Kiedy pogotowie przywiozło Annę do szpitala (straciła przytomność za kierownicą i prawie wjechała w przystanek autobusowy), lekarze podejrzewali anoreksję. Miała 37 lat i ważyła 42 kg przy wzroście 167 cm. Wtedy pokazała im skierowanie na operację. Chorowała już od dwóch lat. Zaczęło się od zwykłej niestrawności, która nie chciała ustąpić. Rentgen przeglądowy, USG, gastroskopia, pasaż jelitowy, kolonoskopia, tomografia. Stwierdzono zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego z cechami podniedrożności. Ale żadne z badań nie przyniosło odpowiedzi na pytanie, dlaczego ma bóle brzucha, wzdęcia, gazy, czasem wymioty albo zaparcia na zmianę z biegunkami. I stawiające się jelito, co wyglądało makabrycznie: jej wzdęty brzuch nagle zaczynał się ruszać, wyłaniał się „obcy”, jak mówiła, chwilę wystawał, potem się chował. Zupełnie jakby była w zaawansowanej ciąży i dziecko wypchnęło nóżką czy rączką brzuszne powłoki. Ale ona w ciąży nie była. Wykluczono także schorzenia ginekologiczne, pasożyty, wrzody żołądka, nowotwór. Diagnoza: nawracające epizody podniedrożności jelitowej o nieznanej etiologii. Więc decyzja o operacji. Tak zwanej zwiadowczej, laparoskopowej, żeby zobaczyć, co się dzieje, i od razu wyciąć to, co ewentualnie uda się znaleźć. Po drodze któryś kolejny chirurg doradził dietę półpłynną. Od miesięcy już bała się cokolwiek zjeść, co odbiło się wyraźnie na jej wadze, łatwo zatem przeszła na soki warzywne, rozwodnione przecierane zupki i kefir. I schudła jeszcze bardziej.
Po wypadku, który właściwie wypadkiem nie był, Anna wyszła ze szpitala po jednej dobie. Ze zwolnieniem lekarskim i zaleceniem leżenia. Do planowej operacji został tydzień, ale musiała załatwić ważną sprawę w urzędzie, osobiście. Czekając w kolejce, poczuła się nagle tak jak wtedy, w samochodzie. Ciemno przed oczami, szum w uszach, zawroty głowy, ostry ból w klatce piersiowej, uczucie strasznej słabości, niemożność wzięcia oddechu. Zaraz dostanie zawału, straci przytomność albo po prostu umrze. Wtedy zadzwonił jej mąż, który obarczony zadaniem zrobienia zakupów, zapomniał listy. Anna miała ją w kieszeni. Zaczęła mówić, że nie może, źle się czuje, ale on nalegał, więc posłusznie wyjęła kartkę i odczytała kilkanaście pozycji. Kiedy skończyła, zorientowała się, że koszmarne uczucie zbliżającej się zapaści gdzieś zniknęło. Opowiedziała o tym swojemu gastroenterologowi. Radził odwołać operację, wypisał receptę na tabletki przeciwlękowe, które miała wziąć, gdyby taki atak się powtórzył, i skierowanie do psychiatry. Od niego dowiedziała się, że miała dwa ataki panicznego lęku. Ten drugi udało się jej przerwać skupieniem uwagi na czymś innym. I ten sposób później stosowała: recytowała wiersz lub modlitwę, śpiewała piosenkę z córką.
Zaklęty krąg
Każdy lęk, zarówno taki zwyczajny, przed egzaminem czy wizytą u dentysty, jak i ten zaburzony, paniczny albo uogólniony (to zaburzenie charakteryzujące się ciągłym napięciem i lękiem, nie tak jednak nasilonym, jak w przypadku ataków paniki), daje objawy somatyczne. Serce bije szybciej, oddech przyspiesza, pocą się ręce, ściska w żołądku i w gardle, kręci się w głowie. Dość często zaburzenia lękowe współistnieją z zaburzeniami depresyjnymi (patrz ramka).
– Trudno jest sztywno klasyfikować zaburzenia, granice pomiędzy nimi są nieostre – mówi psychiatra dr Łukasz Cichocki. – Rygorystyczny podział jest tylko w Międzynarodowej klasyfikacji chorób i procedur medycznych ICD. Ale ludzie nie chorują zgodnie z tabelkami. Najczęściej mają mieszane objawy, a rozpoznajemy to, co jest na pierwszym miejscu, niejako wiodące. Każdy człowiek jest inny.
