Depresja ma zwodniczy obraz i przebieg; leczenie i profilaktyka, choć cenne, mają ograniczoną skuteczność, a chorzy na depresję nagminnie spotykają się z niezrozumieniem bliskich. I raczej niewiele się w tej sprawie zmienia. Tymczasem depresja należy do chorób najczęstszych i u pacjentów obojga płci, zgłaszających się do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, zajmuje drugie miejsce wśród wszystkich rozpoznań, tuż po nadciśnieniu tętniczym. Według jednego z raportów WHO, 10,4 proc. pacjentów zgłaszających się do lekarza przechodzi aktualnie epizod depresyjny. Istnieje jednak wiele badań, część z nich przeprowadzono w Polsce, które wykazują, że na depresję cierpi nawet co piąty pacjent zwracający się po pomoc medyczną. Wśród pacjentów poradni specjalistycznych (innych niż psychiatryczne) ten odsetek jest jeszcze większy i sięga 25– 30 proc. Przeważają kobiety: trzy do jednego.
Ta przewaga kobiet może budzić zdziwienie, bo są one uważane za płeć silniejszą biologicznie od mężczyzn. Owa siła i odporność wyraźnie jednak nie dotyczy depresji.
Kobiety chorują też znacznie częściej na lęk paniczny, zespół jelita drażliwego i fibromialgię (uogólniony ból w układzie ruchu), czyli zaburzenia, które są uważane za pokrewne depresji. Natomiast te niespokrewnione z depresją (choć mogące torować do niej drogę), jak lęk społeczny i fobia społeczna, w podobnym stopniu dotykają kobiet i mężczyzn.
Przeprowadzono wiele badań, które miały wyjaśnić, z czego się bierze ta większa podatność kobiet na zaburzenia depresyjne. Nie doprowadziły one jednak do ostatecznych konkluzji.
• Bo obciążone odpowiedzialnością
Wskazuje się, że kobiety są szczególnie obciążone odpowiedzialnością za najbliższych, za wychowanie dzieci i nieraz przeżywają silne konflikty między zaangażowaniem w pracę zawodową a chęcią poświęcenia się rodzinie. Biologicznie predestynowane do dużej wrażliwości, silnie związane z dziećmi, mają przeżywać więcej i, co bardzo ważne, dysponują mniejszą liczbą sposobów na odreagowanie stresu i na czasowe wyłączenie się z rodzinnych kłopotów.
• Bo martwią się bardziej
Opisano też, że kobiety przeżywają zmartwienia w nieco inny sposób niż mężczyźni: dłużej zastanawiają się nad przyczynami swojego złego nastroju, mają tendencję do roztrząsania problemów i chęć rozmawiania z innymi o swoim złym samopoczuciu. Ma to, zdaniem niektórych autorów, podtrzymywać depresję, a nawet ją zaostrzać czy przedłużać. Udowodniono, że silne traumy w okresie dzieciństwa mogą zwiększać podatność na depresję w okresie dorosłym. Są podstawy, aby sądzić, że to dziewczynki częściej niż chłopcy są obiektami agresji i poważnych nadużyć, w tym seksualnych, w dzieciństwie.
• Bo mają inny układ nerwowy i hormonalny
Istotną, ale ciągle niedostatecznie zbadaną rolę odgrywa zapewne odmienność biologiczna kobiet. Depresja zaburza fundamentalne regulacje organizmu, a występujące w jej przebiegu zakłócenia homeostazy dotyczą trzech podstawowych układów: nerwowego, hormonalnego i immunologicznego. Jest więc prawdopodobne, że podatność kobiet na choroby depresyjne wiąże się ze specyficznym działaniem u nich tych układów.
Można powiedzieć, że kobiety z racji fizjologii przez cały okres rozrodczy co miesiąc zbliżają się przez kilka dni do depresji, czasem nawet tę granicę przekraczając.
Niemal na pewno nie istnieje jeden czynnik, który jest przyczyną tego, że częściej chorują na depresję – różne czynniki spotykają się w różnych konstelacjach, a ich siła sumuje się ze sobą.
• Bo są bardziej świadome swego zdrowia
I na koniec: kobiety łatwiej niż mężczyźni dopuszczają do świadomości fakt, że chorują na depresję, łatwiej wiążą swoje dolegliwości z podejrzeniem tej choroby. Zatem właśnie one są częstszymi gośćmi w gabinetach lekarzy psychiatrów i psychologów.
