Raport komisji Millera ws. katastrofy TU-154 M
Rządowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego ogłosiła raport na temat przyczyn katastrofy pod Smoleńskiem.
Komisja Komisja Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego prezentuje raport ws. przyczyn katastrofy pod Smoleńskiem.
Leszek Zych/Polityka

Komisja Komisja Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego prezentuje raport ws. przyczyn katastrofy pod Smoleńskiem.

Raport przedstawiają (od lewej): członek komisji ppłk Robert Benedict, wiceszef komisji Maciej Lasek, szef komisji Jerzy Miller, wiceszef komisji płk Mirosław Grochowski, członek komisji Wiesław Jedynak.
Leszek Zych/Polityka

Raport przedstawiają (od lewej): członek komisji ppłk Robert Benedict, wiceszef komisji Maciej Lasek, szef komisji Jerzy Miller, wiceszef komisji płk Mirosław Grochowski, członek komisji Wiesław Jedynak.

Miejsce katastrofy TU-154 M pod Smoleńskiem, 10 kwietnia 2010 r.
Maksymilian Rigamonti/Reporter

Miejsce katastrofy TU-154 M pod Smoleńskiem, 10 kwietnia 2010 r.

Odczytywanie raportu rozpoczął szef MSWiA i przewodniczący komisji Jerzy Miller. Podkreślił, że nie było głosów odrębnych, wszyscy członkowie komisji podpisali się pod raportem. Komisja pracowała w 34 osobowym składzie, zasiadali w niej wojskowi i cywilni eksperci (tych pierwszych było 12), znawcy różnych aspektów – m.in. prawa lotniczego, meteorologii, budowy samolotów, a także doświadczeni piloci. Komisja korzystała również z pomocy ekspertów zewnętrznych.

Jedynym celem komisji – jak podkreślił Jerzy Miller – było określenie przyczyn i przebiegu wypadku oraz wydanie na tej podstawie zaleceń, by podobna katastrofa nie powtórzyła się w przyszłości. Komisja nie zajmowała się kwestią odpowiedzialności ewentualnych winnych katastrofy.

Badania były prowadzone w 17 obszarach – m.in. szkolenie załogi, współpraca załogi w kabinie, przebieg lotu i funkcjonowanie służb kierowania lotami na lotnisku Smoleńsk.

Raport liczy 328 stron i pięć załączników. Sporządzono go w języku polskim, angielskim i rosyjskim.

FUNKCJONOWANIE 36. SPECPUŁKU

Komisja stwierdziła szereg nieprawidłowości w funkcjonowaniu pułku. Jednostka obciążana była zbyt dużą liczbą lotów w porównaniu do posiadanych załóg, podejmowano świadomie decyzje o niezgodnym z przepisami szkoleniu załóg. W pułku ustalono własne standardy. Przyjmowano pilotów ze znikomym doświadczeniem, tuż po szkole lotniczej. Podejmowano świadomie decyzje o łamaniu norm odpoczynku, a szkolenie realizowano w pośpiechu i niezgodnie z normami. TU - 154 M nie wykonywały lotów treningowych.

Tylko technik pokładowy posiadał aktualne uprawnienia do lotu. Skutkiem stwierdzonych braków w szkoleniu i treningu było ignorowanie nagminne ostrzeżeń systemu TAWS (komisja stwierdziła, że załoga nie była właściwie przeszkolona z jego obsługi).

Poziom wyszkolenia zagrażał bezpieczeństwu lotów. Nadzór nad działalnością pułku ze strony dowództwa Sił Powietrznych był nieefektywny. W specpułku przeprowadzono szereg kontroli - w zakresie szkolenia ostatnia odbyła się w styczniu 2010 r. Żadna nie wykryła istotnych nieprawidłowości w szkoleniu lotniczym. – Mogło to doprowadzić do poczucia, że piloci specpułku nie muszą się stosować do reguł przyjętych w lotnictwie – stwierdził wiceprzewodniczący komisji Maciej Lasek.

