Fragment książki „Metoda czarnej skrzynki. Zaskakująca prawda o błędach i naturze sukcesu”
Jednym z najbardziej imponujących aspektów dwóch ostatnich tysiącleci historii naszego gatunku, a w szczególności minionych dwustu pięćdziesięciu lat, jest postęp.
„Metoda czarnej skrzynki. Zaskakująca prawda o błędach i naturze sukcesu”
materiały prasowe

„Metoda czarnej skrzynki. Zaskakująca prawda o błędach i naturze sukcesu”

I nie chodzi tu wyłącznie o potężne firmy i zwycięskie zespoły sportowe, lecz o naukę, technologię i rozwój gospodarczy. Różnorakie usprawnienia, niektóre drobne, a inne o olbrzymim zasięgu oddziaływania, doprowadziły do transformacji niemal wszystkich aspektów ludzkiego życia.

Rozważając kolejne przypadki, postaramy się wyśledzić wspólne wątki. Zajrzymy pod przysłowiową maskę i przeanalizujemy procesy uczenia się, wprowadzania innowacyjnych rozwiązań i nabywania kreatywności – tego wszystkiego, z czego korzystamy w biznesie, polityce, a nawet w życiu prywatnym. Odkryjemy ze zdumieniem i często wbrew temu, co podpowiada intuicja, że we wszystkich tych historiach sukces bądź jego brak są konsekwencją nastawienia do porażek.

Porażki są czymś nieuniknionym. Każdemu zdarza się od czasu do czasu, że słabo wypadnie w rozmowie kwalifikacyjnej, obleje egzamin albo obejrzy mecz, który przegra jego ulubiona drużyna piłkarska. Nie wszystkie niepowodzenia można jednak zbyć machnięciem ręki. Pomyłki lekarzy i pracowników innych dziedzin, w których istnieje zagrożenie życia, miewają nieodwracalne konsekwencje.

Dlatego właśnie skontrastowanie dwóch niezwykle dziś ważnych branż o zwiększonych wymogach bezpieczeństwa – ochrony zdrowia i lotnictwa – będzie doskonałym sposobem, by rozpocząć to dochodzenie i przyjrzeć się nierozerwalnej relacji między porażkami a powodzeniem. Lotnictwo i ochrona zdrowia, co stanie się jasne, mają odmienną psychologię, kulturę i nastawienie do zmian instytucjonalnych. Najbardziej zdumiewająca różnica kryje się jednak w podejściu do niepowodzeń.

W przemyśle lotniczym obowiązuje wysoce nietypowe nastawienie do porażek. Każdy statek powietrzny jest wyposażony w dwie zasadniczo niezniszczalne czarne skrzynki, z których jedna rejestruje instrukcje wysyłane do pokładowych systemów elektronicznych, a druga dźwięki w kokpicie, w tym rozmowy. Jeśli dojdzie do wypadku, otwiera się skrzynki, analizuje dane i wydobywa na światło dzienne przyczynę zdarzenia. Na tej podstawie poprawia się procedury i nie powtarza popełnionych już błędów.

Stosowanie tej metody sprawiło, że transport lotniczy stał się imponująco bezpieczny. W 1912 roku na czternastu pilotów US Army, którzy ponieśli śmierć z różnych powodów, ośmiu, czyli ponad połowa, straciło życie w wypadkach. W pierwszych wojskowych szkołach lotniczych niemal jeden na czterech kandydatów nie dożywał końca szkolenia. W tamtych czasach, gdy lotnictwo było wciąż w powijakach, wydawało się to stosunkowo zrozumiałe. Śmiganie w przestworzach ustrojstwami skleconymi z drewna i metalu było z natury niebezpieczne.

Dziś sprawy wyglądają zupełnie inaczej. Według danych Międzynarodowego Zrzeszenia Przewoźników Powietrznych (IATA) w 2013 roku odbyło się 36,4 miliona lotów komercyjnych, z których skorzystało ponad 3 miliardy pasażerów. Zginęło w nich tylko 210 osób. Na każdy milion lotów obsługiwanych przez samoloty konstrukcji zachodniej miało miejsce 0,41 wypadku, co oznacza, że częstotliwość wypadków wyniosła jeden na 2,4 miliona lotów.

