Na haju na złe i dobre
Dlaczego mózg się uzależnia? Czy może się uzależnić od wszystkiego?
Nasz układ nerwowy, tak jak każdy inny układ, wyewoluował po to, by skutecznie wspomagać podstawową funkcję każdego żywego organizmu – reprodukcję. Dla tego celu trzeba było też przeżyć, zdobywając przede wszystkim odpowiednie materiały energetyczne – pożywienie. Nawet nasi jednokomórkowi przodkowie odczuwali potrzebę znajdowania go, w tym soli mineralnych, bez których nie mogliby się rozmnożyć. Te proste mechanizmy wyszukiwania ewoluowały i stawały się coraz bardziej skomplikowane. Wiele wskazuje na to, że uzależnienia są efektem ubocznym dążenia do zaspokojenia tych podstawowych potrzeb.
Jak już wiemy z poprzednich artykułów, podstawowym sposobem komunikowania się między komórkami systemu nerwowego, neuronami, jest uwalnianie substancji zwanych neurotransmiterami z zakończeń jednego neuronu, które następnie przyłączają się do receptorów na innym neuronie. W naszym mózgu jest wiele neurotransmiterów zgrupowanych w neuronach tworzących określone obwody mózgu, związane z konkretnymi funkcjami. Z punktu widzenia uzależnienia najważniejszą rolę odgrywa układ dopaminergiczny, gdyż neurony zawierające dopaminę pełnią istotną funkcję w układzie motywującym organizm do działania – tzw. układzie nagrody.
Zarządzanie bowiem organizmem tak, aby zapewnić mu przeżycie, wymaga aktywności trzech układów funkcjonalnych. Podstawowym jest układ pobudzenia, umożliwiający czuwanie i aktywny kontakt ze światem. Kolejnym jest układ zapewniający motywacje naszych zachowań – układ nagrody. Następny zapewnia nam rozumne sterowanie naszym zachowaniem – jest to układ poznawczy, czyli kognitywny.
Układ nagrody, jak już wspomnieliśmy, odgrywa kluczową rolę w uzależnieniach. Jego istnienie jako źródła motywacji postulowano od dawna, ale odkrycie jego obecności w mózgu było dziełem przypadku – błędnego umieszczenia elektrody drażniącej w mózgu szczura. Pół wieku temu, kiedy w placówkach badawczych nie istniały jeszcze komisje etyczne, wykazano, że drażnienie określonych obszarów mózgu ludzkiego przez wprowadzone do nich elektrody powoduje uczucie euforycznej przyjemności, błogostanu lub rozkoszy przypominającej orgazm. Na podstawie tych badań, a także eksperymentów na zwierzętach, wybitny hiszpański neurobiolog José Delgado (1915–2011) zaproponował wizję społeczeństwa psychocywilizowanego – świata, w którym wszyscy byliby sterowani centralnie poprzez elektrody umieszczone w ośrodkach nagrody lub kary.
Obszar, w którym najłatwiej jest wywołać uczucie nagrody, a który równocześnie uważany jest za główny punkt działania substancji uzależniających, to mezolimbiczny układ dopaminowy. Pobudzenie go, możliwe w różny sposób i przez różne czynniki, powoduje uwalnianie się dopaminy z zakończeń neuronów dopaminowych, które znajdują się w kilku rejonach mózgu. W niektórych z nich uwalniana dopamina powoduje pobudzenia neuronów odbierane przez mózg jako odczucia intensywnej przyjemności i rozkoszy. Pobudzenie obszarów podkorowych odbywa się poniżej poziomu naszej świadomości i dlatego rozwijające się w jego wyniku uzależnienie powstaje nieświadomie.
Hipotezy uzależnień
Na temat przyczyn uzależnienia, traktowanego jako choroba (nazywanego oficjalnie zaburzeniami używania substancji) istnieją co najmniej dwie wielkie hipotezy. Pierwsza to hipoteza neuroadaptacji, zakładająca, że w wyniku długotrwałego stosowania substancji uzależniających (narkotyków) następują zmiany w sile ich odpowiedzi. W ich wyniku maleje efektywność uwalniania dopaminy z zakończeń neuronów oraz liczba i sprawność receptorów tego neurotransmitera. Tak zmodyfikowany system nie może już prawidłowo działać bez dodatkowego pobudzenia, zapewnianego właśnie przez ciągłe dostarczanie narkotyku. Druga hipoteza mówi o wrodzonej podatności na uzależnienie. Według niej mezolimbiczny układ dopaminowy u różnych osób może wykazywać różną wrażliwość na działanie różnych substancji, ponieważ np. mogą występować w nim różne warianty genetyczne receptora dopaminowego.
