Statystyka jest wyśmienita: zapadalność na gruźlicę w Polsce spada, zachorowania u dzieci są sporadyczne, rzadko występuje zjawisko oporności na leki. Dlaczego w takim razie chorują u nas ci, którzy dbają o swoje zdrowie, co dziesiąty pacjent przerywa leczenie, a wszystkie próby wyprodukowania nowej skutecznej szczepionki od 90 lat kończą się fiaskiem?
– Wszystko to właśnie z winy zaciemniającej obraz statystyki. Same wskaźniki nie oddają w pełni skali problemu – odpowiada dr Tadeusz M. Zielonka, przewodniczący warszawsko-otwockiego oddziału Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc. Małgorzata Borowska, członek zarządu dobrze prosperującej spółki w sektorze IT z Warszawy, może coś na ten temat powiedzieć. Właśnie zakończyła pierwszy, 8-tygodniowy cykl leczenia gruźlicy, ma przed sobą kolejne cztery miesiące przyjmowania antybiotyków, ale nie przestaje się zastanawiać, gdzie dopadła ją ta choroba? – Prędzej pomyślałabym, że zachoruję na prostatę niż będę musiała walczyć z prątkami – zaczyna ironicznie swoją opowieść, choć gdy trafiła na oddział w Otwocku, do jedynego na Mazowszu szpitala leczącego gruźlicę, nie było jej wcale do śmiechu.
Takich jak ona jest tu mniejszość w porównaniu z bezdomnymi i żyjącymi na marginesie, którzy chorują na gruźlicę najczęściej. I podczas gdy ci ostatni są nieświadomi zagrożenia i trzeba niemal siłą zatrzymywać ich w szpitalu, by nie rozsiewali prątków, to lepiej sytuowani pacjenci posłusznie wypełniają zalecenia, byle jak najszybciej zapomnieć o wstrząsie, jaki przeżyli, gdy usłyszeli diagnozę. „Poczułam się wtedy taka upokorzona” – zwierzała się w mazowieckim szpitalu siostra zakonna. Nie mogła uwolnić się od myśli, że dotknęły ją wstydliwe suchoty. Niewiele jest chorób, które wywołują takie zakłopotanie i lęk – czy nieświadomie nie zaraził się ode mnie ktoś z najbliższych. Ale dlaczego towarzyszy temu wciąż tyle ignorancji?
Znane objawy
Kaszel i gorączka, nocne poty, spadek wagi i coraz gorsze samopoczucie. Gdy pacjenci z takimi objawami trafiają do lekarzy, ci nie są jednomyślni: zapalenie dróg oddechowych, podejrzenie raka? Rentgen płuc pomógłby rozwiązać zagadkę, ale zamiast skierować chorego na prześwietlenie, łatwiej wypisać mu receptę na antybiotyk. Dr Tadeusz M. Zielonka niedawno skierował do Otwocka 60-letniego mężczyznę z klasycznymi objawami gruźlicy, który w ten sposób był leczony przez cztery miesiące, a o prześwietleniu płuc nikt nie pomyślał. Choć zmiany były potem widoczne jak na dłoni! – Przez cały ten czas kaszlał, rozpylał prątki po mieście i w domu, był kompletnie nieświadomy, że przytrafiła mu się gruźlica – relacjonuje dr Zielonka. – Najgorsze, że nie brali jej pod uwagę także jego lekarze.
Małgorzata Borowska, zanim trafiła do szpitala, również straciła ponad miesiąc na dociekanie przyczyn zmęczenia, nocnych potów i ujawnionego w badaniach laboratoryjnych podwyższonego wskaźnika OB. W jej przypadku nawet wykonane zdjęcie RTG z typowymi dla gruźlicy zmianami nie skłoniło lekarzy do natychmiastowej reakcji. W pewnym sensie pani Małgorzata padła ofiarą systemu, który dzieli w Polsce ochronę zdrowia na sektor prywatny i publiczny. Z abonamentem wykupionym w jednej z prywatnych firm medycznych mogła liczyć na badania i konsultacje internistów, ale specjalistyczne przychodnie pulmonologiczne pracują w ramach świadczeń NFZ i skierowania od lekarzy z prywatnych przychodni niemających umów podpisanych z Funduszem nie są w nich honorowane.