Zaburzenia mogą też ewoluować u jednego pacjenta, jedna forma przechodzi w drugą. Lękowe albo pod postacią somatyczną mogą zwiastować pojawienie się depresji. U Anny zaburzenia somatopodobne powróciły po kilku latach. Tym razem nie dotyczyły przewodu pokarmowego tylko kręgosłupa. Czy ból znów miał podłoże psychiczne? Trudno powiedzieć. Stres, tłumaczą psychiatrzy, powoduje napięcie wszystkich mięśni, a to oznacza ucisk. W efekcie kręgosłup może boleć, czasami dochodzi do niedowładów. A im gorsze samopoczucie fizyczne, tym gorszy nastrój, czarniejsze myśli, silniejszy lęk o własne zdrowie.
– Stres wpływa na stan ciała, a stan ciała na przeżywanie stresu – podsumowuje dr Sławomir Murawiec, psychiatra i psychoterapeuta, redaktor naczelny kwartalnika „Psychiatria”. – I koło się zamyka.
Co mówi brzuch
– Wszelkiego typu zaburzenia występujące pod postacią somatyczną to nie do końca uświadomione przez pacjenta wołanie o pomoc – mówi psycholog prof. Czesław Czabała. Są to m.in. zaburzenia somatyzacyjne, hipochondryczne, autonomiczne pod postacią somatyczną czy uporczywe bóle psychogenne.
Najmniej somatycznych objawów daje hipochondria, choć jakieś słabe mogą się pojawić – Hipochondria to bardziej lęk przed chorobą – mówi dr Cichocki. – Ale nie ma nasilonych fizycznych doznań.
Co zatem może wchodzić w grę, gdy dolegliwości są bardzo nasilone (jak u 40-letniego mężczyzny, który trafił do psychiatry, bo po wszystkim poza wodą wymiotował), ale nie dają się wytłumaczyć chorobą somatyczną, działaniem żadnej substancji chemicznej czy inną chorobą psychiczną; nie są też symulowane? Najczęściej wiążą się z przykrymi wydarzeniami życiowymi lub z trudnościami i konfliktami, których pacjent nie zawsze jest w pełni świadomy.
– Dlatego w leczeniu, poza farmakoterapią, kluczowa jest psychoterapia – mówi dr Cichocki. – Trzeba odkodować ten sygnał. Dotrzeć do prawdziwego problemu, który kryje się za tą pozornie fizyczną dolegliwością.
Anna początkowo leczyła się wyłącznie psychoterapią. Za pierwszym razem pomogło: więcej ataków lęku nie miała. Zniknęły objawy ze strony układu pokarmowego. Terapia, najpierw raz w tygodniu, później trochę rzadziej, trwała prawie rok. Przez pierwszych kilka miesięcy, gdy tylko usiadła na fotelu, odzywały się jej jelita. Burczenie tak głośne, że bała się, czy nie słychać jej w poczekalni. A psychoterapeuta każdą sesję zaczynał od pytania: co nam dziś ten brzuch chce powiedzieć?
Chłopaki nie płaczą
– Środkami wyrażania tego, co przeżywamy, mogą być uczucia, myśli, zachowania – mówi dr Murawiec. – Dla wszystkich tych chorych ciało jest ich kanałem emocjonalnym. Smutek i lęk przeżywają ciałem. Zadaniem psychoterapeuty jest przeprowadzić to w inny kanał, uczuciowy albo myślowy.
Psychoterapia ma sprawić, że zaczną nazywać uczucia. Jest to szczególnie trudne zwłaszcza w przypadku aleksytymii: niezdolności do rozumienia, identyfikowania, nazywania i wyrażania emocji. Ludzie mający tę cechę (aleksytymia nie jest chorobą psychiczną) przeżywają swoje życie ciałem. Nie potrafią odróżniać pobudzenia emocjonalnego od fizjologicznego, skupiają się na fizjologicznych objawach towarzyszących przeżywaniu emocji i przypisują im zewnętrzne źródła (np. dreszcz wywołany podnieceniem to efekt przeciągu). Często obawiają się o swoje zdrowie, sądząc, że te wrażenia cielesne są objawami choroby somatycznej. Dosłowne tłumaczenie łacińskiego terminu aleksytymia to „brak słów dla emocji”, czyli emocjonalny analfabetyzm. Dotyka najczęściej mężczyzn, szacuje się że ok. 8 proc. populacji ma problem z wglądem w swoje stany emocjonalne. Skąd się to bierze – nie wiadomo, ale psychoanalitycy doszukują się jej powstawania we wczesnym dzieciństwie, a dokładniej w nieprawidłowych relacjach z matką, która nie zaspokajała potrzeb emocjonalnych dziecka. Biologiczną przyczyną mogłoby być uszkodzenie płata czołowego mózgu, zaś społeczną – wychowywanie chłopców zgodnie z zasadą, ciągle żywą w mentalności wielu ludzi, że „chłopaki nie płaczą”, a okazywanie uczuć jest niemęskie.
