Albo bociany ogrodowe (dla położnika), piszczałki z drewna wierzbowego, skrzynki z narzędziami do majsterkowania (dla chirurga), majtki, szczeniaki, świniaki, własnego autorstwa olejne portrety – niespodzianki lekarskich dzieci, wykonane na podstawie zdjęć (dla lekarza psychiatry). A nawet dobrze zachowany czynny granat z czasów II wojny światowej (wszystkie przykłady z opowieści lekarzy).
Prawo do wdzięczności
To dobra wiadomość dla pacjentów. Bo ci mają potrzebę odwdzięczania się, której tło jest głębokie. – Zjawisko odwdzięczania się lekarzom, także finansowo, jest silnie zakorzenione społecznie z powodów historycznych – ocenia Maciej Hamankiewicz, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej. – W jednym z carskich ukazów znalazło się wręcz zalecenie, by urzędnikom państwowym, a zwłaszcza lekarzom, zbyt dużo nie płacić, bo ludzie o nich zadbają. Lwia część naszego kraju była pod okupacją carską i ten sposób myślenia przetrwał w mentalności społecznej i umysłach rządzących.
Potem mieliśmy PRL, gdzie pensje lekarzy były niskie, a popyt na usługi medyczne, zwłaszcza w niektórych dziedzinach, zawsze przewyższał podaż. I wreszcie lata 90., gdy każdy chciał się szybko dorobić, a czytelnych standardów etycznych nie było.
A jest jeszcze tło psychologiczne. Choroba to szczególna sytuacja, chodzi o wartości najważniejsze, jak zdrowie czy życie, człowiek ma więc potrzebę czuć się zaopiekowany, widziany indywidualnie. Pięciominutowe wizyty temu nie sprzyjają, więc choć podarek ma pomóc.
Psychologowie podkreślają też, że towarzyszenie w chorobie jest sytuacją nierozerwalnie związaną z odczuwaniem wdzięczności. – Ale mechanizm działa też w drugą stronę – mówi dr Paweł Holas, terapeuta i psychiatra – niemożność wyrażenia wdzięczności szkodzi. W niektórych sytuacjach odmowa przyjęcia prezentu przez lekarza bywa wręcz zabraniem pacjentowi nadziei na zmianę, a często nawet załamaniem relacji terapeutycznej i z tej perspektywy mogłaby być traktowana wręcz jako zachowanie nieetyczne.
Prof. Wiesław Jędrzejczak, wybitny internista i hematolog, opisał kiedyś w „Gazecie Wyborczej” jedno ze swoich dramatycznych doświadczeń: sąsiedzi przyszli do niego z prośbą, by zbadał ich matkę, która źle się poczuła. Przy okazji profesor znalazł guza przy kręgosłupie i zalecił udać się do innego specjalisty. Wbrew usilnym prośbom nie wziął pieniędzy za poradę. Kobieta zmarła, lekarz od innych sąsiadów dowiedział się potem, że rodzina chorej nie szukała dla niej leczenia, bo „przyszedł tu ten profesor, Jędrzejczak, ale było już tak źle, że nawet pieniędzy nie wziął”.
Dr Grzegorz Luboiński, onkolog, współtwórca programu walki z korupcją wśród lekarzy prowadzonego przez Fundację Batorego, dodaje, że podobny mechanizm jest wśród pacjentów wręcz powszechny; trzeba dużego wyczucia ze strony lekarza, by siebie i pacjenta z takich sytuacji wyprowadzić.
No i to pytanie: w imię czego mamy nie dawać pacjentom prawa do wdzięczności?
W Karcie Praw Lekarza jest wręcz zapis, że lekarz ma prawo przyjmować drobne podarunki. Nie ma co prawda takiego zapisu w Kodeksie Etyki Lekarskiej, choć tę praktykę akceptuje wielu, także wybitnych i rozpoznawalnych lekarzy. Nie zmienia to wszystko faktu, że w sprawie psychiatry Urszuli L., oskarżonej m.in. o przyjmowanie łapówek i uniewinnionej, jednym z głównych dowodów na korupcję była plastikowa, tandetna kiść winogron.
