Zbyt wysoki cholesterol? Cukier w moczu? A może lekarz na podstawie wyników morfologii rozpoznał właśnie anemię? Decyzja zapadła: trzeba się leczyć! Ale czy na pewno? Sporo takich kuracji, rozpoczętych na podstawie samych analiz biochemicznych krwi i moczu, może się okazać całkowicie niepotrzebnych, bo wyniki zostały pomyłkowo zawyżone albo – z winy niewłaściwego pobrania lub transportu – wypaczone w laboratorium.
O tym, że w dwóch laboratoriach wykonujących badanie próbki krwi wyniki mogą się różnić o kilkanaście procent, a w ciągu czterech dni poziom cholesterolu wzrosnąć ze 161 do 260 mg/dl (czyli o 62 proc.!), przekonała się nasza czytelniczka. Ponieważ zaniepokoiły ją wyniki, badanie powtórzyła po 10 dniach w innej pracowni, a gdy różnice okazały się zdumiewające, cztery dni później jeszcze raz zweryfikowała je w obu tych miejscach. I wszystkie rezultaty znacząco różniły się między sobą. – Gdyby mieściły się w granicach normy, machnęłabym ręką. Ale ponieważ jednego dnia mój cholesterol był prawidłowy, a cztery dni później kwalifikował się do rozpoczęcia kuracji, byłam zaskoczona – opowiada.
Eksperci skłonni są przyznać jej rację, choć nie bez zastrzeżeń. Cholesterol należy do bardziej stałych parametrów oznaczanych w surowicy krwi, więc to raczej nieprawdopodobne, by na skutek diety lub leków jego wartość w ciągu kilku dni zmieniła się aż o 100 mg/dl. Pomyłki laboratorium wykluczyć się więc nie da. Jednak dr Marta Faryna, wojewódzki konsultant na Mazowszu w dziedzinie diagnostyki laboratoryjnej, ma wątpliwości: czy pacjentka przed oddaniem krwi była przez 16 godzin na czczo i czy nie przyjmowała w tym czasie dużych dawek witaminy C, która mogła wypaczyć wynik? Poinformowani przez naszą czytelniczkę dyrektorzy placówek, w których wykonała analizy, w ogóle nie przejęli się jej skargą. – Nie otrzymałam żadnego wyjaśnienia. Nikt też nie zasugerował, by powtórzyć badanie.
Co powinien zrobić pacjent, który kwestionuje wyniki badań laboratoryjnych? Nie ma co liczyć na inspekcję zleconą przez wojewodę, który z urzędu sprawuje nadzór nad pracą laboratoriów, bo np. na całym Mazowszu w ubiegłym roku odbyły się tylko dwie takie kontrole. Może jednak zainteresować wynikami Krajową Izbę Diagnostów Laboratoryjnych, by działający w jej strukturach wizytatorzy przyjrzeli się pracy kolegów. Ale warto zachować w tym umiar. Przy analizie krwi i moczu badane wskaźniki ulegają częstym wahaniom, toteż nie należy się spodziewać, że w poniedziałek i piątek liczba erytrocytów lub poziom hemoglobiny będą identyczne. Laboratoria wykorzystują też różne metody oznaczeń, różną aparaturę i odczynniki.
Dr Henryk Owczarek, prezes Izby Diagnostów Laboratoryjnych, nie ukrywa jednak, że nadzór nad laboratoriami analitycznymi jest w Polsce niewystarczający. – Pokutuje skrajnie pojęty liberalizm. Liczy się cena, a nie jakość badań. Ponieważ laboratoria nie mają kontraktów z NFZ, stały się podwykonawcami usług i Fundusz prawie w ogóle nie kontroluje ich pracy. Ba, nie jest tym kompletnie zainteresowany! – mówi Owczarek.
Choć właścicielem laboratorium może być każdy, na stanowisku kierownika – podobnie jak w aptece – ma obowiązek zatrudnić specjalistę, czyli diagnostę z wyższym wykształceniem medycznym. – Obiecywano mi złote góry, abym została kierowniczką prywatnego laboratorium – opowiada lekarka z Warszawy. – Nie musiałabym nawet przychodzić do pracy, byle tylko właściciel miał podkładkę, że kieruję jego placówką. Zostałam jednak w szpitalu i, choć za marną pensję, mogę mieć czyste sumienie. Wiele prywatnych laboratoriów nie przestrzega standardów.