Depresja organiczna
O depresji psychiatrzy już od dawna mówią, że jest chorobą całego organizmu, a nie tylko zaburzeniem psychicznym. I są na to kolejne dowody.
Profesor Charles Nemeroff z Uniwersytetu w Miami dowodzi, że depresja ma wpływ na spadek odporności, osłabia system immunologiczny, co może tłumaczyć jej związek z występowaniem innych chorób, zwłaszcza nowotworowych i układu krążenia. Trwają też badania nad rolą stanu zapalnego, który stwierdza się u jednej trzeciej cierpiących na depresję.
– Teorię przenoszenia się stresu społecznego na stan zapalny i depresję (Social Signal Transduction Theory of Depression) opublikowali George M. Slavich i Michael R. Iwin z University of California w Los Angeles – mówi dr Murawiec. – Według niej czynniki stresowe w relacjach z ludźmi, zwłaszcza w sytuacjach obejmujących społeczne zagrożenie i odrzucenie, powodują rodzaj stanu zapalnego. Cytokiny prozapalne (białka, które inicjują i podtrzymują stan zapalny) przekazują sygnał do układu nerwowego (mózgu), celem wywołania pewnych zmian neurobiologicznych i zmian zachowania, zbliżonych do objawów obserwowanych w depresji.
Poza tą hipotezą jest jeszcze neurotroficzna (neuroplastyczna), która wskazuje, że wystąpienie depresji jest związane z nieprawidłowościami w budowie różnych regionów mózgu, jak również w komunikacji pomiędzy neuronami.
Maski depresji
Pewnie to zatem nie przypadek, że w depresji tak często występują dolegliwości fizyczne. – W około 30–40 proc. przypadków tej chorobie towarzyszą elementy somatyzacji o różnym stopniu nasilenia – mówi dr Cichocki. Najczęściej to zaburzenia snu, apetytu oraz libido, spowolnienie ruchowe, utrata energii, siły, poczucie ciągłego zmęczenia, bóle głowy, kończyn i bóle zamostkowe. Rzadziej problemy skórne, świąd. Zdarzają się też zupełnie nieoczekiwane objawy. – Miałem pacjentkę, która wchodząc w depresję, traciła koordynację ruchową – mówi dr Murawiec. – Wszystko tłukła, rzeczy leciały jej z rąk. Wymagała oczywiście konsultacji neurologicznej, ale nic jej nie dolegało poza depresją.
– Ale to działa i w drugą stronę – mówi prof. Czesław Czabała. – U bardzo wielu chorych somatycznie pojawia się depresja jako reakcja na realne zagrożenie związane z doświadczaną chorobą, a nie jako „wołanie o pomoc”.
Czasem zdarza się tak, że objawy fizyczne dominują i depresja objawia się przede wszystkim jako choroba ciała. Rozmaite dolegliwości są tak uciążliwe dla chorego, że im przypisuje swój gorszy nastrój. – Mówimy wtedy o nietypowej manifestacji depresji, kiedyś nazywało się to depresją maskowaną lub depresją bez depresji – wyjaśnia prof. dr hab. Marek Jarema z IPIN. – Najczęściej są to objawy ze strony przewodu pokarmowego, migreny. Psychiatra musi ocenić, czy pacjent miał przeprowadzoną właściwą diagnostykę wykluczającą organiczne przyczyny tych dolegliwości.
Badania w 15 ośrodkach medycyny rodzinnej w różnych krajach europejskich wykazały, że w przypadku 69 proc. osób z depresją objawy somatyczne były główną przyczyną ich wizyty u lekarza. U jednego na trzech chorych dolegliwości somatyczne występują nawet przez 5 lat, zanim zostanie postawiona właściwa diagnoza.
– Depresja powoduje wyższą krzepliwość krwi, więc jeśli chory przejdzie zawał, to ma mniejsze szanse na przeżycie. Depresja oznacza też słabszą odporność organizmu, czyli większą podatność na infekcje wirusowe i na choroby nowotworowe. Z drugiej strony choroba nowotworowa to często otwarte wrota dla depresji – wylicza dr Cichocki. I podsumowuje: – Kartezjusz mylił się, rozdzielając psyche od soma i uważając, że komunikują się ze sobą tylko przez szyszynkę – mówi dr Cichocki. – Ta komunikacja zachodzi nieustannie i na przeróżnych poziomach.
