Choć od tamtego poranka minął już rok, Anita Kruszewska dobrze pamięta, jak po wstaniu z łóżka zobaczyła swój pokój za mgłą. – Obraz był zamazany. W lustrze zauważyłam, że opada mi prawa powieka.
Zanim wykręciła numer do przychodni, by umówić się na wolny termin u okulisty, zadzwonił kolega, któremu opowiedziała, co się dzieje. „Musi cię zbadać neurolog, bo to może być zapalenie jakiegoś nerwu” – zasugerował. – Znajomy ma żonę pielęgniarkę, więc uznałam go za autorytet – mówi trochę ironicznie, choć tamta rozmowa uratowała jej życie. Idąc za przyjacielską radą, jeszcze tego samego dnia zgłosiła się do poradni neurologicznej, skąd zabrała ją karetka na ostry dyżur do oddziału udarowego.
– Gdybym zwlekała dłużej, nie wiem, jak by to się skończyło – wspomina. Wieczorem nie widziała już nic i nie mogła mówić. Na szybkie leczenie było za późno. Udar się dokonał i zadaniem lekarzy oraz rehabilitantów pozostawało teraz próbować przywrócić 45-letniej pacjentce dawną sprawność.
To zawsze jest trudna decyzja: dzwonić po pogotowie czy może przeczekać? Pędzić do szpitala czy odwiedzić wpierw lekarza rodzinnego, bo może on coś zaradzi na niedowład nogi lub opadający kącik ust? Dr hab. Adam Kobayashi z II Kliniki Neurologii w warszawskim Instytucie Psychiatrii i Neurologii nie ma wątpliwości: – Jeśli takie objawy wystąpiły nagle, nie można zwlekać. Lepiej narazić się na epitet hipochondryka, niż ryzykować życie.
Na kontakt ze sfrustrowanym lekarzem, który w izbie przyjęć lub w pogotowiu ma do zbadania kilkudziesięciu chorych, a na głowie jeszcze oddział i pilne wezwania, większość pacjentów na pewno woli się nie narażać. Liczą, że skoro obudzili się, tak jak pani Anita, tylko z zamglonym widzeniem albo z odczuwaniem tak subiektywnym jak osłabienie prawej czy lewej nogi, to w ciągu dnia dolegliwości miną same. – Po to są lekarze, by weryfikować takie przypuszczenia – stanowczo mówi doc. Kobayashi. Jeszcze nigdy nie nakrzyczał na pacjenta, który podejrzewał u siebie udar, choćby okazało się, że alarm był przedwczesny. Lepiej dmuchać na zimne. Ale czy mają tę świadomość wszyscy?
Nadciśnieniowcy
Sieć szpitalnych oddziałów udarowych liczy dziś w Polsce ponad 170 placówek. To w nich pracuje personel, który przygotowany jest na kontakt z „hipochondrykami”, jacy trafiają tu z drętwieniem rąk lub zaburzeniami chodu. Zebrany wywiad i ewentualnie wykonanie tomografii komputerowej weryfikują ich obawy – często okazuje się, że słuszne, gdyż nagłe zatkanie lub pęknięcie ściany naczynia w mózgu poprzedzają właśnie wymienione objawy.
– Mnie się wydawało, że ofiara udaru nagle traci przytomność i pada na ziemię jak rażona piorunem – usprawiedliwia się Anita Kruszewska. Tak stało się w wypadku jej babci, ale jak widać, doświadczenia mogą być różne. Wszystko zależy od tego, jaki obszar tkanki mózgowej zostanie zalany przez krew lub odcięty od tlenu – jedna ofiara udaru może mieć porażoną połowę ciała i problemy z mówieniem, inna tylko zaburzenia czucia.