Z klinicznego punktu widzenia, analizując obraz choroby, nie można stwierdzić różnic wskazujących na odrębność depresji u kobiet; objawy są właściwie takie same. Jednakże doświadczenie kliniczne wskazuje wyraźnie na współwystępowanie u wielu kobiet „różnych depresji” w kolejnych etapach ich życia. U tej samej osoby mogą wystąpić np.: kilkumiesięczne stany depresyjne w okresie przedmacierzyńskim, zaostrzające się dodatkowo przed miesiączką, tendencja do depresji w okresie ciąży, jawna depresja po porodzie (niekoniecznie pierwszym), wreszcie przewlekła depresja w wieku średnim. Może być tak, że najistotniejsza jest pewna generalna skłonność do depresji, która ujawnia się pod wpływem różnych czynników o charakterze psychologicznym, społecznym i biologicznym.
Pamiętając zatem o pokrewieństwie różnych stanów depresyjnych, warto przyjrzeć się tym typowym dla kobiet. Pojawiając się w szczególnych dla nich okresach życia, sprawiają niejednokrotnie duże problemy diagnostyczne i lecznicze.
Depresja przedmiesiączkowa
W literaturze medycznej wyróżnia się zespół napięcia przedmiesiączkowego (Premenstrual Syndrome, PMS) oraz postać dysforyczną (dysforia oznacza zrzędliwość, rozdrażnienie, wybuchowość) tego zespołu (Premenstrual Dysphoric Disorder, PMDD). To właśnie ta druga jest poważnym, wymagającym pomocy problemem. Zasadniczo różni się od pierwszej natężeniem objawów. PMDD jest istotnym zaburzeniem, mogącym wyraźnie utrudniać pracę zawodową i wpływać na relacje rodzinne. Przeważającą część objawów PMS i PMDD odróżnia od typowego stanu depresyjnego jedynie to, że ich występowanie ogranicza się do lutealnej fazy cyklu miesiączkowego. W ostatnich latach zaobserwowano, że leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI, stosowane na kilkanaście dni przed miesiączką albo przez całą długość cyklu, są najskuteczniejszymi środkami w leczeniu tego zaburzenia. Zaburzenie to występuje częściej u kobiet z rodzin, w których były choroby afektywne.
Depresje w ciąży
Ciąża nie chroni przed chorobą depresyjną, ale nie jest okresem większego ryzyka zachorowania. Ok. 10 proc. ciężarnych ma depresję, podobnie jak w całej populacji. Natomiast kobiety z chorobą afektywną dwubiegunową (ChAD) aż w 80 proc. doświadczają w tym okresie poprawy stanu zdrowia! Łagodnych stanów depresyjnych w czasie ciąży nie leczy się farmakologicznie, ograniczając pomoc do opieki, wsparcia, interwencji rodzinnej i pomocy psychologicznej. W wypadku dużego nasilenia depresji możliwe jest podawanie leku przeciwdepresyjnego. Leczona w okresie ciąży kobieta nie tylko uwalnia się od depresyjnego cierpienia, ale też w korzystniejszy i bezpieczniejszy sposób może przejść przez okres porodu i połogu. Kuracja w czasie ciąży może też zapobiec trudnościom w podjęciu przez kobietę opieki nad dzieckiem po porodzie, pomóc wytworzyć z nim bezpieczną więź i skłonić do karmienia piersią. Jeśli dochodzi do leczenia farmakologicznego w okresie ciąży, preferuje się stosowanie jednego leku przeciwdepresyjnego, wybranego spośród najlepiej dotąd poznanych. Kobiety zdecydowanie natomiast nie powinny przyjmować wtedy benzodiazepin (jak np. alprazolam, diazepam) – jedynym psychiatrycznym wskazaniem do ich stosowania w tym okresie jest występowanie nasilonych objawów lęku panicznego.
Smutek poporodowy (baby blues)
Okres poporodowy niesie wzmożone ryzyko wystąpienia różnych stanów depresyjnych. Najczęstszy jest smutek poporodowy (przygnębienie poporodowe, ang. postpartum blues, baby blues). Zajmuje on szczególną pozycję wśród stanów depresyjnych, gdyż jest zjawiskiem fizjologicznym. Występuje u ok. 50–80 proc. kobiet, ujawnia się zwykle w okresie tzw. nawału mlecznego (począwszy od 2–3 doby po porodzie). Objawy nasilają się około piątego dnia po porodzie i ustępują w okresie do 2 tygodni. Typowa jest tu zmienność nastroju, płaczliwość, drażliwość, nerwowość, poczucie braku kompetencji w roli matki i lęk o przyszłość swoją i dziecka. Odpowiada to klinicznie depresji o małym nasileniu. Objawy zazwyczaj nie powodują większego upośledzenia funkcjonowania położnicy, mogą być jednak dotkliwe. Za przyczyny smutku poporodowego uważa się radykalne zmiany hormonalne występujące po porodzie, związane głównie z nagłym wyłączeniem funkcji hormonalnej łożyska. (Nasilanie się objawów smutku poporodowego w 5–6 dobie po porodzie ma ścisły związek z szybkim zmniejszaniem się poziomu estriolu i wzrostem hormonu kortykotropowego). Hormony te mają istotne działanie psychotropowe. Smutek poporodowy nie wymaga leczenia farmakologicznego, ustępuje samoistnie, ważne jest jednak wsparcie osób bliskich i przyjaciół. Mimo wszystko nie powinien być lekceważony, bo pomoc w podjęciu w tym czasie przez matkę jej nowej roli może mieć istotne znaczenie dla całej późniejszej relacji matka–dziecko. Ponadto u części kobiet objawy baby blues przedłużają się i przechodzą w pełnoobjawową depresję poporodową.
