Spór ma wysoką temperaturę, ale trudno dostrzec jego meritum. Prezydent żąda, abyśmy w sprawie reformy zdrowia wypowiedzieli się w referendum, ale pytanie, jakie chce zadać społeczeństwu, bardziej sugeruje odpowiedź, niż cokolwiek wyjaśnia: „czy jesteś za komercjalizacją, która może doprowadzić do prywatyzacji ?". Ma bowiem na celu podsycenie strachu przed prywatyzacją, która - jak sugerowały przedwyborcze reklamówki PiS - na pewno będzie złodziejska (patrz posłanka Sawicka), a dla pacjentów oznaczać będzie konieczność płacenia za leczenie.
SLD reformę zdrowia traktuje jako dobrą okazję do zademonstrowania lewicowości, więc także usiłuje uchronić szpitale przed prywatyzacją. Na jeden bezpiecznik Platforma się zgodziła - nawet gdyby po komercjalizacji, czyli przekształceniu szpitala w spółkę prawa handlowego, doszło do wykupienia w niej udziałów, to pakiet większościowy pozostanie w rękach samorządu lokalnego. To duże ustępstwo. Kolejnym była zgoda rządu na utrzymanie dotychczasowych przywilejów dla pracowników i gwarancje ciągłości zatrudnienia w nowych spółkach.
Im większą jednak skłonność do kompromisu wykazywała Platforma, tym bardziej Grzegorz Napieralski nie chciał go zawrzeć. Bo raczej nie o kompromis mu chodziło, ale o usunięcie Wojciecha Olejniczaka z funkcji szefa klubu parlamentarnego. Ten bowiem wcześniej z Platformą się już dogadał. Kolejne warunki lidera SLD - żądanie, żeby szpitale komercjalizowały się dobrowolnie, a potem działały non profit, czyli bez zysku, zostały przez rząd odrzucone.
Dla nas, potencjalnych pacjentów, te polityczne gierki są mało istotne. Wiemy, że służba zdrowia w jej obecnym wydaniu funkcjonuje kiepsko.
Chcielibyśmy więc zorientować się, czy to, co z taką determinacją forsuje minister Ewa Kopacz, jest czy też nie jest krokiem w stronę polepszenia sytuacji. W to, że jakakolwiek reforma spowoduje cudowne uzdrowienie służby zdrowia, chyba już nie wierzymy. I słusznie.
Nie ma bowiem kraju, którego obywatele uznają, że ich lecznictwo publiczne jest doskonałe. I pewnie nie będzie. Bez względu bowiem na to, czy gdzieś (jak w USA) szpitale są zasadniczo prywatne, czy też publiczne, wszędzie w służbę zdrowia wpisany jest wieczny konflikt między ograniczonymi środkami a nieograniczonym popytem. Wraz z rozwojem medycyny, jej coraz większymi i coraz kosztowniejszymi możliwościami wydłużania ludzkiego życia, ten konflikt się zaostrza. Wszystkie społeczeństwa chcą z możliwości nowoczesnej medycyny w pełni korzystać, żadnego natomiast na to nie stać. Chodzi więc o to, żeby złapać punkt równowagi: czyli te środki, które są, wykorzystać możliwie najlepiej. Czy Ewa Kopacz ma szansę nam to zapewnić? I jaką rolę ma w tym odegrać owa nieszczęsna komercjalizacja, przy której rząd tak się upiera?
Przyjrzyjmy się diagnozie, jaką minister Kopacz (z zawodu lekarz) stawia obecnemu systemowi ochrony zdrowia. Różni się ona bowiem mocno od tej, którą przedstawiali jej poprzednicy. Zwykle powtarzali oni, że jakąkolwiek reformę w służbie zdrowia należy poprzedzić dosypaniem do niej pieniędzy. Otóż ostatnie lata koniunktury znacznie zwiększyły dopływ środków do publicznego lecznictwa. - W tym roku w systemie jest już prawie 50 mld zł, aż o 8 mld zł więcej niż rok wcześniej - wylicza Ewa Kopacz. Co za to mają pacjenci?
Średnio w szpitalach wykorzystywanych jest 30-40, góra 60 proc. łóżek. Sale operacyjne wykorzystuje się zaledwie w połowie. Od 80 do nawet 100 proc. pieniędzy z kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia idzie na wynagrodzenia. Pacjenci, jak widać, z tego dopływu pieniędzy skorzystali niewiele. Zasadniczo natomiast, zdaniem pani minister, zmieniła się w ostatnim czasie finansowa sytuacja lekarzy. Wielu chorych mogłoby się zdziwić wiedząc, że najmniej zarabiający lekarz w warszawskim szpitalu na Banacha (jak podaje Ministerstwo Zdrowia) zarabia w normalnym czasie pracy 8,7 tys. zł brutto. Średnie zarobki lekarzy w tej placówce są już na poziomie 15 tys., a są i tacy specjaliści, którzy zarabiają 38 tys. zł miesięcznie. Nie da się już obronić tezy, że za marne grosze lekarzom nie opłaci się leczyć.
