Wydawało się, że długi spór na temat różnic między lekami oryginalnymi i ich tańszymi kopiami, zwanymi generykami, mamy już za sobą. Producenci tych pierwszych przez wiele lat toczyli otwartą wojnę z wytwórcami tych drugich, próbując udowodnić, że nie są one tak doskonałe jak markowe oryginały. Awantura przycichła, kiedy Komisja Europejska pogroziła palcem firmom wytwarzającym oryginalne medykamenty, oskarżając je o stosowanie praktyk celowo opóźniających wprowadzenie na rynek konkurencyjnych i dużo tańszych generyków.
Teraz konflikt wybuchł z nową siłą. Tym razem dotyczy preparatów biologicznych, które zajęły w ostatnim czasie dominującą pozycję w leczeniu chorób przewlekłych. Na niektóre z nich wygasła ochrona patentowa i inni producenci zaczęli wytwarzać tańsze zamienniki. W odróżnieniu od tradycyjnych farmaceutyków, otrzymywanych na drodze syntezy chemicznej, leki biologiczne są wytworem żywych organizmów (np. bakterii, do których wprowadza się geny stymulujące wytwarzanie leczniczych białek). Jeśli dziś słychać o przełomie w terapii niektórych nowotworów, cukrzycy, schorzeń układu odporności, to jest on zasługą właśnie tych leków, które są złożonymi molekułami białkowymi, np. blokującymi tworzenie się w organizmie białek nieprawidłowych. Takie leki, jak MabThera (stosowana m.in. w leczeniu chłoniaków), Herceptyna (przy raku piersi) czy Remicade (w chorobach zapalnych z autoagresji), nie tylko poprawiają jakość życia chorym, ale też przyczyniają się w istotny sposób do jego wydłużenia. – Mają jednak jedną wadę: wysoką cenę, która ogranicza dostęp do tych nowoczesnych kuracji – mówi prof. Piotr Fiedor z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, członek Komisji Naukowej Europejskiej Agencji Leków (EMA).
Biopodobne i biologiczne
Kategoria leków biopodobnych zrodziła się z potrzeby nadania jakiejś nazwy specyfikom, które są tańszym odpowiednikiem opatentowanych leków biologicznych. Za sprawą tych zamienników w medycynie może się wkrótce dokonać kolejny przełom. Niezwiązany już z odkryciem nowych kuracji – jak to się stało w przypadku oryginalnych leków biologicznych – ale dający nadzieje na ich upowszechnienie. Do tej pory większość doniesień opisujących sukces tej czy innej terapii kończyła się stwierdzeniem, że trzeba na nią wydać nawet kilkaset tysięcy złotych, w związku z czym brakuje pieniędzy dla wszystkich oczekujących. Dzięki tańszym lekom biopodobnym ten problem można rozwiązać. Czy jednak te tańsze zamienniki są dokładnym odpowiednikiem oryginałów?
Zdaniem ekspertów Komisji Europejskiej oraz Europejskiej Agencji Leków, z uwagi na skomplikowany proces technologiczny, w który zaangażowane są żywe organizmy, nie należy mówić w tym wypadku o ścisłej równorzędności (jak to jest w przypadku leków syntetyzowanych chemicznie, np. antybiotyków lub statyn). Dlatego właśnie w literaturze fachowej i dyrektywach unijnych pojawił się termin „biopodobny”, a nie np. „biologiczny lek odtwórczy”.
Producenci takich leków idą jednak tym samym tropem co wytwórcy generyków: najpierw czekają na wygaśnięcie ochrony patentowej preparatów markowych, a następnie rejestrują znajdujące się w nich substancje czynne wyprodukowane we własnych laboratoriach. – Leki biopodobne również przechodzą przez ścieżkę badań klinicznych, w których trzeba udowodnić ich skuteczność – wyjaśnia prof. Fiedor. Zaraz jednak przyznaje, że procedura jest skrócona w porównaniu z tą, jaką muszą przejść leki oryginalne, gdyż niektóre wyniki (np. dotyczące działań niepożądanych) można automatycznie przenosić z leku biologicznego na biopodobny, bez sprawdzania na identycznych grupach pacjentów. Stąd między innymi bierze się różnica w cenie rynkowej: firma wytwarzająca lek biopodobny nie musi rekompensować sobie wielomilionowych wydatków na pogłębione badania.
Z jednej więc strony EMA stoi na stanowisku, że preparaty te zgodnie z przyjętą definicją nie są identyczne w stosunku do oryginalnych marek. Ale jednocześnie postanowiła ułatwić ich rejestrację, by za mniejsze pieniądze udostępniać je większej liczbie chorych. – Salomonowe wyjście, które wywołuje zamieszanie – uważa prof. Tadeusz Pieńkowski z Europejskiego Centrum Zdrowia w Otwocku. Odkąd stosuje u chorych leki biopodobne, np. erytropoetynę i czynniki wzrostu, nie zaobserwował w ich działaniu żadnych odstępstw od oryginałów. – Ale jest jeszcze za wcześnie, by wydać ostateczny werdykt – mówi. – Dopiero za kilka lat będzie można ocenić, jak przez cały ten okres reagują na nie wszyscy pacjenci.