Legalnie zamiast pod stołem
Samo zjawisko pacjencko-lekarskiej korupcji ewoluowało. – To tradycyjnie rozumiane finansowanie pod stołem stało się już problemem marginalnym – mówi dr Grzegorz Luboiński. Autorzy „Diagnozy Społecznej 2011” obliczyli, że w latach 2007–11 ok. 2 proc. polskich gospodarstw domowych zainwestowało w coś, co miało zapewnić większą troskę o zdrowie lub umożliwić wybór lekarza. Kosztowało to przeciętnie 300 zł. Również ok. 2 proc. gospodarstw (choć od 2007 r. coraz mniej) wydało pieniądze – średnio 142 zł – na tzw. dowody wdzięczności.
Naczelny rzecznik odpowiedzialności zawodowej lekarzy podaje, że od pięciu lat do samorządu zawodowego wpływa corocznie mniej więcej tyle samo skarg na przyjęcie korzyści materialnej przez medyka: trochę ponad sto. Ostatecznie do sądu lekarskiego trafia z tego kilkanaście spraw rocznie, co w pojedynczych wypadkach kończy się ukaraniem. Statystyki w oficjalnych sądach są podobne.
– Tym, co wniosło zmianę, jest pojawienie się prywatnych placówek medycznych – uważa dr Grzegorz Luboiński. 1,5 mln Polaków ma abonamenty na usługi medyczne, około 10 mln osób korzysta z nich doraźnie. – Standard jeszcze od czasów PRL, że łóżko w szpitalu publicznym uzyskuje się poprzez pierwszą, płatną wizytę w lecznicy ordynatorsko-profesorskiej, powoli zanika, bo proste zabiegi i operacje tanieją – mówi. – Zamiast płacić pod stołem w szpitalu, można płacić legalnie w prywatnej placówce.
Ale jeszcze ważniejszy jest powód bardziej przyziemny: w ostatnich latach zarobki lekarzy wyraźnie wzrosły, proporcjonalnie spadła więc podatność na rozmaite, ryzykowne zawodowo i moralnie, bonusy. Zwłaszcza że od czasu spektakularnej afery dr. G. lekarze boją się jakiejś prowokacji. Sto złotych wsunięte w kopertę nie jest już sumą, dla której warto by się narażać. Z danych Narodowego Funduszu Zdrowia wynika, że średnia lekarska pensja wynosi dziś około 5,1 tys. zł. Z badań ankietowych łódzkiego OZZL, że lekarze pracujący w tym województwie na etatach w szpitalach dostają średnio około 4 tys. zł, ale już pracujący na kontraktach – około 8 tys. zł. Specjaliści, którzy doliczają sobie dodatki za wysługę lat i odpowiednio dużo dyżurów, przynoszą miesięcznie około 20 tys. W największych szpitalach około 10 tys. miesięcznie na rękę to właściwie norma.
Spadła też atrakcyjność pozafinansowych prezentów. Kiedyś dość powszechną praktyką było, że doktor wypełniał w dzienniczku statystyki na temat przepisywanego leku X, co uprawniało go do wyjazdu na Malediwy w wypadku odpowiedniej liczby wystawionych recept. Obowiązująca ustawa prawo farmaceutyczne określa, że przedstawiciele firm nie mogą ofiarować lekarzom nic, czego wartość przekraczałaby 100 zł, i lekarze to respektują. Reprezentanci handlowi w medycynie (kiedyś nazywani repami) to jedna z branż najsilniej dotkniętych redukcjami etatów. Tuzy znacznie powściągliwiej niż kiedyś korzystają też z zaproszeń na sympozja, jeśli ich wartość merytoryczna budzi wątpliwości. Zwłaszcza że takie fundowane szkolenia muszą być wycenione i ujawnione w zeznaniach podatkowych. Od kilku lat pilnują tego same firmy, bo nie chcą ryzykować reputacji i kłopotów z urzędami skarbowymi.
– Dziś firmy próbują wiązać ze sobą bardzo młodych lekarzy, rokujących, że w przyszłości będą liderami opinii – mówi prof. Mieczysław Gałuszka, socjolog medycyny i autor artykułów o korupcji w systemie ochrony zdrowia.
O klasyczną korupcję najłatwiej na styku dyrekcji szpitali, zwłaszcza mniejszych, powiatowych, i reszty świata. Reprezentanci firm handlujących sprzętem medycznym przyznają nieoficjalnie, że małemu szpitalowi można sprzedać drogi sprzęt za naprawdę niewielkie dowody wdzięczności, jak kosz dobrych win. Jak ujawniły media, jeden z największych amerykańskich koncernów produkujących sprzęt ortopedyczny mógł mieć specjalny fundusz na łapówki dla polskich dyrektorów szpitali, wręczane przy przetargach. Według dotychczasowych ustaleń prokuratury w Katowicach, która bada sprawę na zlecenie Prokuratury Generalnej, może chodzić o kilkadziesiąt szpitali w całym kraju.