Byłoby pewnie niesprawiedliwe dzielenie laboratoriów na te, które dobrze działają w szpitalach, i prywatne, które dopuszczają się wykroczeń. A jednak, czy to nie dziwne, że coraz częściej lekarz przyjmujący pacjentów do szpitala plik przyniesionych z miasta wyników od razu wyrzuca do kosza i powtarza badania u siebie? Nie mam zaufania – brzmi uzasadnienie. To w dużej mierze kwestia uczciwości zawodowej. – Gdy słyszę, że ktoś dopuszcza możliwość wpisywania z sufitu wyniku jakiegoś parametru, bo akurat zabrakło odczynnika, a laboratorium nie chce stracić klientów i za wszelką cenę pragnie wywiązać się z powierzonego zadania, to trudno o większy skandal – mówi jeden z konsultantów wojewódzkich w diagnostyce laboratoryjnej. Woli pozostać anonimowy, bo nikogo za rękę nie złapał. – Ale o tym się w naszym środowisku słyszy – wyjawia.
Co prawda pięć lat temu skończyły się czasy prowadzenia laboratorium analitycznego na zasadzie zwykłej działalności gospodarczej, ale dziś, gdy coraz więcej małych placówek łączy się w sieci, też mogą omijać prawo. W takiej ogólnopolskiej firmie, zamiast oddziałów powstających pod wspólnym szyldem, tworzone są filie – nawet w miastach odległych od siebie o kilkaset kilometrów – a ich kierownikiem nie musi być już specjalista diagnosta. – Przed zarejestrowaniem nowego laboratorium właściciel musi spełnić wiele wymogów, które są szczegółowo weryfikowane. Ale gdy już otworzy podwoje, na lekceważeniu zasad dobrej praktyki laboratoryjnej trudno go przyłapać – mówi inny diagnosta. Prezes Owczarek dodaje na pocieszenie, że już od kwietnia przyszłego roku zaczną wreszcie obowiązywać jednolite standardy badań laboratoryjnych, więc łatwiej będzie kontrolować i karać łamiących prawo.
– Do tej pory, gdy w przypadkowo odwiedzanym laboratorium zobaczyłem wieczorem kilkaset pojemników z próbkami moczu, zwiezionych z całego województwa, mogłem jedynie zgłosić rzecznikowi naszej izby takie wykroczenie – skarży się dr Henryk Owczarek. – Teraz będzie to już naruszenie prawa, bo wiarygodna analiza moczu powinna być wykonana w ciągu czterech godzin.
Prezes pamięta, że gdy środowisko diagnostów laboratoryjnych uzgadniało między sobą te procedury, właśnie czas od pobrania krwi lub moczu do wykonania badania najbardziej dzielił specjalistów. Czy mają to być cztery godziny czy osiem? I od razu było wiadomo, kto gdzie pracował – w mniejszej placówce czy w sieci, gdzie potrzeba więcej czasu na zebranie próbek z wielu przychodni w mieście.
Standardowe pobranie krwi lub moczu do analizy powinno się odbywać rano. – Wartości referencyjne (mieszczące się w normie – przyp. red.), podawane na formularzach obok wyników badań, są ustalone dla pobrań między godziną 6 a 10 – mówi dr Urszula Mach, kierownik Zespołu Laboratoriów Diagnostycznych Szpitala Klinicznego im. ks. Anny Mazowieckiej w Warszawie. – Większość badań analitycznych, w tym morfologia, muszą być wykonane na czczo. To znaczy pacjent przed oddaniem próbki krwi nie powinien nic jeść co najmniej przez dwie godziny. A jeśli chce napić się wody, to bez cukru!