Leczyć tanio
Nasze Ministerstwo Zdrowia nie chce czekać. Chce leczyć tanio.Dlatego wydało niedawno oświadczenie zrównujące leki biologiczne z biopodobnymi i zalecające wymienne ich stosowanie, tak jak to się praktykuje w przypadku oryginalnych preparatów farmaceutycznych i generyków. To chwalebne, jeśli dzięki temu można zaproponować kurację większej liczbie chorych lub zaoszczędzone pieniądze spożytkować na inne terapie. Gdy wygasa ochrona patentowa MabThery, Herceptyny lub Remicade, którymi roczny koszt leczenia jednego pacjenta wynosił do tej pory ok. 100 tys. zł, natychmiast pojawia się pokusa, by zastąpić je trzykrotnie tańszymi odpowiednikami. Tak dzieje się na całym świecie. W Polsce od kilku tygodni dostępne są koreańska Inflectra i sprowadzana z Holandii Remsima – odpowiedniki oryginalnego infliksimabu (Remicade), a łódzka firma biotechnologiczna Mabion przygotowuje się do wprowadzenia biopodobnych sukcesorów Herceptyny, MabThery i Avastinu.
W wydanym oświadczeniu, podpisanym przez wiceministra Igora Radziewicza-Winnickiego, urzędnicy dokonują jednak chyba zbyt daleko idącego uproszczenia, pisząc o „biologicznych lekach generycznych (nazywanych biopodobnymi)”. – Nie można podobieństw między lekami generycznymi a oryginalnymi odnosić automatycznie do leków biologicznych i biopodobnych. To są dwa różne obszary, ponieważ technologia wytwarzania tych produktów jest zupełnie inna – oświadcza prof. Piotr Fiedor, który do tej pory raczej sprzyjał polityce lekowej resortu zdrowia.
Zrównanie leków biopodobnych z generykami ma oczywisty cel. Chodzi o wywarcie presji na lekarzy i komisje przetargowe zajmujące się w szpitalach zakupem drogich medykamentów, by przy wyborze kierować się niższą ceną, a niekoniecznie innymi parametrami. Skoro w leku biopodobnym znajduje się ta sama substancja czynna co w markowym trzy razy droższym, to można uznać, że są to produkty identyczne – zdają się rozumować nasi urzędnicy, zapominając, że wytwarzanie tych specyfików na różnych liniach komórkowych metodami inżynierii genetycznej może dawać nie zawsze identyczny wynik. Czy gorszy od oryginału? Niekoniecznie! Z tego względu nie należy lekami biopodobnymi straszyć ani się ich bać – trzeba jednak czasu, by w pełni wykazały się swoim potencjałem. Zanim będzie można powiedzieć: działają tak samo, gorzej lub lepiej.
Na razie naukowcy przyznają, że laboratoryjne metody fizykochemiczne pozwalają na określenie wielu parametrów wytwarzanych białek, ale nie wszystkich i nie do końca. Na podane do organizmu białko reaguje układ immunologiczny pacjenta i zakres tej reakcji (a więc skuteczność leku i działania toksyczne) zależą nie tylko od sekwencji aminokwasów, lecz również od wciąż trudnej do przewidzenia konfiguracji przestrzennej całej cząsteczki.
Nakaz i co dalej?
Czy nakaz automatycznej zamiany leku biologicznego na biopodobny nie jest przedwczesny? WHO i Europejska Agencja Leków nie mają jeszcze w tej sprawie wyrobionej opinii (w 10 krajach Unii taka zamiana jest prawnie zabroniona, w 9 obowiązują szczegółowe wytyczne). U nas wszystko idzie na żywioł – nie pomyślano o stworzeniu takich właśnie wytycznych regulujących różne aspekty stosowania tych dość szczególnych preparatów. – Czy należy je zmieniać za każdym razem, gdy pojawi się tańszy konkurent? Z uwagi na skromne doświadczenie z lekami biopodobnymi nikt chyba nie potrafi przewidzieć konsekwencji – uważa prof. Pieńkowski. A prof. Fiedor wyjścia z tej trudnej sytuacji upatruje we wprowadzeniu obowiązku umieszczania w tzw. charakterystykach produktów i ulotkach wyraźnych informacji, które badania kliniczne i w jakich wskazaniach zostały przeprowadzone dla leku biopodobnego, a w jakich przypadkach ograniczono się jedynie do przeniesienia wyników z dossier rejestracyjnego leku markowego: – Komisje przetargowe i lekarze powinni za każdym razem sięgać do tych dokumentów, by przekonać się, czym zamierzają leczyć. Nie można iść na skróty i ułatwiać sobie pracy, wydając decyzje w ciemno.
Informacje dotyczące badań przeprowadzonych nad lekiem mogą np. pomóc w podjęciu decyzji, czy preparat biopodobny stosować tylko u pacjentów, którzy rozpoczynają kurację, czy również u tych, którzy ją kontynuują, a rozpoczęli, przyjmując biologiczny preparat oryginalny.
Czy skoro Ministerstwo Zdrowia nie widzi żadnej różnicy między lekami biopodobnymi a biologicznymi, bierze równocześnie odpowiedzialność za swoje decyzje? Oczywiście nie – spada ona na lekarzy. A ci już zaczęli wręczać pacjentom do podpisu oświadczenia, iż dobrowolnie zgadzają się na leczenie preparatami biopodobnymi i są świadomi, że w każdej chwili może ono zostać przerwane. Trudno się dziwić, że wielu wpadło w popłoch.