– Lekarze, których odwiedzałam w ramach abonamentu, mówili tylko: proszę z rentgenem płuc, w moim przypadku na płycie CD, iść do przychodni publicznej. A stamtąd odsyłano mnie z kwitkiem twierdząc, że ich pulmonolodzy oglądają zdjęcia tylko na kliszach, bo nie mają odpowiednich komputerów, albo zapisywano mnie do kolejki za kilka miesięcy – opowiada pacjentka. Mimo że z aktywną gruźlicą była zagrożeniem dla otoczenia, nikt z personelu medycznego nie pomógł, by nie musiała się miotać na granicy prywatnego i publicznego systemu ochrony zdrowia.
– Pod tym względem w Afryce jest lepiej – sumuje cierpko dr Zielonka. Na tym kontynencie wskaźniki zapadalności na gruźlicę są największe na świecie, ale służby medyczne robią wszystko, by stwierdzone przypadki gruźlicy jak najszybciej odseparować i leczyć. Na wyniki badań diagnostycznych potwierdzających rozpoznanie czeka się tam 24 godziny, u nas trwa to nieraz tydzień. Najgorsze jest jednak to, że osoby bezdomne i bezrobotne – które rozsiewają najwięcej prątków – nie mają właściwie żadnego dostępu do diagnostyki umożliwiającej wykrycie i leczenie suchot. – Takie mamy prawo, że nieubezpieczony musi stracić przytomność na progu przychodni lub szpitala, aby przyjął go lekarz, ponieważ rejestratorki nie umówią go na wizytę bez dowodu opłaconych składek – mówi dr Zielonka. Skoro z otrzymaniem właściwej pomocy mają problem nawet osoby dobrze sytuowane, to ile chorych na gruźlicę osób z marginesu żyje z nieświadomością swojej choroby i nikt do nich nie dociera, by ich kontrolnie zbadać?
12 - 30 przypadków
Kiedyś żaden student nie miał podpisanego indeksu bez obowiązkowego prześwietlenia płuc, choć w tej grupie zachorowalność na gruźlicę była zerowa. A teraz nikomu nie przychodzi do głowy, by pod kątem obecności prątków rutynowo sprawdzać nieubezpieczonych z noclegowni, dworców, przytułków, tych, którzy nie mają ochoty na leczenie, ale są zagrożeniem dla innych, bo przecież korzystają z komunikacji miejskiej, bywają w sklepach, na dworcach, targowiskach. – Na Zachodzie pielęgniarki środowiskowe odszukują takich ludzi, oferując im bezpłatne badania, lub kontrolują, czy po opuszczeniu szpitala przyjmują regularnie leki. Takie aktywne podejście bardzo się opłaca, tymczasem w Polsce nikt nie chce programów prewencyjnych finansować – mówi prof. Maria Korzeniewska-Koseła, która od lat zajmuje się epidemiologią tej choroby w stołecznym Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc.
Patrząc więc na nasze realia, pacjent niezgłaszający się na badania traktowany jest według zasady: baba z wozu, koniom lżej. To wina powszechnego – także wśród medyków – przeświadczenia, że gruźlica odeszła w przeszłość wraz z takimi ubogimi dzielnicami, jakie opisywali w powieściach Dickens lub Żeromski, a teraz występuje tylko na obrzeżach świata. Nic bardziej mylnego! Co prawda w najuboższych krajach Afryki wskaźniki zachorowań przekraczają 1000 przypadków na 100 tys. mieszkańców, a w Polsce, zależnie od regionu, to 12–30 przypadków, ale skoro wielu kaszlących nie bada się pod kątem obecności prątków, nie wiadomo, ilu potem umiera z powodu tych groźnych bakterii.
Odkrył je w 1883 r. Robert Koch. Ale zanim do tego doszło, w Europie stosowano już dużo bardziej rygorystyczne niż dzisiaj środki zapobiegania rozprzestrzenianiu się epidemii. W Hiszpanii król Ferdynand VI wydał w 1751 r. dekret, który nakazywał lekarzom, pod groźbą surowych kar, powiadamiać władze o każdym przypadku gruźlicy płuc. Tych, którzy nie dopełnili tego obowiązku, za pierwszym razem czekała grzywna, 30 dni aresztu oraz rok zawieszenia w prawie wykonywania zawodu; za kolejne złamanie prawa karę podwyższano do 60 dni aresztu i 4 lat zakazu praktykowania.