Łatwiej też podważyć następną powszechnie wyznawaną tezę - że NFZ uniemożliwia pacjentom dostęp do szpitala zbyt drastycznym limitowaniem świadczeń. Na Mazowszu na przykład kontrakty są o 500 mln zł wyższe niż wykonanie. Dlaczego szpitale nie leczą, skoro są na to pieniądze?
Ministerstwo Zdrowia twierdzi, że już nie dlatego, iż wiele procedur zostało zbyt nisko wycenionych. Przeciwnie, zależy mu, żeby za usługi medyczne nie płacić mniej, niż one rzeczywiście kosztują - oczywiście w dobrze zarządzanych placówkach, gdzie nie ma marnotrawstwa. Temu właśnie mają służyć standardowe wyceny. Więc zanim taka obowiązująca wycena zostanie ustalona, dyskutują nad jej wysokością wszystkie zainteresowane strony, zarówno dyrektorzy i ordynatorzy placówek, jak i konsultanci NFZ.
To kolejna nowość, bo do tej pory fundusz arbitralnie narzucał swoją cenę, a szpitale, chcąc nie chcąc, godziły się na nią. Po czym się zadłużały.
Wedle zapewnień pani minister te satysfakcjonujące świadczeniodawców wyceny procedur dogadane zostały już w onkologii, także dziecięcej. Teraz rozmawia się z ginekologami i pediatrami. Celem MZ jest jak najszybsze ustalenie ich także w pozostałych specjalnościach. W pakiecie ustaw reformy nie jest to zapisane, ale jest bardzo ważnym, może nawet kluczowym, jej elementem.
Podobnie jak wiele innych z pozoru drobnych spraw, bez których cała reforma nie zadziała. Na przykład przepchanie zatorów, a prawdę mówiąc - pacjentów. Dzisiaj jest tak. Lekarz pierwszego kontaktu dostaje tzw. stawkę kapitacyjną, czyli pieniądze na każdego pacjenta. Chorego, któremu nie jest w stanie pomóc, odsyła do specjalisty. I ma w tym interes, bo nie musi wydawać na kosztowną diagnostykę. U specjalisty chory powinien zostać zdiagnozowany i wyleczony, ale często dzieje się inaczej - odsyła się go dalej - do szpitala. To dlatego prawie połowę z 50 mld zł, jakie trafiają do publicznego lecznictwa, pochłaniają szpitale. W innych krajach europejskich do lecznictwa zamkniętego trafia nie więcej jak 35 proc. środków.
Ewa Kopacz chce to zmienić, precyzyjnie ustalając zakres obowiązków lekarza rodzinnego (obecnie dość luźno określonych) oraz zakres badań diagnostycznych przypisany specjalistom w ramach dokładnie określonej części stawki. Ma nadzieję rozładować w ten sposób zatory w niektórych oddziałach szpitalnych, zwłaszcza ratunkowych. - Trzy czwarte trafiających tu chorych śmiało może zostać wyleczonych ambulatoryjnie - twierdzi minister.
Poza pakietem ustaw zdrowotnych znajduje się też kolejny rewolucyjny zamysł: zniesienie (czy też raczej - znoszenie) znienawidzonych przez szpitale limitów świadczeń, narzuconych przez NFZ. Dziś wykonując więcej tzw. procedur placówka naraża się na to, że fundusz może jej nie zapłacić.
Przestrzegając zaś ograniczeń - wydłuża pacjentom czas oczekiwania na leczenie. Zdejmowanie kontraktowych ograniczeń musi być jednak kontrolowane, żeby nie doszło do niekontrolowanego skoku na kasę. Limity będą więc znoszone w taki sposób, aby świadczeniodawcy nie mogli wyciągać pieniędzy z NFZ, co obecnie, jeśli tylko mogą, chętnie czynią.
Weźmy na przykład zapalenie płuc. Gdyby po prostu zniesiono teraz limity na leczenie, groziłaby nam epidemia tej choroby. Szpitale jako zapalenie płuc mogłyby kwalifikować wszystkie grypy, zapalenia oskrzeli itp., za które NFZ płaci mniej. Żeby więc kreatywną księgowość wyeliminować, trzeba najpierw doprecyzować procedury leczenia poszczególnych chorób, czyli - standardy leczenia. To dzisiaj podstawa, czyli właśnie - standard w krajach, gdzie obywatele z publicznej służby zdrowia niezadowoleni są mniej niż my. Mając standard leczenia np. gronkowcowego zapalenia płuc, które musi być zdiagnozowane m.in. za pomocą badań bakteryjnych, urzędnik NFZ wie, że nie płaci za grypę. Bo jest na to stosowna dokumentacja. Dzisiaj szpitale często sprawozdają tak, żeby było drożej.