Medycyna feudalna
– Istotne elementy systemu wciąż pozostają korupcjogenne – twierdzi jednak dr Grzegorz Luboiński. – Począwszy od tych dotyczących tworzenia list leków refundowanych, skończywszy na zasadach zdobywania specjalizacji bądź zakupów dokonywanych przez szpitale. Weźmy leki. Sprawę słynnej Iwabradyny. Jeden minister arbitralną decyzją wpisał ten środek na listę refundacyjną, kolejny wykreślił, a dla mnie wątpliwe etycznie jest po równo wpisanie, jak i wykreślenie. Właściwe byłoby, gdyby cały proces podejmowania decyzji był przejrzysty i do tego dostępny w Internecie. Parę lat temu wspólnie z dr. Markiem Balickim stworzyliśmy coś jak listę działań, która powinna obowiązywać w procedurach medycznych, ale pomysł dotąd nie został wykorzystany.
Autorskim pomysłem Ministerstwa Zdrowia na uczynienie systemu refundacyjnego mniej wątpliwym było powołanie tzw. Rady Przejrzystości, mającej decydować, zakup których leków miałoby opłacać państwo. Rada miała liczyć 20 osób. W 2012 r. w całej Polsce udało się znaleźć tylko 18 osób; wszyscy pozostali kandydaci byli powiązani z koncernami farmaceutycznymi różnymi umowami – na badania leków, opracowania, opinie itd.
Idźmy dalej: specjalizacje. Polska ma ich najwięcej w Europie. Samej chirurgii jest kilkanaście odmian. Niby istnieje jakiś system, kolejne kroki służące zrobieniu specjalizacji zostały jasno określone, a proces zajmuje sześć lat, ale w praktyce niektórym ordynatorom zdarza się mieć po kilka, zrobionych jakimś cudem w dwa lata. Na jedne specjalizacje nie sposób się dostać (np. dermatologia), innych nie sposób skończyć – na anestezjologii, po sześciu latach przygotowań, egzamin końcowy zdało jedynie 18 proc. osób, co oznaczać może jedynie, że coś było nie tak z egzaminem. Specjalizacja gerontologiczna nie funkcjonuje w ogóle, choć to dziś najpilniej potrzebni lekarze. Niejasny jest tryb, w jakim Ministerstwo Zdrowia podejmuje decyzje o opłacaniu tzw. rezydentur – czyli miejsc dla robiących specjalizację, której koszty pokrywa budżet ministerstwa. A badani przez CBOS Polacy są zdania, że służba zdrowia to akurat ta branża, która jest najbardziej dotknięta nepotyzmem. Ale czy nepotyzm to forma korupcji?
Brak procedur wewnątrzszpitalnych, połączony z feudalną wciąż organizacją w medycynie, przejawia się też tym, co dr Luboiński nazywa korupcją wewnętrzną: firma farmaceutyczna zleca szpitalowi badania leków, za które płaci się ordynatorowi, ale rubryczki wypełnia asystent, który za to dostaje jakieś grosze, obietnicę otwarcia specjalizacji czy wyjazdu z koncernem farmaceutycznym na sympozjum zagraniczne. Sam ordynator, formalnie pozostaje współautorem badań, dopisuje to sobie do CV. Ale to znów bardziej przejaw folwarcznych stosunków w służbie zdrowia niż typowa korupcja.
Gdy piana opada
Źródłem dyskomfortu etycznego w służbie zdrowia – pomijając kwestie bioetyczne – są dziś bardziej stosunki wewnętrzne niż relacje lekarz–pacjent. Sprawą zasadniczą jest brak mechanizmów pozwalających na dostęp do najnowszej wiedzy. – Za czasów PRL, mimo zamkniętych granic, polscy lekarze dużo uczyli się od lepszych – opowiada dr Luboiński. Mechanizm działał tak: jeśli lekarz zarabiał w Polsce odpowiednik 20 dol., a wyjeżdżając na stypendium mógł dostać 300, to opłacało się jeździć. – Dziś lekarz mający na utrzymaniu rodzinę rezygnuje z wyjazdów, bo przecież wyjeżdżając, przestaje zarabiać. A jeśli już zdecyduje się wyjechać i zrobić doktorat za granicą, to zwykle nie ma żadnych powodów, żeby wrócić. Choćby dlatego, że – jak mawiają moi przyjaciele pracujący za granicą – tamtejsi asystenci nie mają o czym rozmawiać z polskimi profesorami, z których wielu ma nawyki feudalne, a mentalnie utknęło w medycynie sprzed paru dekad. Żeby podtrzymywać jakieś zagraniczne kontakty, pozostaje współpraca z koncernami farmaceutycznymi. Etycznie wątpliwa.
