Gdyby medycyna nie miała żadnej skutecznej broni w walce z chorobą, i tak lekarze byliby potrzebni jako pocieszyciele – pisał na początku ubiegłego stulecia Władysław Biegański, pierwszy w Polsce socjolog medycyny. Można zapytać: jeśli współczesna sztuka leczenia dysponuje już wyrafinowanymi metodami ratowania zdrowia, potrafi manipulować ludzkim genomem i wymieniać zużyte narządy, to czy lekarze-pocieszyciele są jeszcze potrzebni?
O najważniejszą cechę uczniów Hipokratesa i Asklepiosa zawsze się spierano: czy powinna nią być rzemieślnicza sprawność, umiejętność stawiania trafnej diagnozy i wybór skutecznego leczenia, czy może ważniejsza jest umiejętność nawiązania kontaktu z chorym, empatia?
Odpowiedź wydaje się prosta: dla chorego dobrym lekarzem jest tylko ten, który jak najszybciej przywróci mu zdrowie. Na nic najbardziej nawet opiekuńczy medyk, jeśli nie będzie miał właściwych kompetencji. Spór o to, czy medycyna potrzebuje jeszcze humanistów – gdy samym słowem prawie nikt już nie musi leczyć, bo w zasięgu ręki ma urządzenia i metody naprawdę przynoszące ulgę w cierpieniu – wydaje się więc przesądzony. A jednak w wielkich fabrykach, jakimi stały się szpitale, chorzy wciąż oczekują od personelu otuchy. Spodziewają się – jak mówił na Zamku Królewskim, podczas sympozjum „Medycyna u progu XXI w.”, wybitny lekarz i farmakolog prof. Ryszard Gryglewski – odtworzenia mikrokosmosu, w którym czuli się bezpieczni i szczęśliwi. Liczą też, że lekarz dopomoże im w pogodzeniu się z odmienioną rzeczywistością.
Uczyń, by moi chorzy mieli zaufanie do mnie i do sztuki mojej
A lekarze? Skarżą się, że nikt ich nie uczył, jak rozmawiać z pacjentami. Owszem, mniej więcej w połowie studiów przychodzi moment na naukę zbierania wywiadu. Trzeba chorego zapytać, z jakim problemem przyszedł, co mu dolega, czy te objawy wystąpiły pierwszy raz? Wytrawni medycy powiadają, że taka rozmowa może dać lekarzowi wszystko, co potrzebne do postawienia diagnozy. Ale należy wypytać o szczegóły i pozwolić choremu mówić. Cierpliwie słuchać i bacznie go obserwować. Na morfologię czy wpatrywanie się w rentgenowskie klisze czas przyjdzie później.
– Kiedy kończyłem medycynę, wszystkie analizy określano mianem badań pomocniczych; czyli było to coś nie do pogardzenia, ale jednak na drugim planie – wspomina prof. Andrzej Szczeklik, krakowski internista, szef II Kliniki Chorób Wewnętrznych Collegium Medium UJ. – Dziś wielu lekarzy sięga przede wszystkim po kartkę z wynikami, coraz mniej czasu poświęcając na esencjonalną rozmowę z pacjentem.
Dr Wiktor Chmielarczyk, onkolog z warszawskiego Centrum Onkologii: – Mogę się uważać w pewnym sensie za szczęściarza, bo mój rocznik na studiach należał do ostatnich, które miały kontakt z przedwojennymi profesorami. To oni uczyli nas, by traktować chorobę jako część całości; że bez właściwego posługiwania się słowem nie da się drugiego człowieka otworzyć.
Rozmaite i często zaskakujące dla samych lekarzy mogą być sposoby, które pozwalają dotrzeć do zestresowanego pacjenta. Prof. Marek Pawlicki, wieloletni kierownik Kliniki Chemioterapii Centrum Onkologii w Krakowie, pamięta swojego pierwszego chorego, którego jako 23-letni adept medycyny musiał nakłonić do rozpoczęcia napromieniania raka krtani. 50-letniego drwala z Bieszczad, ojca pięciorga dzieci, nikt nie potrafił przekonać. Prof. Hanna Kołodziejska poleciła więc najmłodszemu lekarzowi porozmawiać z nim po męsku w cztery oczy. – W słowach uważanych za wulgarne powiedziałem, co myślę o ojcu, który chce zostawić piątkę dzieci na utrzymaniu żony – opowiada profesor. – Nazajutrz zgłosił się na leczenie, tłumacząc mojej szefowej, że lekarz Pawlicki potraktował go jak ojciec syna i on nie może go zawieść.
Prof. Wiesław W. Jędrzejczak, kierownik Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, ma do siebie pretensje, że kiedyś nie docenił powagi sytuacji, gdy chora na białaczkę kobieta po rozmowie z nim, zamiast poddać się natychmiastowemu leczeniu, wsiadła do taksówki i znikła na miesiąc. Wróciła z tak zaawansowaną chorobą, że nie zdołano jej uratować. – Dziarsko weszła do mojego gabinetu, trzymając w ręku rozpoznanie, i nic nie wskazywało na to, że może się tak zachować – wspomina profesor. – Miała chyba irracjonalną nadzieję, że jej powiem, iż jest zdrowa.