SAMOLOT

Samolot był sprawny technicznie do momentu zderzenia z ziemią. Nie było materiałów wybuchowych, substancji promieniotwórczych ani trujących na pokładzie samolotu.

W Stanach Zjednoczonych sprawdzano pokładowy system kontroli lotu m.in. system TAWS – działał prawidłowo. Przyrządy pokładowe były sprawne.

Załoga przy tej konfiguracji, którą zastosowała, nie miała możliwości podejścia do lądowania „w automacie”, czyli przy włączonym autopilocie i automacie ciągu. Komisja stwierdziła, że nie było to możliwe, bo lotnisko nie było wyposażone w ILS. Według komisji, powodem podjęcia takiej decyzji było nieprawidłowe wyszkolenie załogi.

LOTNISKO

Lotnisko Smoleńsk nie zapewniało bezpiecznego lądowania, zwłaszcza podczas złych warunków atmosferycznych. Lotnisko było formalnie nieczynne, specjalnie przygotowane przez Rosjan na ten lot. Na drodze podejścia samolotu rosły drzewa ponad dopuszczalną wysokość. Gęste zadrzewienie i wysokość drzew mogła mieć wpływ na prawidłową pracę urządzeń naprowadzających (radiolokatora) i obserwację kierownika lotów, a także na pilotów samolotów podchodzących do lądowania. Po katastrofie Rosjanie wycięli drzewa, które przekraczały dopuszczalną wysokość.

Komisja stwierdziła, że system oświetleniowy na lotnisku Smoleńsk był niesprawny i niekompletny. 30 proc. lamp na lotnisku było niesprawnych, niektóre z nich były przesłonięte drzewami.

Poza tym stwierdzono szereg niedociągnięć w pracy całego zespołu kierowania lotem na lotnisku Smoleńsk. Kierownik kierowania lotem podawał błędne komendy podchodzącemu do lądowania samolotowi. Komisja stwierdziła jednoznacznie, że odchylenia od prawidłowej trajektorii lotu byłoby widoczne na monitorze kontrolera, mógł on na nie reagować.

PRZYGOTOWANIE DO LOTU

Podczas przygotowań do lotu, wbrew przepisom instrukcji HEAD, nie podano liczby pasażerów oraz ładunku, który będzie na pokładzie. Koordynator lotu nie przekazał również zamówienia na lot dowódcy sił powietrznych, dowódcy 36. specpułku odpowiedzialnego za transport VIP-ów oraz szefa BOR. Te uchybienia nie miały jednak wpływu na bezpieczeństwo lotu.

Większość załogi z 10 kwietnia, włącznie z dowódcą i II pilotem, nie miała ważnych uprawnień do lotu. – Brakowało w szczególności szkoleń z lotów w trudnych warunkach atmosferycznych z wykorzystaniem symulatora – przyznał Jerzy Miller.

Załoga, choć powinna, nie spotkała się dzień przed lotem, co uniemożliwiło jej właściwe przygotowanie do lotu. Piloci przyjechali na lotnisko z półgodzinnym opóźnieniem. Przygotowanie do lotu przeprowadzili w pośpiechu. Nie zwrócili uwagi ani na nieaktualną prognozę pogody dla przyjętego lotniska zapasowego w Witebsku, ani na to, że to lotnisko 10 kwietnia w ogóle było zamknięte.

Zmieniono niezgodną z przepisami konfigurację samolotu – liczbę miejsc pasażerskich zwiększono z 90 do 100 miejsc pasażerskich. Nie miało to jednak wpływu na wypadek. Pułk zrezygnował również z tzw. liderów, czyli rosyjskich kontrolerów – nawigatorów, którzy powinni znaleźć się na pokładzie. Rosjanie zaakceptowali to, choć nie było to zgodne z rosyjskimi przepisami.

Efekt - duże obciążenie dowódcy obowiązkami, które miało wpływ na jakość podejmowanych przez niego decyzji w kluczowym momencie.

Czytaj także

Ważne w kraju

W nowej POLITYCE

Zobacz pełny spis treści »

Poleć stronę

Zamknij
Facebook Twitter Google+ Wykop Poleć Skomentuj