szukaj
Jabłko w proszku
Miażdżyca nas miażdży: miliony chorych, miliardowe koszty leczenia powikłań. Dlaczego, mimo wielu możliwości kuracji, wciąż nie możemy sobie z nią poradzić?
Polacy najczęściej umierają na choroby układu krążenia. Głównym winowajcą jest cholesterol, którego podwyższony poziom przyczynia się do zatykania naczyń krwionośnych złogami miażdżycy. Oderwana od ich ściany blaszka miażdżycowa może zatkać mniejszą tętnicę, odcinając dopływ krwi z tlenem do serca lub mózgu. Taki jest – w dużym uproszczeniu – mechanizm zawału lub udaru, z których powodu co roku umiera w Polsce ponad 170 tys. ludzi. Według kardiologów, w najbliższej dekadzie zawał serca może w naszym kraju dosięgnąć 740 tys. osób w wieku 30–70 lat, ale skuteczne obniżenie cholesterolu mogłoby zmniejszyć tę liczbę nawet o 160 tys.

Sześć milionów Polaków ma za wysoki poziom cholesterolu. U połowy dorosłych balansuje na granicy normy, która wynosi 200 mg/dl (po przebytym zawale lub operacji bypassów jest niższa). I większość wcale o tym nie wie. Tylko czy ta wiedza ułatwiłaby im przestawienie się na zdrowszy styl życia, zachęciła do odpowiedniej diety i rozpoczęcia leczenia? Wszak zaledwie co dziesiąty pacjent pozostający pod opieką lekarza rodzinnego po zawale serca – a trudno po takim przeżyciu o większe uświadomienie skali ryzyka – doprowadził do normy poziom cholesterolu całkowitego i tzw. złego cholesterolu LDL.

Jeszcze 20 lat temu mogliśmy bezradnie rozkładać ręce, nie znajdując wytłumaczenia tak małej skuteczności opieki i edukacji pacjentów. Ale dziś, gdy medycyna dysponuje najlepszym jak dotąd orężem w zbijaniu poziomu cholesterolu, czyli statynami, wszystko zaczyna się komplikować: albo leki te nie są tak skuteczne, jak się spodziewano, albo jest jakiś błąd w ich stosowaniu.

Pojawienie się w 1987 r. pierwszej statyny (dziś mamy aż siedem różniących się nieznacznie między sobą leków tej grupy, nie licząc generyków) było zwiastunem rewolucji w leczeniu chorób układu krążenia. Entuzjazmu lekarzy nie zdołała ostudzić nawet wpadka z Lipobayem (ceriwastatyną), który pilnie trzeba było wycofać z rynku w 2001 r., gdy udowodniono jego związek z kilkudziesięcioma zgonami na skutek rozpadu mięśni. Zwykle takie tragedie wywołują krytyczne nastawienie do całej grupy leków; w tym wypadku zwielokrotniono tylko liczbę badań, by ostatecznie stwierdzić, że większość osób po 40 roku życia może jednak na łykaniu statyn skorzystać! Nic nie jest jeszcze przesądzone. Od czasu do czasu media przytaczają krytyczne opinie lekarzy przestrzegających przed hurraoptymizmem (do głównych przeciwników mody na statyny należy brytyjski lekarz rodzinny z Cheshire dr Malcolm Kendrick). Ale nawet bez tych ostrzeżeń najważniejsza zasada w medycynie pozostaje wciąż aktualna: silnie działające leki są bezpieczne tylko dla pacjentów, którzy przyjmują je pod kontrolą. Statyny to nie landrynki, choć obserwując ich popularność można byłoby w to uwierzyć.

Czyżbyśmy starą maksymę Anglików One apple a day keeps a doctor away (Jedno jabłko dziennie trzyma doktora z daleka) mieli wkrótce odnieść do pigułek, wierząc, że pod wpływem hamowania aktywności jednego z enzymów, regulującego syntezę cholesterolu w wątrobie – do czego sprowadza się mechanizm działania statyn – jesteśmy w stanie obniżyć ryzyko śmierci?

