Zmęczenie może mieć sto rozmaitych przyczyn. Kaszel również. Dlatego osoby starsze i palące papierosy nie uznają tych dolegliwości za objaw poważnych chorób. Który palacz nie pokasłuje rano po wstaniu z łóżka? Komu na stare lata nie jest ciężej wchodzić po schodach?
Grzegorz Grądzik i Zbigniew Chruszczewski przypadkiem więc dowiedzieli się, że ich zadyszka, którą na co dzień bagatelizowali, nie wynika z przejściowego pogorszenia kondycji, lecz jest skutkiem poważnych zmian w płucach. U Grzegorza potrzebny był rentgen przy okazji badań kontrolnych w pracy, a pan Zbigniew musiał wykonać prześwietlenie w związku z czekającą go operacją zaćmy. – To był ten moment, kiedy udało się wychwycić chorobę w jeszcze początkowym stadium – mówi dr Katarzyna Lewandowska z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.
Inni nie mają tyle szczęścia. – Seria wstępnych badań u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej trwa zazwyczaj 1–2 miesiące, ze skierowaniem do pulmonologa pacjent czeka 5–6 miesięcy, zlecone przez niego testy specjalistyczne zabierają następne 2–3 miesiące – lekarka opisuje klasyczną ścieżkę dochodzenia do diagnozy, która – jak widać – trwa około roku i może kończyć się rozpoznaniem samoistnego włóknienia płuc. To nieczęste schorzenie, bo co roku zapada na nie w Polsce ok. 2 tys. osób. Ale z uwagi na nieodwracalne szkody, jakie powoduje w układzie oddechowym, tylko połowa z nich przeżywa trzy lata, co bywa porównywalne z najzłośliwszymi nowotworami.
Kogo ratować?”
Niestety, niektórzy umierają, zanim dowiedzą się, na co chorują. – Lekarz, który bada chorego skarżącego się na kaszel lub gorszą tolerancję wysiłku, w pierwszej kolejności słusznie będzie podejrzewał zapalenie płuc, nowotwór lub niewydolność serca – twierdzi prof. Jan Kuś, kierownik I Kliniki Chorób Płuc z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie. Zna pacjentów, u których z tego powodu okres diagnozowania przedłużył się do 40 miesięcy!
Czy można tę sytuację jakoś zmienić, coś przyspieszyć? Trudno wymagać od lekarzy, by każdy miał doświadczenie przy rozpoznawaniu rzadkich schorzeń, ale takie stawianie sprawy odbija się fatalnie na efektach leczenia. Zwłaszcza kiedy terapia, obwarowana w Polsce wieloma restrykcjami (drogie specyfiki w rzadkich chorobach podawane są w ramach tzw. programów lekowych i trzeba spełniać ostre rygory, by móc się do takiego programu zakwalifikować), przewidziana jest na razie dla chorych w stadium lżejszym i umiarkowanym. W myśl zasady: przy bardzo zaawansowanym zniszczeniu miąższu płucnego niewiele można pomóc, więc ratujmy choć tych, u których da się jeszcze spowolnić przebieg włóknienia i ocalić resztkę płuc przed całkowitą degeneracją. Tylko kogo ratować, skoro ci, którzy są do uratowania, wędrują od gabinetu jednego lekarza do drugiego, otrzymują zlecenia na kolejne badania, trafiają do kolejek i czekają nie wiadomo na co.
– Bardzo żałuję, że nie mamy w Polsce centrów eksperckich, które tak jak w Europie skupiałyby specjalistów zajmujących się diagnozowaniem i leczeniem rzadkich chorób płucnych – mówi dr Katarzyna Lewandowska. – Tę rolę odgrywają u nas ośrodki uniwersyteckie, ale w jednej kolejce czekają tam pacjenci z włóknieniem, POChP i rakiem.
Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), spowodowana zwężeniem (czyli obturacją) oskrzeli, również ma charakter postępujący. Jak oceniają specjaliści, aż 80 proc. chorych nie ma ustalonego rozpoznania! Podobne powody: duszność kojarzy się z zaburzeniami kardiologicznymi, więc w pierwszej kolejności u pacjenta diagnozowane są wszystkie możliwe schorzenia układu krążenia. Poza tym chorzy nie przyznają się lekarzom do kaszlu, nie chcąc wysłuchiwać przestróg, że powinni natychmiast rzucić palenie. – Płuca nie bolą, więc nie sygnalizują, gdy zaczyna się w nich dziać coś złego – podkreśla dr Piotr Dąbrowiecki, przewodniczący Polskiej Federacji Stowarzyszeń Chorych na Astmę, Alergię i POChP.