– Podstawowym czynnikiem ryzyka udaru krwotocznego, czyli wylewu, do którego dochodzi wskutek pęknięcia tętnicy w mózgu, jest nadciśnienie – mówi doc. Adam Kobayashi. Niekiedy w mózgu pęka tętniak. Wtedy chory jak najszybciej powinien trafić na salę operacyjną, aby neurochirurdzy lub neuroradiolodzy zabiegowi mogli zabezpieczyć uszkodzone naczynie przed kolejnym krwawieniem. To, co już się stało pod wpływem krwotoku, jest nie do odtworzenia. Dlatego w przypadku wylewu niespowodowanego tętniakiem, lecz z winy nieleczonego nadciśnienia, operacje neurochirurgiczne nie są dziś praktykowane.
– Kiedyś takie krwiaki ewakuowano operacyjnie, ale okazało się, że nie przynosi to korzyści, a ryzyko powikłań jest zbyt duże – wyjaśnia doc. Kobayashi. Pozostaje więc leczenie farmakologiczne i rehabilitacja, która ma na celu tak uaktywnić niezniszczone fragmenty mózgu, aby przejęły funkcje obszarów objętych udarem.
Inne metody leczenia stosowane są przy udarach niedokrwiennych, wywołanych odcięciem dopływu krwi do tkanki mózgowej. Zdarzają się dużo częściej niż udary krwotoczne, bo też i przyczyn może być więcej: migotanie przedsionków, cukrzyca, zwężenia tętnic wskutek miażdżycy. Skrzepliny płyną z prądem krwi do mózgu i zamykają światło naczynia – w zależności od lokalizacji wyłączone z funkcjonowania może być nawet dwie trzecie półkuli mózgowej. Dlatego w interwencji odwracającej skutki takiego udaru liczy się przede wszystkim tempo reakcji.
Wyścig z czasem
Otoczenie pacjenta, a jeśli to możliwe – sam pacjent, mają w takich sytuacjach jedno zadanie: dzwonić po pogotowie. Zespół karetki też nie musi wiele robić: powinien jak najszybciej zawieźć chorego na oddział udarowy. Nic innego się nie liczy i nie ma znaczenia, co wykazały liczne analizy oceniające pod kątem przeżywalności ofiar udaru różne schematy postępowania.
Doc. Adam Kobayashi kieruje w warszawskim Instytucie Psychiatrii i Neurologii centrum interwencyjnym, które zajmuje się właśnie pacjentami przywożonymi z miasta z zagrożeniem życia. Natychmiast wykonuje się tomografię, by zlokalizować miejsce uszkodzenia mózgu. Jeśli jest to udar niedokrwienny i od momentu pojawienia się objawów nie minęło 4,5 godziny – chory otrzymuje tzw. tkankowy aktywator plazminogenu, czyli lek rozpuszczający skrzeplinę, która utknęła w naczyniu. – Dlatego czas wezwania karetki i dojazd do nas są tak ważne, bo gdy minie 5 czy 6 godzin, skuteczność działania leku dramatycznie spada i nie ma sensu podawać go później – ostrzega nasz ekspert.
W Polsce tylko 10 proc. pacjentów otrzymuje wspomniane leczenie. Reszta trafia na oddziały udarowe zbyt późno, by był sens podania im aktywatora. Są wciąż miejsca, gdzie personel zajmujący się takim chorym nie chce ryzykować powikłań i odstępuje od podania leku rozpuszczającego skrzeplinę. Ze statystyk wynika, że nie 10, lecz 30 proc. pacjentów mogłoby otrzymać ten preparat, ale nieprzywykli do takiej kuracji lekarze boją się, że wywołają w ten sposób niepotrzebne krwawienie, które również może zagrażać życiu.
– Problemu z doborem dawki nie ma. Wylicza się ją po prostu na podstawie masy ciała pacjenta – uspokaja doc. Kobayashi. Asekuracja wynika więc z dawnych przyzwyczajeń, kiedy pacjenta z udarem po prostu kładziono na szpitalne łóżko i czekano, by sprawdzić, co się z nim będzie działo. Być może ostrożni lekarze wychodzą z założenia, że w przypadku śmierci pacjenta łatwiej im będzie wytłumaczyć się przed rodziną, zwalając przyczynę zgonu na udar niż krwawienie, które wystąpiło podczas wdrożonej przez nich kuracji. Ale czy to jest etyczne?