Kto zastanawiałby się nad sensem takiej kuracji, w najnowszej literaturze medycznej łatwo znajdzie wyniki analizy 14 wielkich badań z udziałem 90 tys. pacjentów. Można się z nich dowiedzieć, że statyny pomagają nie tylko w utrzymaniu prawidłowego poziomu cholesterolu.

Im więcej czynników ryzyka na koncie – tym większe korzyści z zażywania statyn. Wszak nie tylko cholesterol sprzyja chorobom serca, lecz również nadciśnienie, cukrzyca, otyłość, palenie papierosów. – Statyny stworzono po to, by hamować syntezę cholesterolu – mówi dr hab. Krzysztof Filipiak z I Kliniki Kardiologii Akademii Medycznej w Warszawie. – Ale to ich efektom przeciwzapalnym, polegającym na poprawie funkcjonowania śródbłonka i zapobieganiu zlepiania płytek krwi, co uniemożliwia tworzenie zakrzepów, możemy także zawdzięczać obniżenie ryzyka zawałów i udarów mózgu.

To właśnie dzięki tym efektom wskazania do kuracji statynami rozszerzają się z roku na rok. Dopatrzono się już ich pozytywnego znaczenia w leczeniu choroby reumatycznej, SM, choroby Alzheimera, a nawet niektórych nowotworów. Odkrycie, że miażdżyca nie polega na samym mechanicznym zatkaniu tętnicy, a jest de facto procesem zapalnym, stanowiło w kardiologii przełom porównywalny z uznaniem jej za chorobę niezwiązaną z naturalnym procesem starzenia. Paradoksalnie jednak to właśnie ta cecha omawianej grupy leków rodzi dziś najwięcej wątpliwości wśród sceptyków, którzy podobny efekt chcieliby osiągać stosując znacznie tańszy kwas acetylosalicylowy. Poczciwa aspiryna, znana od ponad stu lat, ma przecież bardzo podobne działanie: również hamuje procesy zapalne (i z tego powodu stosujemy ją w celu zbicia gorączki) oraz zapobiega tworzeniu blaszek miażdżycowych. – Wszystkie międzynarodowe standardy mówią dziś o potrzebie łącznego stosowania obu leków u osób zagrożonych udarem lub ponownym zawałem serca – zwraca uwagę doc. Filipiak. – Łączne stosowanie statyn z kwasem acetylosalicylowym daje po prostu lepsze efekty i dlatego u osób z chorobą wieńcową należy sięgać po oba leki.

Czym innym jest leczenie zaburzeń lipidowych (lipidy to tłuszcze, a cholesterol jest perlistą, podobną do tłuszczu substancją), często wynikających z cech genetycznych, a czym innym zapobieganie powikłaniom miażdżycy. W tym wypadku rozpoczęcie kuracji statyną należy uzależnić nie tylko od samego poziomu cholesterolu, ale obecności wspomnianych już wcześniej czynników ryzyka. Nawet zresztą to nie zamyka długiej listy uwarunkowań, na które lekarz powinien zwrócić uwagę. Należy do nich historia całej rodziny pacjenta, przyczyny śmierci rodziców i dziadków, rodzaj wykonywanej pracy oraz tryb życia.

Eksperci zachęcają, by obniżanie ryzyka zawału serca lub udaru mózgu rozpocząć od zdrowej diety i ruchu, a dopiero potem – jeśli poziom cholesterolu nie drgnie – sięgnąć po tabletki. Wspomniany dr Kendrick dostarcza dowodów, że na łykaniu statyn mogą skorzystać jedynie osoby obciążone wieloma czynnikami ryzyka chorób serca. Problem w tym, że na ogół niechętnie zmieniamy swoje nawyki żywieniowe, a rzucanie palenia lub fizyczny wysiłek przychodzi nam z trudem. – Dzięki samej beztłuszczowej diecie można o 10–15 proc. obniżyć poziom cholesterolu – mówi doc. Krzysztof Filipiak. – U wielu osób efekt ten jest jednak zdecydowanie zbyt skromny.