Przewlekłe choroby układu oddechowego stanowią jedno z największych wyzwań zdrowotnych, choć w polityce zdrowotnej państwa uwagę kieruje się niemal wyłącznie na choroby serca i nowotwory. Tymczasem częste zaostrzenia stanu i hospitalizacje tej grupy chorych generują olbrzymie koszty, do których należy dodać świadczenia wypłacane przez ZUS. W przypadku samoistnego włóknienia płuc są one nawet wyższe od przeciętnej. Same wydatki ponoszone przez Fundusz Ubezpieczeń Społecznych, budżet państwa oraz pracodawców na świadczenia związane z niezdolnością do pracy w wyniku tej choroby wynoszą ponad 16,5 mln zł rocznie. Koszty leczenia ponoszone przez NFZ (który nie rozpieszcza szpitali) były w 2014 r. podobnej wysokości (16,6 mln zł).
Sprawdzanie wydolności
Właściwa ścieżka dla pacjenta z kaszlem i dusznością powinna rozpoczynać się od osłuchania jego klatki piersiowej i spirometrii. Spośród kilkunastu tysięcy lekarzy rodzinnych aparat do wykonania tego testu ma jednak tylko 2 tys. A zatem pacjent musi mieć szczęście, by trafić do takiego gabinetu, gdzie będzie mógł sprawdzić swoją wydolność oddechową. Ale słuchawki ma już przeważnie każdy doktor, który przy użyciu stetoskopu może stwierdzić u chorego z podejrzeniem włóknienia charakterystyczne trzaski przypominające rozpinanie rzepów. W rentgenie płuc, na który lekarz rodzinny ma prawo wydać skierowanie, mogą się uwidocznić wyższe ustawienie przepony i zacienienia o wyglądzie siateczki, lecz – jak przyznaje dr Lewandowska – w początkowym stadium choroby nieraz trudno zauważyć te odchylenia od normy. Dlatego ważniejszy będzie obraz płuc w tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości, na którą nasi lekarze rodzinni nie mogą już bezpośrednio kierować pacjentów w ramach NFZ. Trzeba zapisać się do pulmonologa; kogo stać – płaci prywatnie. – To jedno z najważniejszych badań dla rozpoznania samoistnego włóknienia – przyznaje prof. Kuś. – Stwierdzenie w obrazie zmian typowych dla tej choroby, a więc zacienień siateczkowych i o wyglądzie plastra miodu pod opłucną w dolnej części, pozwala postawić rozpoznanie nawet bez potrzeby wykonania biopsji.
Oczywiście wśród badań wykluczających różne choroby są jeszcze inne (6-minutowy test chodu, gazometria krwi tętniczej, bronchoskopia), ale zdaniem ekspertów opracowujących wytyczne szybka i podstawowa diagnostyka to klucz do zapewnienia choremu komfortu życia przez co najmniej kilkanaście lat. Wspomniane centra, których w Polsce powinno być 6–7, gdzie kierowane byłyby osoby z podejrzeniem samoistnego włóknienia płuc, dawałyby gwarancję stuprocentowego rozpoznania przez specjalistów i tu odbywałaby się kwalifikacja do terapii. Jej kontrolę mogliby prowadzić, jak to jest np. przy cukrzycy, lekarze rodzinni lub pulmonolodzy w ośrodkach lokalnych.
– Jeszcze kilka lat temu niewiele mogliśmy zaproponować pacjentom – mówi dr Katarzyna Lewandowska. Okazało się nawet, że niektóre kuracje – jak podawanie do 2011 r. sterydów – były wręcz szkodliwe. Tzw. immunosupresja, czyli tłumienie układu odporności za pomocą leków sterydowych, zwiększała ryzyko rozmaitych chorób zapalnych, w tym bakteryjnego zapalenia płuc, które dla wielu chorych jest często śmiertelnym zagrożeniem.