Nadzieja zawsze trzyma chorego przy życiu, choć jej rzeczywisty wpływ wymyka się prawidłom fizjologii: bo gdzie w organizmie miałyby przebiegać te niewidoczne gołym okiem powiązania między emocjami a zdrowiejącymi komórkami i narządami? Może największa słabość medycyny bierze się stąd, że nauka nie potrafi wciąż jednoznacznie zbadać wpływu psychiki na to, co da się zobaczyć pod mikroskopem albo na ekranie komputera? Może starając się za wszelką cenę wyleczyć ciało, za mało uwagi poświęcamy duszy?
– Kiedy zaczynałem pracę, w Polsce uważało się, że pacjenta nie należy informować o tym, że np. ma nowotwór – mówi prof. Jędrzejczak. Tłumaczono to dobrem pacjenta, mówiono, że prawda może go dobić. Przykładem była historia wybitnego higienisty, rektora warszawskiej akademii medycznej, który nigdy nie palił, a zachorował na raka płuc. – Odgrywano przed nim cały teatr, żeby myślał, że choruje na gruźlicę, włącznie z podawaniem przeciwgruźliczych leków. Gdy w 1975 r. znalazłem się w USA, przeżyłem szok, widząc na obchodach, jak chorzy otwarcie rozmawiają z lekarzami o tym, czy przerzut w wątrobie się zmniejszył – opowiada prof. Jędrzejczak.
Prof. Tadeusz Orłowski, kierownik Kliniki Chirurgii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, ma podobne wspomnienia: – 25 lat temu dochodziło nawet do takich sytuacji, że wystawiano dwie karty informacyjne: dla pacjenta, gdzie prawda o chorobie była złagodzona, i dla jego rodziny – z prawdą już mniej zawoalowaną.
Obecne prawo obliguje lekarzy do tego, by mówić chorym wszystko o rozpoznaniu. – Nie można okłamywać, ale nawet najtrudniejsza do zniesienia prawda nie powinna nikogo pozbawiać sił do walki z chorobą – mówi prof. Orłowski. – Dlatego nigdy nie odpowiadam na pytania, zwłaszcza ze strony rodziny: ile choremu pozostało jeszcze życia? Żaden lekarz nie może jednoznacznie udzielić tu wiarygodnej odpowiedzi, może jedynie powołać się na statystykę.
Użycz mi wyrozumiałości i cierpliwości w stosunku do chorych upartych lub prostaków
Dlaczego doszło do takiego zapomnienia roli słowa w kontaktach lekarzy z chorymi? Na to pytanie dr Wiktor Chmielarczyk nie znalazł jeszcze odpowiedzi, choć w swojej książce „Słowo, które leczy” napisał: „Moje pokolenie lekarzy, wychowane jeszcze na kulturze epickiej, przypomina dinozaura zapadającego się powoli w to niezmierne torfowisko nowoczesnego społeczeństwa, w którym sukcesywnie dokonuje się duchowych amputacji”.
Może współcześni medycy, uwikłani w sprawy zupełnie obce dla ojców tej profesji – takie chociażby jak wyszarpywanie pieniędzy na leki, rozliczanie się przed NFZ z każdej wydanej złotówki – zapomnieli, że choć bezduszna ekonomia wkroczyła w intymny proces leczenia, ich profesja wciąż pozostaje sztuką? – Jeśli lekarz ma myśleć w swojej pracy tylko o pieniądzach, bardzo łatwo podzieli pacjenta na kawałki i zostanie specjalistą od wybranego fragmentu ciała – mówi dr Chmielarczyk. – A artysta szuka piękna w całości. Moi przedwojenni profesorowie wiedzieli, że leczenie jest najpierw sztuką, a dopiero potem nauką, teraz to się odwróciło.
Spotkaniu pacjenta z lekarzem towarzyszy lęk po obu stronach. Chory cierpi i boi się. Ale siedzący przed nim doktor też dusi w sobie strach: co pacjentowi zagraża? – Chcemy za wszelką cenę zmniejszyć ryzyko, rzucamy się na liczby, niezauważalnie dla nas samych staliśmy się lekarzami od ułamków, procentów. Do tego nie trzeba żadnych słów, bo wystarczą same cyfry – przyznaje z goryczą dr Chmielarczyk.
Lekarze w swoich porannych raportach opisują chorobę, pacjenci ją przeżywają. Czy powołując się na suche liczby, zawarte w statystykach, można przemówić do wyobraźni pacjenta, by obudzić w nim nadzieję lub nakłonić np. do poddania się trudnej operacji? Prof. Jacek Białkowski, pediatra kardiolog, stosuje argument ostateczny, choć z pełną świadomością, że wcale nieidealny: – Mówię po prostu rodzicom, jak sam bym postąpił, gdyby chodziło o moje dziecko. Nieraz to pomaga, ale czasem słyszę: to nie jest pańskie dziecko!