Pochodną jest sprawa kolejna: brak zaplecza sprzętowego. W tej dziedzinie świat też poszedł do przodu. My mamy np. robota Da Vinci, ultranowoczesną maszynę do operowania. Po dwóch latach użytkowania przeprowadzono na niej ponad sto operacji; uznaje się, że 50 zabiegów daje lekarzowi jakie takie doświadczenie. A dostęp do sprzętu jest reglamentowany.
Także prywatne placówki i szpitale na ogół oszczędzają na sprzęcie. Najpopularniejszy warszawski prywatny szpital położniczy przyjmuje jedynie najprostsze przypadki, wszystko, co mogłoby nieść ryzyko, odsyła do publicznej służby zdrowia. W innych placówkach uznani transplantolodzy robią by-passy, bo nic innego zrobić się tam nie da.
A na to wszystko nakłada się jeszcze jeden mechanizm: choć polscy lekarze i placówki leczą różnie, pacjenci nie mają szans, by się w tym wszystkim zorientować. W Holandii, np. w chirurgii, standardem są rankingi – tworzone przez samych lekarzy danej specjalności na podstawie liczby przeprowadzonych operacji i częstotliwości powikłań. To wyróżnienie być w pierwszej dziesiątce czy piątce. W wielu krajach statystyk powikłań pilnują ubezpieczyciele; jeśli któryś lekarz wyraźnie przekracza powikłaniowe normy, odmawiają swoim klientom refundacji zabiegów u tego konkretnego medyka.
W Polsce NFZ miałby możliwość, by takie dane gromadzić i publikować, ale nic takiego się nie dzieje. Lekarze nie mają motywacji, by się doszkalać. Pacjentom pozostaje poczta pantoflowa. A ta jest oparta na emocjach. Więc pacjenci stają na głowie, by dostać się do uznanego specjalisty lub placówki. Chętnie by płacili, gdyby wiadomo było komu i ile i gdyby było to bezpieczne. A tak znowu, jak za czasów PRL, pozostaje szukanie dojść.
Zdaniem Grażyny Kopińskiej z Fundacji Batorego, temat korupcji w służbie zdrowia szczególnie podlega okresowym modom. Na fali zwiększonego zainteresowania korupcją każda wzmianka o możliwości wystąpienia nadużycia przynosi głośne dyskusje i poważne, nieraz dramatyczne konsekwencje dla osoby podejrzanej. Tak było ostatnio, kiedy znanego profesora oskarżono, że przy przeszczepach preferencyjnie traktuje pacjentów swojej prywatnej kliniki. Kiedy fala opada, nawet poważne nadużycia nie wywołują u pacjentów większych emocji – publiczność zakłada, że znów politycy biją pianę kosztem jakiegoś doktora.
A jeśli chodzi o doktorów: G., po sześciu latach procesu, został skazany na rok więzienia, w zawieszeniu na dwa lata. To najniższy możliwy wyrok z paragrafu o korupcję. Dziś wiadomo już też, że z głośnych zatrzymań, spektakularnych aresztów, nie ostał się ani jeden wyrok potwierdzający oskarżenia. Uniewinniony został kardiochirurg z Białegostoku Tomasz Hirnle. Uniewinnieni zostali psychiatrzy Urszula L. i Andrzej Sz., choć wciąż nie ostatecznie, bo po prawie 7 latach proces dalej trwa – są odwołania. Trwają też jeszcze sprawy o niesłuszne, wielomiesięczne areszty i zniszczone zdrowie – lekarzy.
Służba zdrowia ma wiele problemów etycznych, ale akurat przyjmowanie dowodów wdzięczności to dziś najmniejszy z nich.
Współpraca: Joanna Cieśla