Wyjątkiem jest wspomniane już oznaczenie poziomu cholesterolu, kiedy przed pobraniem krwi należy być 16 godzin na czczo. Bardzo wrażliwe, nie tylko na porę dnia, są hormony. Stężenie prolaktyny (która m.in. pobudza wzrost kobiecych piersi, blokuje menstruację i owulację) najwyższe jest podczas snu, ale zmienia się także pod wpływem stresu oraz ucisku na gruczoły piersiowe (więc gdy kobieta jedzie na badanie przypięta pasami w samochodzie, wynik może być inny, niż gdyby jechała autobusem). Wydzielanie ACTH (pobudza korę nadnerczy do wydzielania m.in. kortyzolu) zwiększa się rano nawet pięciokrotnie w porównaniu z godzinami popołudniowymi i nocnymi. Kortyzol ma największe stężenie między 6 a 8 rano, a wieczorem zmniejsza się o połowę. Stężenie insuliny jest dużo większe w godzinach porannych, więc wykonanie testu tolerancji glukozy w godzinach popołudniowych daje często wyższe stężenie cukru niż w przypadku testu wykonanego o świcie. Stężenie potasu między godziną 8 a 14 może obniżyć się o 30 proc.
– W wynikach badań laboratoryjnych odzwierciedla się nie tylko nasza dieta, ale też stresy i codzienna aktywność, z czego pacjenci nie zdają sobie sprawy – podsumowuje dr Mach. Niestety, nikt tego pacjentom kierowanym na badanie nie mówi, że np. poranny mocz należy jak najszybciej zawieźć do laboratorium, bo jego analiza powinna być wykonana w ciągu czterech godzin. Pacjenci zresztą i tak nie mają na to wpływu, zwłaszcza gdy próbka wożona jest do innego miasta.
– To już kwestia zawodowej uczciwości, by odmówić pobrania krwi osobie, która nie przyszła na czczo, lub nie wykonywać analizy, gdy krew uległa hemolizie – mówi dr Marta Faryna. Hemoliza spowodowana jest rozpadem krwinek czerwonych, a uwalniana z nich hemoglobina może sprawić, że wyniki analizy będą błędne. Tak dzieje się przy nieprawidłowym pobraniu krwi, gdy zbyt długo zaciśnięta jest na ręce opaska uciskowa, gdy krew pobierana jest zbyt cienką igłą lub gdy zostaną użyte szklane, niedokładnie wysuszone probówki. Krew niektórych ludzi jest w ogóle podatniejsza na hemolizę, ale czy przy odbieraniu wyników zdarzyło się komuś, że poinformowano go, iż badanie trzeba powtórzyć?
W każdym laboratorium powinno się codziennie rano kontrolować aparaturę. Trzeba sprawdzić na próbkach kontrolnych, czy wszystkie parametry będą oznaczane prawidłowo. Niestety, nie wszędzie tak to się odbywa. Od 2009 r. laboratoria mają zostać objęte kontrolą zewnętrzną, którą już od wielu lat, na życzenie zainteresowanych placówek, przeprowadza Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Laboratoryjnej z Łodzi. Czy to jednak wystarczy, by uwiarygodnić wyniki? Bez większego zaangażowania lekarzy, którzy rzadko weryfikują jakość badań laboratoryjnych, trudno będzie wyśledzić oszustów. Karygodną praktyką jest na przykład tzw. pulowanie surowic lub moczu, czyli łączenie 10 próbek ze sobą i umieszczanie jednej w analizatorze, co oszczędza czas i koszty. – Pulowanie uśrednia wyniki, a to niedopuszczalne – denerwuje się dr Henryk Owczarek. Udowodnić taki proceder jest jednak niezwykle trudno.
– Nie rozumiem, dlaczego Narodowy Fundusz Zdrowia tak niewiele uwagi poświęca jakości wykonywanych badań laboratoryjnych i nie chce ich oddzielnie kontraktować – mówi prezes Izby. – Lekarze rodzinni w mniejszych miejscowościach z oszczędności kierują pacjentów na badania do małych pracowni, działających nieraz na dziko: wie o nich tylko lekarz, który zachęcony niską ceną wybiera sobie takiego podwykonawcę. A NFZ przymyka na to oczy.
Oszczędności są pozorne. Lekarz współpracujący z tańszym laboratorium zatrzymuje co prawda dla siebie więcej ze stawki kapitacyjnej (czyli za leczenie jednego pacjenta), jednak badania zrobione w podstawowej opiece zdrowotnej – ze względu na ich małą wiarygodność – powtarzają potem szpitale. Fundusz per saldo płaci więc za nie podwójnie.