Gdy chodzi o życie konkretnego pacjenta, statystyka ryzyka niewiele pomoże. Można bowiem np. tłumaczyć, że 90 proc. przypadków danej choroby jest uleczalnych, a pacjent będzie siebie widział w pozostałych 10 proc. – Możemy rozmawiać godzinę, dwie, nawet pół dnia, ale to pacjent ostatecznie musi podjąć suwerenną decyzję, czy podda się ryzykownemu zabiegowi – przyznaje prof. Białkowski, w którego Klinice Wrodzonych Wad Serca i Kardiologii Dziecięcej w Zabrzu wykonano już wiele pionierskich zabiegów. – Ja mogę tylko doradzać. Dlatego w tej profesji tak ważne jest doświadczenie. – Człowiek zaczyna lepiej rozumieć innych ludzi dopiero, kiedy sam więcej przeżyje – mówi prof. Wiesław W. Jędrzejczak. – Tego się żadnymi kursami nie nadrobi. Poza tym nie wszyscy wynieśli dobre wychowanie z domu i nie jest to związane z wykształceniem rodziców, ale raczej z ich wrażliwością.
Prof. Andrzej Szczeklik jest przekonany, że student medycyny z chorym powinien spotkać się jak najwcześniej, od razu na pierwszym roku studiów, a nie tak jak teraz – na trzecim, kiedy zaczynają się zajęcia z propedeutyki klinicznej. – Wrażliwość i zapał młodego człowieka są wówczas jeszcze zachowane, reakcja na spotkanie z cierpiącym – żywa, rozmowa czy chociażby jej próba – nieraz głęboko przeżywana.
Jak fizjolodzy tłumaczą wartość słowa w medycynie? Obracamy się w kręgu hipotez. Te najbardziej prawdopodobne wywodzą się z neurobiologii, badającej m.in. rolę substancji krążących w układzie nerwowym. To dobry trop, ponieważ wszystkie informacje, które trafiają do uszu pacjenta, jak zresztą wszystkie bodźce odbierane przez nas z otoczenia, zamieniane są na sygnały wędrujące drogami nerwowymi do mózgu. Ulegają przetworzeniu w tzw. układzie limbicznym ośrodkowego układu nerwowego, który jest rzeczywistym władcą naszych emocji. Stąd wędrują dalej, do komórek, tkanek, narządów – mogą potęgować strach, zmuszać do ucieczki albo przeciwnie: mobilizować ustrój do obrony wewnętrznej.
Jak próbują wykazać psycholodzy z uniwersytetu w Liverpoolu, badający pod kierunkiem Petera Salmona relacje między lekarzami a ich pacjentami, niemal połowa ludzi zgłaszających się na leczenie potrzebuje przede wszystkim rozmowy z doktorem, a nie tabletek czy skierowania na dziesiątki badań. Przychodzą po wsparcie emocjonalne – w ten sposób leczą swoje bóle, depresje, nawet kołatanie serca. – I kto jeszcze ma wątpliwości, że słowo nie ma żadnej wartości terapeutycznej? – pyta z wyrzutem dr Wiktor Chmielarczyk, dla którego wyniki badań brytyjskich psychologów są potwierdzeniem jego własnych obserwacji. – Słowo lekarza jest w stanie spenetrować wszystkie obszary niedostępne tabletce.
Oddal ode mnie myśl, że wszystko mogę
Francuski pisarz Denis Diderot mawiał, że najlepszym lekarzem jest ten, którego nie może znaleźć. Pogląd taki usprawiedliwia jednak niekompetencję oraz luki w wychowaniu lekarzy marnych i nieodpowiedzialnych. Dziś od spadkobierców Asklepiosa wymaga się komputerowej wiedzy, benedyktyńskiej cierpliwości i silnej charyzmy, choć te niemal boskie cechy trudno pielęgnować w warunkach, w jakich pracują na co dzień lekarze. – Jeśli na salach mamy po sześć osób, a część łóżek musi nieraz stać na korytarzu, to gdzie moi asystenci mają prowadzić trudne rozmowy z chorymi? – zastanawia się prof. Orłowski. – Nawet w dyżurkach nie ma warunków, by spokojnie porozmawiać ze sobą. Architekci projektujący nasze szpitale nie pomyśleli o tym.
Ponura rzeczywistość nie powinna być jednak rozgrzeszeniem. Bo oczywiście można bez empatii, wrażliwości, umiejętności posługiwania się słowem zostać lekarzem. Ale, przywołując porównanie pewnego psychiatry, czyż od weterynarza nie będzie się on wtedy różnił tylko klientelą?
Śródtytuły są wyimkami z modlitwy Majmonidesa, żydowskiego lekarza z Cordoby z XII w.