W 2014 roku liczba ofiar śmiertelnych wzrosła do 641, po części za sprawą katastrofy lotu Malaysia Airlines 370, w której zginęło 239 osób. Zdaniem większości spośród badających ten incydent nie był to zwykły wypadek, lecz rozmyślny akt sabotażu. W chwili oddawania tej książki do publikacji wciąż trwały poszukiwania czarnej skrzynki. W pewnym sensie powód straty Malaysia Airlines 370 nie ma znaczenia, bo po uwzględnieniu jej w obliczeniach okazuje się, że rok 2014 był i tak rekordowo bezpieczny, ze statystyką wynoszącą 0,23 wypadku odnotowanego na milion startów samolotów odrzutowych4. Co więcej, wśród członków IATA, do którego należą stosujący najlepsze procedury nauki na błędach, współczynnik ten wyniósł tylko 0,12 (jeden wypadek na 8,3 miliona startów).

(…)

W służbie zdrowia, niestety, sprawy mają się zupełnie inaczej. W 1999 roku amerykański Instytut Medycyny opublikował pod tytułem To Err is Human (Mylić się to rzecz ludzka) raport z przełomowego dochodzenia, które wykazało, że rokrocznie na skutek możliwych do uniknięcia błędów lekarskich6 umiera od 44 tysięcy do 98 tysięcy Amerykanów. W osobnym, szeroko zakrojonym badaniu autorstwa profesora Uniwersytetu Harvarda Luciana Leape’a pojawiła się jeszcze wyższa liczba. Leape ocenił, że rocznie, w samych Stanach Zjednoczonych, wskutek zabiegów szpitalnych umiera 120 tysięcy pacjentów, a kolejny milion ponosi uszczerbek na zdrowiu.

Dane te, choć szokujące, niemal na pewno umniejszają rzeczywistą skalę zjawiska. W 2013 roku autorzy badania opublikowanego w czasopiśmie „Journal of Patient Safety” ocenili liczbę przedwczesnych zgonów powiązanych z błędami medycznymi na 400 tysięcy rocznie8. (Wśród przyczyn możliwych do uniknięcia zgonów badanie wymienia między innymi błędne diagnozy, pomyłki przy wydawaniu leków, uszkodzenia ciała podczas zabiegów chirurgicznych, zabiegi przeprowadzone na złej części ciała, niepoprawne transfuzje, upadki, oparzenia, odleżyny oraz powikłania pooperacyjne). Doktor Peter J. Pronovost, światowej sławy klinicysta i profesor Akademii Medycznej Uniwersytetu Johnsa Hopkinsa, w oświadczeniu wygłoszonym przed Senatem Stanów Zjednoczonych zwrócił uwagę, że z praktycznego punktu widzenia lekarze każdego dnia rozbijają dwa jumbo jety pełne pacjentów.

„Z tych liczb wynika, że każdego dnia rozbija się… rozbijają się dwa [boeingi] 747. Raz na dwa miesiące dochodzi do nowego ataku na World Trade Center. Żadnemu innemu środowisku nie pozwolilibyśmy tak nonszalancko obchodzić się z ludzkim życiem” . W takim razie błędy medyczne popełniane w szpitalach są trzecią najczęstszą przyczyną śmierci Amerykanów i ustępują jedynie chorobom serca i rakowi.

Co gorsza, nawet tak szokujące liczby częściowo tuszują problem, nie obejmują bowiem zgonów wskutek błędów, do których dochodzi w miejscach podlegających mniej rygorystycznemu nadzorowi, jak domy opieki, apteki, ośrodki zdrowia i prywatne gabinety lekarskie. Według Joego Graedona, wykładowcy w stopniu profesora na Wydziale Praktyki Farmaceutycznej i Kształcenia Empirycznego Uniwersytetu Karoliny Północnej, ponad pół miliona osób rocznie płaci życiem za możliwe do uniknięcia błędy popełniane przez amerykańską służbę zdrowia.

(…)

Źródłem tego spustoszenia nie jest wcale mała grupa szalonych, żądnych krwi czy też niekompetentnych lekarzy. Częstotliwość występowania błędów medycznych podlega rozkładowi normalnemu. Zwykle popełniają je nie osoby znudzone, leniwe lub pełne złych intencji, lecz postępujące z uwagą i troską, jakiej oczekujemy od przedstawicieli zawodów medycznych.