Wydaje się, że obydwie hipotezy nie są ze sobą sprzeczne, więc zarówno zmiany adaptacyjne, jak i różnice wrodzone są istotne. Są one też zgodne z psychologiczną koncepcją rozwoju uzależnienia, zakładającą, że zażywanie narkotyku ma na celu naprawę wrodzonego defektu układu nagrody. Hipoteza uzależnienia się jako wynik samoleczenia wydaje się dość przekonująca. Zakłada ona, że każda osoba do szczęśliwego przeżywania życia musi mieć odpowiedni stan pobudzenia układu nagrody, zapewniający tzw. hedonię: poczucie ogólnego komfortu. Jeżeli aktywność układu dopaminowego w układzie mezolimbicznym jest zbyt niska – w wyniku obecności receptorów słabiej reagujących na dopaminę, zbyt małego uwalniania dopaminy bądź wreszcie w rezultacie ubogiego emocjonalnie środowiska, z którego nie płyną żadne bodźce pobudzające układ nagrody – człowiek szuka dodatkowego pobudzenia tego układu.
Najwygodniejszym, chociaż nie zawsze najłatwiejszym tego sposobem jest użycie substancji chemicznych, które naśladują dopaminę i podobnie jak ona działają na receptory dopaminowe albo powodują wzmożone uwalnianie dopaminy i wzrost jej stężenia w otoczeniu receptora (np. amfetaminy i kokaina). Albo takich, które blokują mechanizmy normalnie ograniczające aktywność układu mezolimbicznego (np. morfina i pokrewne opiaty, a także alkohol), czy też pobudzających neurony, z których dopamina jest uwalniana (np. nikotyna). Zażywanie substancji aktywujących układ dopaminowy podnosi stan hedonii, ale, niestety, może go podnieść za wysoko.
Istnieje ponadto kilka niesprzecznych z sobą szczegółowych teorii wyjaśniających neurobiologiczne mechanizmy uzależnienia. Jedna z nich to teoria allostazy, zakładająca, że w warunkach zaburzenia równowagi (homeostazy) jej ponowne osiągnięcie wymaga zmiany warunków wyjściowych. Kiedy na przykład jesteśmy w stresie, z którym już nasze mechanizmy regulacyjne nie są w stanie sobie poradzić, możemy sięgnąć po substancje (np. alkohol), które na tyle zmienią nasz stan chemiczny, że stres staje się możliwy do opanowania. Teoria ta także zgodna jest z koncepcją, że sięganie po narkotyki jest formą samoleczenia. Popęd do brania narkotyku w celu utrzymania równowagi zmienia się jednak po pewnym czasie w przymus brania, a to właśnie jest objawem uzależnienia. Neurobiologiczną podstawą zmian zachodzących w procesie allostazy ma być zmiana regulacji wielu układów neuroprzekaźnikowych – dopaminowego, serotoninowego i endorfinowego.
Teoria patologii motywacji i wyboru kładzie nacisk zarówno na zmiany neuroadaptacyjne powstające przy obecności narkotyku, jak i predyspozycje dziedziczne, a także proces uczenia się, i podkreśla fakt, że dla uzależnienia charakterystyczne jest nasilone działanie poszukiwawcze – szukanie narkotyku dominuje w zachowaniu uzależnionej osoby czy zwierzęcia. Teoria ta zajmuje się szczególnie zjawiskiem nawrotu – faktem, że u osoby kiedyś uzależnionej, ale obecnie wolnej od narkotyku, przypomnienie o nim (np. zapalenie papierosa nawet po kilku latach) powoduje natychmiastowy impuls do ponownego jego użycia. Takie sytuacje przypominające to niekoniecznie zażycie narkotyku, ale na przykład otoczenie, w którym był brany. Po powrocie z miejsca, w którym z jakichś powodów narkotyki były niedostępne, nie odczuwamy konieczności ich brania, dopóki nie spotkamy się ze starymi kumplami oddającymi się nałogowi.
Ta teoria zwraca uwagę na to, że nie tylko aspekty fizyczne, ale także psychologiczne są bardzo ważne dla wytworzenia nałogu, który rozwija się w trzech fazach: pierwszy kontakt z substancją uzależniającą (biorę, bo jestem ciekawy) i przyjemne efekty; przejście do powtarzanego, rekreacyjnego użycia tej substancji, przy zachowaniu pełnej kontroli nad jej braniem (biorę, bo chcę); aż do uzależnienia, w którym rozwija się przymus brania (biorę, bo muszę). U osób, u których rozwinęło się uzależnienie, dochodzi do trwałych zmian komórkowych w układzie nerwowym, a niebezpieczeństwo wystąpienia nawrotu utrzymuje się przez lata. Stąd dla osób walczących z nałogiem po wyjściu z uzależnienia najbezpieczniejszą taktyką jest utrzymywanie pełnej abstynencji od narkotyku.