– Choroba jest wciąż nieuleczalna, ale mamy już przynajmniej dwa leki, dzięki którym można ją spowolnić – cieszą się lekarze. Chodzi o pirfenidon oraz nintedanib, które hamują włóknienie. Pierwszy reguluje aktywność tzw. czynnika wzrostu TGF-beta i czynnika martwicy nowotworu TNF-alfa, by w następstwie powstrzymać rozrost fibroblastów oraz produkcję kolagenu. Drugi dezaktywuje kinazy tyrozynowe pośredniczące w procesie włóknienia oraz zmniejsza ryzyko nagłych zaostrzeń choroby. – Obydwa specyfiki mają odmienne mechanizmy działania – zauważa dr Lewandowska, sugerując, że chorzy mogą różnie na nie reagować. – Powinny to wziąć pod uwagę urzędy wydające zgodę na refundację, ponieważ na razie w programie lekowym mamy tylko jeden preparat, a nie jest powiedziane, czy część chorych nie zareagowałaby lepiej na drugi.
Spowolnienie spadku pojemności życiowej płuc, co zapewniają obydwa leki, przekłada się na wydłużenie życia. Choroba nadal postępuje i nikt, niestety, jeszcze nie wie, jak ją zatrzymać, ale przebiega dużo wolniej. Lech Karpowicz, prezes Towarzystwa Wspierania Chorych na Idiopatyczne Włóknienie Płuc (z ang. idiopathic, czyli samoistne), podkreśla, że wiele czasu zajmuje mu edukacja pacjentów, jak żyć z tą chorobą (sam zapadł na nią przed czterema laty), ale jeszcze trudniejsza jest działalność informacyjna prowadzona poza własnym środowiskiem. – Ludzie są oswojeni z różnymi schorzeniami płuc, ale na czym polega nasz problem, nie rozumieją. Trudno im sobie wyobrazić, że płuca mogą być sztywne i pokryte bliznami. Jak ciężko zaczerpnąć tchu nawet przy niewielkim wysiłku.
Rzucić palenie
Nadeszła pora urlopów i większość z nas spędza je poza miastem, gdzie przestajemy myśleć o smogu i mniejszą uwagę zwracamy na zagrożenia, które osłabiają układ oddechowy. – We wdychanym powietrzu jest mnóstwo trucizn, a my jeszcze dokładamy do nich szkodliwe związki z palenia tytoniu i spalin – mówi dr Lewandowska. – Pęcherzyki płucne tak jak skóra, choć tego nie widać, narażone są na stały kontakt z tymi toksynami.
Z pewnością wielu chorobom łatwiej można by zapobiegać, gdyby w organizmie zainstalowane były minikamery i moglibyśmy na bieżąco obserwować, jak niszczymy organizm nierozważnym stylem życia. Wątrobę, której komórki trudzą się, odtruwając krew; nerki, gdzie wyczerpane nefrony muszą radzić sobie z nadciśnieniem i nadmiarem cukru; i wreszcie płuca narażone na dym oraz szkodliwe miazmaty, które wdychamy z powietrza. A wystarczyłoby rzucić palenie, by ulżyć drogom oddechowym. Albo chociaż porzucić tradycyjne papierosy na rzecz elektronicznych lub papierosów nowego typu, w których spalanie tytoniu zastąpiono podgrzewaniem. To tzw. papierosy IQOS (czyli „I Quit Ordinary Smoking” – rzucam zwykłe palenie), o których pisaliśmy już w ub.r. (POLITYKA 1/16), kiedy produkt Philipa Morrisa nie był jeszcze dostępny w Polsce, a już podbijał zagraniczne rynki. Zamysł producenta, który nie chce zabijać swoich klientów, choć próbuje utrzymać ich przy sobie, jest prosty: szkodliwe substancje smoliste powstają w reakcji nieobecnego tu spalania, więc użytkownicy IQOS otrzymują tylko nikotynowego kopa. Część ekspertów, jak zawsze sceptycznych, i tak nie wyklucza, że nowe papierosy mogą nie być w pełni bezpieczne – ale podobne wątpliwości zgłaszane są od lat wobec e-papierosów, choć większość badań wskazuje na ich mniejszą szkodliwość. Jeśli niektórym tak trudno rozstać się z nałogiem, zawsze lepiej, gdy jest on choć trochę zdrowszy. Na co dzień wdychamy tyle szkodliwych substancji, że nasze biedne płuca mają dość trucizn, które sprzyjają astmie, POChP czy włóknieniu. Na przewlekłe choroby układu oddechowego cierpi w Polsce już ponad 6 mln osób. Rocznie z ich powodu umiera 40 tys.