Depresja poporodowa
Rozwija się do 30 dni po porodzie i może utrzymywać się nawet kilka lat. Tego rodzaju stan depresyjny występuje częściej u kobiet, które chorowały już na depresję w przeszłości (po porodzie albo bez związku z nim) i u których wystąpiły objawy baby blues. Czynnikami ryzyka są też: cięższy przebieg ciąży i porodu, niechętny stosunek do ciąży, złe relacje ze swoją matką i trudności małżeńskie. Leczenie depresji poporodowej jest podobne jak każdej innej, trzeba tylko uwzględnić specyfikę wczesnego macierzyństwa. Nawet przy nasilonych objawach choroby trzeba dążyć, aby matka kontynuowała, choćby w mniejszym zakresie, opiekę nad dzieckiem. Pomaga to (podobnie jak samo wyjaśnienie charakteru choroby) przeciwdziałać dotkliwemu poczuciu winy u kobiety. Czuje się bowiem ona niesprawną matką, a nierzadko ma wątpliwości, czy w ogóle potrafi kochać swoje dziecko. Gdy to jest konieczne, dopuszcza się farmakoterapię przeciwdepresyjną; leki dobrane są tak, by ich przyjmowanie nie wykluczało karmienia piersią. Dobrze, jeśli farmakoterapia łączona jest z pomocą psychologiczną.
Psychoza poporodowa
Szczególnie groźną odmianą zaburzeń psychicznych w okresie połogu jest psychoza poporodowa. Występuje rzadko, u 0,1–0,2 proc. kobiet. To stan depresji albo manii z pobudzeniem i urojeniami. Obecnie uważa się, że to poważne zaburzenie najczęściej jest fazą, ostrym rzutem, choroby afektywnej dwubiegunowej. I rzeczywiście, psychoza poporodowa występuje częściej u kobiet, które w przeszłości chorowały na to zaburzenie. Typowe jest tu pobudzenie i żywe urojenia dotyczące dziecka (np. że noworodek jest opętany przez diabła, ma nadzwyczajną siłę, ciążą nad nim złe moce). To stan potencjalnie groźny – w okresie rzutu tej choroby występuje istotne zagrożenie samobójstwem i dzieciobójstwem. Ryzyko nawrotu przy następnym porodzie jest wysokie.
Depresje w okresie menopauzy
Stanowią duży problem. Prawdopodobnie występują w nasileniu wymagającym leczenia u 20–30 proc. kobiet. Po pomoc zgłasza się jednak znacznie mniej, ponadto u wielu z nich choroba nie jest prawidłowo rozpoznana, bo to trudne. Zbyt często lekarze nieprawidłowo albo nieściśle diagnozują nerwicę, zaburzenia lękowe, fobię społeczną. Depresje w tym okresie często mają obraz podobny do schorzeń somatycznych, a zaburzenia nastroju i koncentracji uwagi, drażliwość i niepokój bywają interpretowane jako przejaw zmian hormonalnych, zatem można mówić, że depresja przybiera „klimakteryczną maskę”. Związek depresji okresu menopauzy ze zmianami hormonalnymi nie jest jednak oczywisty. Na depresje w tym okresie choruje co prawda większy odsetek kobiet niż w innych okresach życia, ale większość jest zdrowa. Z pewnością ważne, a może ważniejsze, są niejednokrotnie trudne okoliczności życiowe. To czas, gdy zachodzą duże zmiany: dorosłe dzieci wyprowadzają się, satysfakcja z pracy zmniejsza się, nierzadkie są poważne kryzysy małżeńskie. Do najbardziej dotkliwych traum tego okresu należą zdrady małżeńskie, rozstania, utrata pracy. Okres ten może też przynosić, nieraz po raz pierwszy w życiu, istotne problemy ze zdrowiem. Leczenie depresji w okresie menopauzy jest podobne jak w innych okresach życia. Tylko u niektórych kobiet objawy mogą być złagodzone hormonalną terapią zastępczą. Rekomendowanym sposobem leczenia jest jednak stosowanie leków przeciwdepresyjnych. Bardzo ważna może być pomoc psychologiczna.