W piśmiennictwie naukowym coraz częściej można natknąć się na wniosek, że każde stężenie cholesterolu jest zbyt wysokie. Ale nie brakuje też przeciwników tak radykalnego poglądu, którzy co prawda widzą w lipidach niebezpieczne źródło zabójczej miażdżycy, ale przewrotnie pytają, czy nie ma w naszym organizmie ważniejszych niż serce organów? Cholesterol należy wszak do lipidów, które dostarczają energii oraz umożliwiają wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K). Jest on poza tym potrzebny organizmowi do budowy błon komórkowych, produkcji hormonów kory nadnerczy i hormonów płciowych. – Nie trzeba jednak martwić się o jego niedobór, ponieważ cholesterol bez względu na to, co jemy, produkuje w dużej ilości wątroba. Problemem jest jego nadmiar dostarczany w pożywieniu – tłumaczy nasz ekspert i przytacza liczby: wątroba wytwarza dziennie 800 mg cholesterolu, w diecie przyjmujemy go średnio 300–700 mg. – Dlatego jeśli ktoś ma problem z miażdżycą i obawia się jej powikłań, powinien statynami oddziałującymi na wątrobę obniżać swój cholesterol.

Jak to wygląda w Polsce? Szacunki mówią, że statyny powinno przyjmować 5,2 mln osób. A leczy się nimi obecnie raptem 1,2 mln. Łączny koszt tej kuracji to ok. 580 mln zł, z czego 350 mln zł wydaje w ramach refundacji budżet państwa. Czy opłaca się na jedną grupę leków wydawać 1 mln zł dziennie? Gdyby u wszystkich przynosiło to pożądane efekty, nie zadawalibyśmy takich pytań (może poza jednym: dlaczego wciąż wielu lekarzy proponuje chorym drogie statyny oryginalne zamiast odtwórczych, które dorównują jakością pierwowzorom, a są od nich dużo tańsze?). Mimo to spośród leczonych zaledwie 10–30 proc. osiąga pożądaną normę cholesterolu! Gdzie więc tkwi błąd?

Według doc. Krzysztofa Filipiaka winę za to ponoszą lekarze, którzy leczą swoich chorych zbyt małymi dawkami leków, obawiając się wystąpienia działań niepożądanych. To zawsze mocny argument po stronie przeciwników agresywnej farmakoterapii. Wiadomo, że statyny u 1 proc. pacjentów uszkadzają wątrobę, co jednak udaje się wychwycić na wczesnym etapie, bo każdy, kto korzysta z tej kuracji, powinien mieć regularnie wykonywane stosowne badania laboratoryjne (czy wszyscy lekarze przypominają o nich swoim chorym?). Statyny nie są też obojętne dla mięśni. – Przy najmniejszej dziennej dawce 10 mg jednej ze statyn ryzyko bólów mięśniowych wynosi 2 proc., a ryzyko zawału serca spada o 20 proc. – wyjaśnia doc. Filipiak. – Po podwyższeniu dawki do 20 mg ryzyko zawału spadnie prawie o połowę, a ryzyko bólów mięśni wzrośnie o 4 proc. Co się bardziej choremu opłaca?

Dla osób, które powinny przyjmować wyższe dawki statyn, istnieje jeszcze jedna opcja leczenia: kuracja skojarzona z nowym lekiem hamującym wchłanianie cholesterolu z przewodu pokarmowego. W pojedynkę jest mało skuteczny, ale w połączeniu np. z popularną simwastatyną lub atorwastatyną, podawanymi w dawce dziennej 10 mg, daje efekt porównywalny z dawką ośmiokrotnie większą. W Polsce ezetimib nie jest jednak refundowany, w związku z czym w aptece trzeba się liczyć z wydatkiem powyżej 150 zł w ciągu miesiąca. Pytanie, jakie więc powinni sobie zadać eksperci Ministerstwa Zdrowia, brzmi: czy wprowadzenie tak drogiego leku na listę refundacyjną nie przyniosłoby per saldo większych oszczędności całemu systemowi opieki zdrowotnej, skoro u większej liczby osób udałoby się ograniczyć ryzyko zawału serca lub udaru? Koszty leczenia powikłań miażdżycy są przecież ogromne.

W nowej POLITYCE

Zobacz pełny spis treści »

Poleć stronę

Zamknij
Facebook Twitter Google+ Wykop Poleć Skomentuj