– Moja specjalność przez całe lata była dziedziną zachowawczą, więc nienawykli do agresywnego leczenia neurolodzy nie są przyzwyczajeni do ponoszenia ryzyka, które z taką terapią się łączy – zauważa doc. Kobayashi. Znany okulista prof. Jerzy Szaflik w swojej książce „Ostry punkt widzenia” nie bez kozery wspomina swoje rozczarowanie pierwszym kontaktem z neurologią, której chciał się nauczyć: „Naprawdę dobrzy specjaliści leczyli pacjentów zgodnie z zasadami w tej dyscyplinie – powolutku, krok po kroczku, niesłychanie cierpliwie. Kiedy po miesiącu wreszcie któryś z pacjentów ruszył jednym palcem – entuzjazm i radość była niesłychana. Ja tak pracować nie potrafiłem. Nie ten charakter”.
Nowe metody
Ciekawe, czy przy dzisiejszych metodach leczenia udarów mózgu prof. Szaflik porzuciłby neurologię na rzecz okulistyki? Bo podobnie jak kardiolodzy inwazyjni, którzy z powodzeniem wykonują już od lat zabiegi na tętnicach wieńcowych, również neurolodzy i neuroradiolodzy zabiegowi zaczęli mechanicznie usuwać zakrzepy z naczyń mózgowych.
Ta zupełnie nowa i rewolucyjna metoda, zwana trombektomią, jest na razie dostępna tylko w kilku ośrodkach leczących udary (w Warszawie, Bydgoszczy, Krakowie, Rzeszowie, Kielcach, Gdańsku i Wałbrzychu), ale wiąże się z nią wielkie nadzieje. W 20 innych placówkach neurolodzy oraz radiolodzy inwazyjni już są do niej przygotowani, czekają tylko na zgodę NFZ, by zabiegi te mogły być refundowane jak inne. – Przypomina to udrażnianie tętnic wieńcowych przy zawale serca – tłumaczy doc. Kobayashi, jeden z polskich pionierów tej metody. – Przez tętnicę udową docieramy cewnikiem do skrzepliny w tętnicy mózgowej i ją stamtąd wyciągamy.
W odróżnieniu od leków rozpuszczających zakrzep, które najlepiej działają do 4,5 godziny od początku udaru, na wykonanie mechanicznej trombektomii lekarze mają 6–8 godzin. Ten wydłużony czas pozwala najpierw zastosować leczenie farmakologiczne, a gdy nie przynosi to rezultatu (co często zdarza się w przypadku trudno rozpuszczalnych skrzeplin, powstałych np. przy migotaniu przedsionków), pacjent może być zakwalifikowany do zabiegu udrożnienia naczynia. Szybciej po nim wraca do zdrowia, krótsza i mniej intensywna jest też jego rehabilitacja.
To jeszcze nie jest opcja leczenia, z której mogliby skorzystać wszyscy udarowcy. Problemem jest miejsce utkwienia zakrzepu, bo gdy dojdzie on do zbyt małych naczyń mózgowych, żaden cewnik nie będzie w stanie go stamtąd usunąć. Ale drobna skrzeplina w wąskiej tętniczce, która powoduje niedokrwienie niewielkiej części mózgu, wywołuje mniejsze uszkodzenie niż zatkanie dużego pnia tętniczego i ciężki udar. Trombektomia to ratunek przed takimi właśnie poważniejszymi konsekwencjami.
Anita Kruszewska cztery miesiące po pierwszym udarze znów znalazła się w szpitalu. Bez żadnych sygnałów ostrzegawczych straciła równowagę, a gdy spojrzała na gazetę – litery zaczęły rozjeżdżać się na boki. Teraz już wiedziała, jak postępować, więc kazała córce dzwonić po karetkę i szybko trafiła na ostry dyżur. Gdy niedawno znów źle się poczuła i pełna obaw zgłosiła do szpitala, nikt jej nie zlekceważył ani nie powiedział, że jest histeryczką. – Na szczęście za trzecim razem alarm był niepotrzebny – mówi z ulgą.