Depresja u kobiet w podeszłym wieku
Depresja w wieku powyżej 65 r. życia jest częsta. Może wtedy wystąpić po raz pierwszy, a może być kolejnym rzutem choroby trwającej od wielu lat. Jej przyczyny niemal zawsze są złożone. Może wiązać się z częstymi w tym wieku trudnymi warunkami materialnymi, nieżyczliwością ludzi, samotnością, niską oceną swoich osiągnięć i obwinianiem się o życiowe błędy. Czynniki te nie muszą jednak wystąpić, na depresję może zachorować osoba w dobrej sytuacji życiowej, otoczona życzliwą rodziną, mająca za sobą wiele sukcesów. Podobnie jak w przypadku innych chorób dużą rolę odgrywa bowiem indywidualna podatność na depresję. Wielkie znaczenie ma ogólny stan zdrowia, częste w tym okresie choroby układu krążenia, płuc zwiększają ryzyko. Łatwiej dochodzi do choroby u osób przedwcześnie starzejących się i z demencją. Jest ogromnie ważne, żeby osoby bliskie nie traktowały depresji jako czegoś, co jest normą u ludzi w starszym wieku. Aby nie uważały, że te objawy to – rzekomo adekwatna – reakcja na trudne okoliczności życia albo przejaw typowych dla starszego wieku zmian charakteru. Prawdziwa depresja jest zawsze istotnym rozregulowaniem organizmu, stąd powinna i może być leczona w każdym wieku. Pierwszym krokiem do tego musi być trafne rozpoznanie, a to sprawia trudności jeszcze z kilku powodów. Osoby w starszym wieku częściej skarżą się na związane z depresją dolegliwości fizyczne, a rzadziej potrafią zauważyć i wyrazić słowami zmiany swojego nastroju. Obraz starszej osoby z depresją to często obraz osoby narzekającej na różnego rodzaju bóle i dolegliwości, co nieraz poczytywane jest za przesadne narzekanie i hipochondrię. Innym razem depresja manifestuje się głównie nerwowością, niepokojem i lękiem, czyli ma obraz rzekomej nerwicy.
Zrozumieć i leczyć
Znaczenie psychoterapii dla osób z depresją jest albo niedoceniane, albo przeceniane. Pomoc psychologiczna może odgrywać ogromną rolę u części kobiet z tą chorobą, nawet decydując o ostatecznym, dobrym wyniku terapii. Niemało jest jednak stanów depresyjnych, w których leczeniu psychoterapia nie odgrywa tak istotnej roli albo nawet nie ma żadnego wpływu na stan zdrowia. Tymczasem jesteśmy spadkobiercami pewnej tradycji psychologicznej, która chciałaby wszystkie stany depresyjne, a nawet wszystkie choroby, leczyć psychoterapią. Jakby psychoterapia była równorzędną alternatywą dla leczenia lekami przeciwdepresyjnymi. W przypadku prawdziwej, istotnie nasilonej choroby depresyjnej tak jednak nie jest. W wielu wypadkach te dwa sposoby pomocy mogą korzystnie się uzupełniać, nie mogą się jednak, w prosty sposób, zastąpić. Niekiedy psychoterapia nie może albo nie powinna być w danym momencie zastosowana – stan zdrowia chorego nie zawsze na taką pomoc pozwala. Może też nie mieć, jak powiedzieliśmy, w danym typie depresji, leczniczego znaczenia. Dużą rolę w wychodzeniu kobiet z depresji odgrywa najbliższa rodzina. Ważne jest zrozumienie, że nerwowość, niecierpliwość czy drażliwość chorej osoby nie wynika z jej złej woli. Napięcia i konflikty, obwinianie chorej o niekompetencję, oczekiwanie od niej normalnego, dobrego funkcjonowania w okresie, w którym jest to niemożliwe, może istotnie utrudniać odzyskiwanie dobrego stanu zdrowia.
Dla osoby w depresji, poza wąsko pojętą farmakoterapią, znaczenie ma świadome uczestniczenie w leczeniu. Tu ważna jest rola lekarza, który powinien jasno informować o diagnozie, prawdopodobnym tempie powrotu do zdrowia, mechanizmach działania leków, ewentualnych działaniach ubocznych leku. Plan leczenia powinien być jasno zakreślony i zrozumiały dla chorej. Powinna ona też mieć możliwość – przynajmniej w pierwszych miesiącach leczenia – dodatkowego kontaktu ze swoim lekarzem, gdyby zaszła taka potrzeba. Taki dobry kontakt jest tak samo ważny jak stosowanie leków.
Chorzy na depresję porównują moment zdrowienia do wychodzenia z ciemnego pomieszczenia na świat pełen światła. Tego uczucia nie zapominają nigdy. Wracając do zdrowia, potrafią docenić rzeczy, których wartość umyka zdrowym: możliwość dobrego przespania nocy, chęć do życia, dostrzeganie kolorów, odczuwanie smaków. Doświadczenie depresji pomaga zrozumieć, czym jest zdrowie.