Według koncepcji sensytyzacji motywacyjnej przyczyną uzależnienia się jest stopniowe zwiększanie się przyjemności z poszukiwania substancji i oczekiwania na jej skutek niż sam efekt jej zażycia. Dzieje się tak dlatego, że poszukiwanie i konsumpcja nagrody są sterowane innymi układami neuroprzekaźnikowymi. Przyjemność konsumpcji, satysfakcja, wydaje się angażować układy gabergiczny i opioidowy, których regularne pobudzanie prowadzi do tolerancji, czyli zmniejszania się reakcji na bodźce. Tolerancja może się rozwijać zarówno na powtarzające się bodźce przyjemne, jak i nieprzyjemne. Na przykład nowe, nieco niewygodne buty początkowo nosimy bez entuzjazmu, ale dość szybko stopa i but dopasowują się do siebie. Natomiast układ dopaminowy, zawiadujący układem poszukiwania, oczekiwania i pożądania, ulega zjawisku odwrotnemu – sensytyzacji. Po silnym pobudzeniu układ staje się jeszcze wrażliwszy. W naszej analogii reaguje on tak, jak stopa na kamyk wrzucony do buta – każdy krok boli coraz bardziej. W rezultacie wskutek stosowania substancji uzależniających stale rośnie ochota na ich zażywanie, a przyjemność z konsumpcji maleje. Prowadzi to do dalszego stałego zwiększania dawki środka uzależniającego.
Badania nad tym zjawiskiem przeprowadzono głównie na narkotykach stymulujących – kokainie i różnych amfetaminach. Okazało się, że u osób od nich uzależnionych liczba receptorów dopaminowych w mózgu spada, ilość dopaminy uwalnianej z zakończeń nerwowych pod wpływem stymulantów maleje, nic więc dziwnego, że dawka stymulantu potrzebna do uzyskania efektu musi rosnąć. Warto dodać, że zarówno u człowieka, jak i u zwierząt, występuje wielka zmienność indywidualna w wytwarzaniu się zjawiska sensytyzacji. Z tym prawdopodobnie łączy się fakt, że uzależnia się tylko niewielki odsetek ludzi stosujących narkotyki (w przypadku stymulantów ok. 20 proc.). U niektórych osób sensytyzacja rozwija się bardzo szybko i wówczas uzależnić można się już po kilku dawkach narkotyku. Przyczyny tej różnorodności reakcji na narkotyki mają zapewne podstawy genetyczne, ale nie są jeszcze do końca poznane.
Ostatnia z koncepcji mechanizmów uzależnienia szczególną rolę przypisuje procesom pamięci. Początkowo wytwarzane ślady pamięciowe, engramy, nie są zbyt trwałe. Taka pamięć krótkotrwała utrzymuje się przez kilka godzin. Jeżeli jednak bodźce są ciągle powtarzane, pamięć ulega konsolidacji i przechodzi w postać trwałą. Ślady pamięci trwałej obejmują zmiany w genomie – instrukcje produkcji różnych białek w jądrze (w tym produkcji receptorów, transporterów, przekaźników neuropeptydowych) ulegają trwałej modyfikacji. Badacze uzależnień przypuszczają, że uzależnienie łączy się z takimi właśnie trwałymi zmianami w jądrach neuronów i kieruje nas na fałszywe tropy, a nasze zachowanie nie służy już naszym interesom.
Źródła uzależnień
Mówiąc o nałogach, myślimy przede wszystkim o uzależnieniu się od substancji. Z reguły są to substancje psychotropowe, to znaczy powodujące zmiany w myśleniu. Niektóre mają rzeczywiście wielki potencjał uzależniający – szacuje się, że ponad 30 proc. osób palących tytoń to osoby uzależnione. Alkohol uzależnia ok. 15 proc. użytkowników, kokaina, amfetamina, heroina – ok. 20 proc. Ale spotyka się osoby uzależnione od leków, np. tabletek od bólu głowy albo leku przeciwdepresyjnego – tianeptyny. Wydaje się, że jeżeli wytworzymy pewien nawyk regularnego pobierania jakiejś substancji i mamy wrażenie, że działa ona korzystnie i miło, możemy się od niej uzależnić. Wchodzimy tu w szeroki problem uzależnień od pewnego typu zachowania, behawioralnych – i w takiej sytuacji nie ma pewności, czy uzależnieni jesteśmy od substancji, czy też od zachowania związanego z jej pobieraniem.