Dlaczego więc dochodzi do tylu pomyłek? Jednym z wytłumaczeń jest złożoność. (…) Trudności powoduje też niedobór zasobów. (…) Trzecim źródłem problemów jest szybkość, z jaką lekarze czasami muszą podejmować decyzje. (…)

Istnieje jednak coś jeszcze, coś sięgającego głębiej i oddziałującego bardziej subtelnie. Problemem jest nie brak zasobów, lecz kultura. Okazuje się, że do wielu błędów popełnianych w szpitalach (i innych sferach życia) prowadzą konkretne ścieżki, nieoczywiste, lecz przewidywalne schematy, które specjaliści badający wypadki nazywają sygnaturami. Gdyby wprowadzić jawne raporty i zacząć szczerze oceniać decyzje, można by wykryć niedociągnięcia i dokonać reform uniemożliwiających powtarzanie błędów, tak jak to się dzieje w lotnictwie. Robi się to jednak o wiele za rzadko.

Brzmi banalnie, prawda? Zalecenie, by uczyć się na błędach, ma dziś status wyświechtanego frazesu. Okazuje się jednak, że z różnych powodów, i tych prozaicznych, i tych poważnych, niezdolność do wyciągania nauki z pomyłek od zawsze należy do największych przeszkód na drodze do postępu. Służba zdrowia to ledwie jeden wątek długiej i fascynującej historii unikania odpowiedzialności. Stawiając czoła tej ułomności, moglibyśmy poza służbą zdrowia zrewolucjonizować biznes, politykę i wiele innych sfer. Okazuje się, że na poziomie instytucjonalnym postępowe nastawienie do porażek jest fundamentem wszelkiego powodzenia.
W tej książce przyjrzymy się, w jaki sposób osoby prywatne, przedsiębiorstwa i społeczności odnoszą się do niepowodzeń. Jak sobie z nimi radzą i co z nich wynoszą. Zastanowimy się nad reakcjami, które pojawiają się, kiedy coś się nie uda z powodu potknięcia, pomyłki, błędu pierwszego lub drugiego rodzaju albo i kolektywnej porażki (…)

Każdy z nas dobrze wie, że nie jest łatwo przełknąć niepowodzenie. Najeżamy się nawet w trywialnych sprawach, na przykład kiedy zejdziemy z pola golfowego po nieudanej partyjce z kolegą i ktoś spyta nas o przyczynę słabej formy. Kiedy wytknięty błąd dotyczy sfery, którą uważamy za ważną, na przykład pracy, rodzicielstwa albo szeroko pojętego statusu, uruchamiają się najróżniejsze szkodliwe procesy.

Gdy czujemy, że ktoś podaje w wątpliwość nasz profesjonalizm, odruchowo stawiamy zasieki. Wolimy nie wiedzieć, że jesteśmy w czymś niekompetentni albo nieporadni. Zależy nam, by nie stracić reputacji w oczach kolegów. Dla wysokich rangą lekarzy, którzy spędzili lata na szkoleniu się i wspięli się na szczyt swojej profesji, szczere przyznanie się do błędu ma niemal traumatyczny wymiar.
Nasze społeczeństwo jako całość wykazuje nacechowane hipokryzją nastawienie do porażek. (…) Zamierzam pokazać, że nastawienie to wpędza nas w błędne koło. To właśnie przez to, że tak ochoczo wytykamy winę innym, robimy wszystko, by zatuszować własne niepowodzenia. Żyjemy w przekonaniu – nadzwyczaj trafnym, dodajmy – że ludzie odwdzięczą się nam pięknym za nadobne, że będą nas wytykać palcami i nie poświęcą ani chwili, by sobie wyobrazić, jak sami by postąpili w podobnej sytuacji, pod równie wielką presją. Ma to oczywisty skutek: uniemożliwia szczerą rozmowę na temat popełnionych błędów i sprawia, że zamiatamy pod dywan informacje, których koniecznie potrzebujemy, by móc się czegoś nauczyć.

Książka ta ma na celu przedstawić diametralnie odmienny punkt widzenia. Zamierzam dowieść, że musimy porzucić dotychczasowe podejście do porażki. Dotyczy to zarówno nas osobiście, jak i naszych organizacji i społeczności. To najważniejszy krok na drodze do nowego, skuteczniejszego modelu zachowania, który przyśpieszy rozwój ludzkiej działalności i pozwoli zrewolucjonizować zaniedbane dotąd obszary. Jeśli chcemy stać się prawdziwie postępowi, kreatywni i nieustępliwi, musimy nadać porażce bardziej racjonalne znaczenie.

***
Matthew Syed, Metoda czarnej skrzynki. Zaskakująca prawda o błędach i naturze sukcesu, przeł. Michał Jóźwiak, Wydawnictwo Insignis Media, Kraków 2017, s. 456

Aktualności, komentarze

W nowej POLITYCE

Zobacz pełny spis treści »

Poleć stronę

Zamknij
Facebook Twitter Google+ Wykop Poleć Skomentuj