Szacuje się, że spośród wszystkich pacjentów, którzy zgłaszają się z różnych przyczyn do lekarzy różnych specjalności, ok. 10 proc. tak naprawdę cierpi z powodu zaburzeń nastroju, w obrazie których dominują objawy somatyczne. I nie zawsze lekarz jest w stanie rozpoznać prawdziwą przyczynę. A nawet jeżeli zaczyna podejrzewać, to musi jeszcze przekonać pacjenta, żeby poszedł na konsultację psychiatryczną. – Taka sugestia najczęściej spotyka się z kategoryczną odmową – mówi prof. Jarema. – Chory jest oburzony, uważa, że doktor nie traktuje go poważnie, tylko jak symulanta, który wymyśla sobie chorobę, a sam jest niedouczony i nie umie postawić diagnozy. Cóż, koronnym dowodem na to, że chorowała dusza, jest ustąpienie dolegliwości somatycznych po zastosowaniu leków antydepresyjnych. Najczęściej mijają naprawdę szybko.
***
Co to może być
Systematyka zaburzeń, które dają objawy psychiczne i somatyczne zarazem
1. Zaburzenia występujące pod postacią (maską) somatyczną, zwane też somatopodobnymi lub somatoformicznymi
• zaburzenie somatyzacyjne (określane też jako zaburzenia z somatyzacją): liczne, różnorodne, nawracające i często zmieniające się objawy fizyczne, które mogą dotyczyć wszystkich części ciała i układów, które utrzymują się od co najmniej dwóch lat. Wg DSM IV do rozpoznania tego zaburzenia muszą występować dolegliwości bólowe z co najmniej czterech różnych miejsc ciała lub zaburzenia funkcji z różnych miejsc, do tego co najmniej dwie dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego i co najmniej jeden objaw związany z funkcjami seksualnymi i z układem nerwowym. Chorzy leczą się tyle intensywnie (liczne konsultacje specjalistyczne, badania i zabiegi, nawet operacje), co nieskutecznie. Wszystkie badania wykluczają somatyczne przyczyny dolegliwości. Do psychiatry trafiają zazwyczaj dopiero po kilku latach. W zaburzeniu tym występują na ogół objawy depresyjne, lęk, trudności w funkcjonowaniu społecznym i rodzinnym. Uważa się, że wszystkie przypadki zaburzenia z somatyzacją rozpoczynają się przed 30. rokiem życia. Częściej dotyczą kobiet niż mężczyzn;
• zaburzenie hipochondryczne (np. nerwica hipochondryczna, nozofobia, czyli lęk przed zachorowaniem): chorzy są przekonani, że cierpią na jedną lub więcej poważnych chorób somatycznych. Zgłaszają objawy dotyczące jednego lub dwóch narządów czy układów, które jednak tylko oni postrzegają jako patologiczne. Nie mają rzeczywistych objawów chorobowych. Często z zaburzeniem tym wiąże się depresja i lęk
• zaburzenia autonomiczne (wegetatywne) występujące pod postacią somatyczną: zgłaszane objawy dotyczą układów kontrolowanych przez autonomiczny układ nerwowy: układu krążenia (nerwica serca), pokarmowego (nerwica żołądka), oddechowego (psychogenna hiperwentylacja i czkawka), moczowo-płciowego (psychogenny częstomocz). Dolegliwości można podzielić na obiektywne (przyśpieszony oddech i bicie serca, pocenie się, zaczerwienienie, drżenie, lęk i obawy przed chorobą somatyczną) oraz subiektywne (wędrujące bóle, pieczenie, uczucie ciężaru i ucisku, wzdęcia). Często zaburzeniom towarzyszy lęk lub depresja;
• uporczywe bóle psychogenne: silny ból, którego nie można wytłumaczyć zaburzeniami fizjologicznymi ani chorobami somatycznymi. Występuje w związku z konfliktem emocjonalnym lub problemami natury psychospołecznej. Często dotyczy kręgosłupa, mięśni, głowy.
2. Somatyczna, nietypowa, manifestacja depresji (dawniej zwana depresją maskowaną): w przebiegu choroby dominują objawy fizyczne, najczęściej bóle głowy, kręgosłupa i objawy ze strony przewodu pokarmowego. Są tak nasilone, że pacjent przypisuje im obniżenie nastroju, przygnębienie i lęk.
3. Zaburzenia psychosomatyczne w odróżnieniu od zaburzeń pod postacią somatyczną są chorobą somatyczną (cielesną), którą wywołują w głównej mierze czynniki psychologiczne lub są one równie istotne jak uwarunkowania biologiczne. Np. nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa czy wrzodowa.