Warto jednak zauważyć, że warunkiem stwierdzenia uzależnienia jest istnienie przymusu brania substancji lub pewnego zachowania mimo świadomości, że substancja ta lub zachowanie są szkodliwe – i bardzo często chcemy je porzucić, ale nie możemy tego zrobić. To jest właśnie to zawłaszczenie naszej pamięci i naszego układu nagrody przez nałóg.
Prawdopodobnie wiele zachowań noszących cechy uzależnienia nie jest uzależnieniami w ścisłym sensie tego słowa, a niektóre zachowania traktowane jako pozytywne mogą stać się uzależnieniami. Do takich należy zaliczyć dążenie do poprawy kondycji fizycznej, np. bieganie. Daje ono często uczucie ogólnej euforii, co łączy się z faktem, że powoduje uwalnianie naturalnych substancji opioidowych, endorfin. Dawka tej naturalnej morfiny jest zwykle zbyt mała, aby powodować uzależnienie, ale czasem jednak może to wystąpić. Możemy mianowicie obserwować zespół abstynencji po zaprzestaniu regularnego biegania. Nie jest to bardzo dokuczliwe, ale objawia się charakterystycznym bólem łydek – jednym z wyraźnych objawów głodu morfinowego u narkomanów.
Znacznie bardziej widoczne jest patologiczne uzależnienie od hazardu czy od kradzieży sklepowych (kleptomania). Są to zachowanie szkodliwe, często rujnujące życie, a właściwie przymusowe i powinny być traktowane jako choroba. Coraz częściej występującym uzależnieniem behawioralnym jest uzależnienie od pracy – pracoholizm. Mogłoby się wydawać uzależnieniem korzystnym – jeżeli nie dla chorego, to dla jego pracodawcy, ale badania wykazują, że pracoholik jest mniej wydajny od osoby nieuzależnionej. Nie jest też rzadkie uzależnienie od seksu – przymusowe poszukiwanie partnerki lub partnera w okolicznościach co najmniej ryzykownych.
Sfera seksu jest interesującym obszarem dla badań różnych uzależnień, gdyż tu widać, jak trudno czasem przeprowadzić granicę pomiędzy użyciem, nadużyciem i uzależnieniem od pewnych zachowań, jak np. seks z elementami agresji (przy zgodzie obu stron). Wiele uwagi przywiązuje się obecnie do uzależnienia od pornografii w Internecie, ale – niezależnie od alarmujących głosów moralistów – wydaje się, że to zjawisko jest stosunkowo mało szkodliwe. Wprawdzie pornografia internetowa uzależnia wyjątkowo łatwo i szybko, ale nie wydaje się, by powodowała długotrwałe zmiany negatywne. Po odejściu od komputera osoby jej ulegające zachowują się w sposób normalny. Co więcej, badania epidemiologiczne sugerują, że użytkownicy pornografii internetowej popełniają znacznie mniej przestępstw na tle seksualnym.
Pozytywy uzależnień
Uzależnienia są jednym z przykładów, jak na bazie korzystnych dla organizmu mechanizmów mogą rozwinąć się takie, które stanowią poważne obciążenie. Ale mają też pewne aspekty pozytywne. Substancje psychotropowe nie bez powodu były używane przez wszystkie kultury, od paleolitu po dziś dzień, a ich stosowanie miało istotne znaczenie dla rozwoju danej kultury. Dzielenie się substancjami uzależniającymi jest w pewnych sytuacjach gestem służącym do nawiązania kontaktu (poczęstowanie papierosem, zaproszenie na wino). Substancje zmieniające stan naszej świadomości budzą w nas też często przeżycia mistyczne. Nazywane są one wówczas enteogenami i takie enteogeny były zapewne stosowane przy tworzeniu wielu systemów religijnych. Do dziś dnia alkohol pełni centralną funkcję w liturgiach chrześcijańskich, a halucynogenny kaktus peyote – w obrzędach Narodowego Kościoła Ameryki. Ale enteogeny używane były w taki sposób, który bardzo utrudniał wytworzenie się uzależnienia. Problemem przyszłości będzie takie stosowanie związków psychotropowych pobudzających układ nagrody, aby dawały nam poczucie komfortu bez wywoływania uzależnienia i pobudzały nasz układ nagrody bez zawłaszczania go.