Polscy lekarze nawet dziś nie wiedzą, że w myśl ustawy o chorobach zakaźnych pacjenta ze stwierdzoną gruźlicą powinni kierować do szpitala i brak umowy z NFZ ich z tego nie zwalnia. Dochodzi do tak kuriozalnych przypadków jak ten, gdy mazowiecki sanepid dowiedział się o lekarzu z rozpoznaną gruźlicą z Centrum Zdrowia Dziecka pięć miesięcy po stwierdzeniu u niego choroby! – W listopadzie dostaliśmy listę dzieci, z którymi mógł mieć kontakt do czerwca, i musieliśmy je odszukać w całej Polsce, by je przebadać pod tym kątem – opowiada Wiesław Rozbicki, rzecznik wojewódzkiej stacji sanitarno-epidemiologicznej w Warszawie.
Nie byłoby tych wszystkich problemów, gdyby przeciwko gruźlicy (tak jak np. przeciw polio) istniała skuteczna szczepionka. 90 proc. chorych otrzymało, co prawda, w dzieciństwie szczepionkę BCG, ale niewielu wie, że to jedna z najsłabszych tego typu broni w walce z chorobami zakaźnymi i chroni tylko przed najcięższymi, ostrymi postaciami choroby. – Może bez tych szczepień nie mielibyśmy rocznie 7 tys. chorych, tylko 20 albo 30 tys. – uspokaja prof. Maria Korzeniewska-Koseła. Po drugiej wojnie światowej, zanim szczepienia BCG zostały spopularyzowane, wskaźniki zapadalności na gruźlicę w Polsce były tak fatalne, że obecna sytuacja w Afryce – opisywana jako najgorsza na świecie – mogłaby być dla nas wtedy wzorem. To właśnie z tamtego okresu pochodzi rzesza ludzi, którzy ulegli w młodości zakażeniu, ale mieli na tyle silny organizm, że zainhalowane do płuc zarazki nie wywołały u nich natychmiastowej choroby, lecz pozostały w uśpieniu przez długie lata.
Prątek to trudny przeciwnik, potrafi przetrwać najtrudniejsze warunki, a po kilku dekadach – gdy odporność spada – budzi się z drzemki i atakuje. – Gruźlica w XXI w. nie jest już tą samą chorobą co w XIX w. – zwraca uwagę dr Tadeusz M. Zielonka. Nie trzeba być alkoholikiem ani głodować, aby doprowadzić do skrajnego wyniszczenia organizm, który stanie się celem dla groźnej bakterii. Wystarczy długotrwałe przemęczenie, cukrzyca, przebyty przeszczep, dializy nerek lub jakakolwiek choroba, która narusza sprawność układu odporności. Albo np. z powodu chorób reumatycznych zażywanie nowoczesnych leków osłabiających proces zapalny – tzw. anty-TNFalfa – które uaktywniają drzemiące od lat w płucach lub węzłach chłonnych zarazki.
BCG zosataje
Można więc powiedzieć, że nowoczesna medycyna po części sama się przyczynia do uaktywnienia prątków, których nie potrafi później pokonać. Naukowy świat obiegła właśnie wiadomość o fiasku badań nad szczepionką MVA85A – dziele lekarzy z Oxfordu, pełnych nadziei, że po 90 latach od odkrycia szczepionki BCG uda się wreszcie znaleźć jej lepszą następczynię. Wyniki kilkuletnich badań u dzieci w Afryce Południowej są jednak negatywne. Nie można wykluczyć, że podobny los spotka 12 innych produktów, poddawanych obecnie próbom klinicznym u ludzi, i 50 testowanych w laboratoriach.
Obchodzony 24 marca Światowy Dzień Zapobiegania Gruźlicy często mija bez echa, bo hasła, które na tę okoliczność wymyśla WHO (np. od dwóch lat powtarzające się „Uchroń mnie przed gruźlicą”), brzmią banalnie. Ale było jedno, które trafiało w sedno: „Gruźlica gdziekolwiek to gruźlica wszędzie”.