Ministerstwo chce także zapewnić informatyczną standaryzację kolejek oczekujących na operacje, zabiegi czy przyjęcie do szpitala. Dziś pacjenci czekają cierpliwie albo szukają jakiegoś nieformalnego kodu dostępu do sali operacyjnej; chodzi o to, żeby ustawiali się w kolejce na stronach internetowych, monitorowanych przez urzędników ministerialnych. Każde przesunięcie czy wpuszczenie kogoś bokiem byłoby widoczne jak na dłoni. Ministerstwo przypuszcza, że wielu lekarzy liczy na to, że szybko taki komputerowy system nie powstanie i tym razem to chyba oni mają rację. Także zapowiedź wprowadzenia urzędowych cen leków, co ma ograniczyć zyski firm farmaceutycznych, bez wątpienia napotka silne kontrakcje. Podobnie może być z rozporządzeniem dotyczącym liczenia kosztów w służbie zdrowia czy zmian w kształceniu lekarzy. Bo każda z tych zmian narusza istniejące układy interesów.
Skoro naprawdę rewolucyjne pomysły, zawierające w sobie istotę reformy, kryją się poza pakietem zagrożonych przez prezydenta ustaw, to po co rząd tak się przy pakiecie upiera? Po co forsuje, i to obligatoryjnie, tę „komercjalizację, mogącą doprowadzić do prywatyzacji".
Po przyjrzeniu się owej idealnej wizji reformy Ewy Kopacz łatwiej tę determinację zrozumieć. Skoro bowiem prawie połowa publicznych pieniędzy na leczenie trafia właśnie do szpitali, to pozostawienie ich w obecnej, nigdzie indziej niespotykanej i nieefektywnej formie prawnej, jaką są Samodzielne Publiczne Zakłady Opieki Zdrowotnej, może całą reformę utopić. W system SP ZOZ marnotrawstwo jest po prostu wpisane, bowiem długi generuje szpital, zaś spłacać je musi jego organ założycielski, czyli samorząd. SP ZOZ to nie jest więc to samo co przedsiębiorstwo państwowe, które samo odpowiada za swoje długi.
- Zgoda na dowolność przekształceń byłaby więc zgodą na nierówne traktowanie szpitali - upiera się Ewa Kopacz. Te przekształcone w spółki poddane będą rygorom kodeksu handlowego, łącznie z materialną odpowiedzialnością zarządów za długi. SP ZOZ nadal mogłyby zadłużać się bezkarnie. Konkurencja byłaby nieuczciwa, gdyż przegrać mógł lepszy.
Przy równym traktowaniu świadczeniodawców szpitalowi-spółce, który zechce sprzedać funduszowi tylko te usługi, które uznaje za najlepiej wycenione, a innych świadczyć nie chce, NFZ mówi twarde „nie". Albo leczysz kompleksowo, albo kontraktuję u kolegi. Przy dzikiej prywatyzacji, jaka odbywała się do tej pory, także za rządów PiS, gdy prywatnym oddawano oddziały dochodowe, a własnością SP ZOZ pozostawały te mające długi, NFZ okazywał się bezsilny. Bo jedyny szpital w powiecie nie może przecież upaść.
Reforma zdrowia rządu PO-PSL, daje szanse na to, abyśmy w ramach płaconej składki byli leczeni nieco lepiej niż dotychczas. Nie daje natomiast na to żadnej gwarancji. Ale też pewności dobrych skutków nie będziemy mieć nigdy. Ma też, oczywiście, wiele słabych punktów. Jednym z nich jest założenie, że nagle staniemy się społeczeństwem obywatelskim i że zainteresujemy się działaniami, jakie wybrani przez nas radni podejmą w naszym szpitalu.
Zaczniemy im patrzeć na ręce i sprawdzać, czy zamiast partyjnego kolegi mianowali do zarządu rzeczywiście sprawnych menedżerów. Ile im za to płacą i czy nie wydają aby naszych pieniędzy na bezużyteczne rady nadzorcze? Słabym punktem mogą okazać się samorządy, które roli właściciela nowych spółek nie udźwigną. Ale często nie potrafią udźwignąć jej i teraz. Prawdę więc mówiąc, ryzykujemy niewiele.
Ryzykowna może się natomiast okazać dowolność cen. Płatne usługi, które będą mogły (po godzinach) świadczyć szpitale przekształcone w spółki, nie muszą kosztować tyle samo, ile w ramach kontraktu płaci NFZ. To zaś może stwarzać pokusę preferowania pacjentów komercyjnych. Tylko przy identycznych cenach takiej pokusy nie będzie. A poza tym, kto sprawdzi, że to rzeczywiście po godzinach?
Lista słabych stron i wątpliwości jest o wiele dłuższa. Warto ją stworzyć i o nich dyskutować, żeby poprawić, szukać rozwiązań lepszych. Tymczasem opozycja wybrała wariant najgorszy. Straszy.