Badania przeprowadzone w USA, Kanadzie i Australii pokazują, że prawie połowa chorych przyjmuje tylko 30-50 proc. zapisanych leków. Nie lepiej jest w Europie. Komisja Europejska postanowiła więc sfinansować specjalny program badawczy, który w ciągu najbliższych trzech lat ma pomóc zmienić ten stan rzeczy. - Nie do zaakceptowania jest sytuacja, kiedy blisko połowa pacjentów nie słucha swoich lekarzy - mówi doc. dr hab. Przemysław Kardas z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, który został koordynatorem tego międzynarodowego projektu.
Na co dzień kieruje I Zakładem Medycyny Rodzinnej, ale nie pamięta dobrze pierwszego pacjenta, który nie stosował się do jego zaleceń. - Miał chyba nadciśnienie, więc wypisałem mu dość typowe leki. Wykupił je, ale nie rozpoczął kuracji. Czy czułem się winny? Skoro z niezrozumiałych powodów nie chciał się leczyć, mogłem umyć ręce i nie zaprzątać sobie nim głowy. Z czasem okazało się, że takich pacjentów jest więcej. W odróżnieniu od wielu lekarzy, którzy nie przyznają się do tego rodzaju niepowodzeń, doc. Kardas zaczął zgłębiać problem i napisał na ten temat książkę, próbując znaleźć odpowiedź na podstawowe pytania: czy pacjenci nie stosują się do zaleceń lekarzy ze zwykłej niefrasobliwości, czy z braku zaufania? Jak temu zapobiec i wreszcie - ile nas to kosztuje?
Pacjent robi swoje
Następstwa nieprzestrzegania rygorów kuracji dotyczą zwłaszcza chorych przewlekle. Prof. Waldemar Banasiak, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, niechęć pacjentów do rygorów kuracji tłumaczy po części brakiem wyobraźni, ale też samokrytycznie rozkłada ręce: - Jak mam wytłumaczyć czterdziestolatkowi z nadciśnieniem lub cukrzycą, który nie odczuwa żadnych kłopotów ze zdrowiem, że powinien przyjmować leki codziennie, bo tylko w ten sposób można zapobiec udarowi lub zawałowi serca?
Korzyść z leczenia jest odroczona w czasie, a koszty trzeba ponieść już dzisiaj.
- Jeśli kobieta odstawi doustne leki antykoncepcyjne, następstwem tego może być nieplanowana ciąża - powiada doc. Kardas. - W przypadku leków kardiologicznych lub przeciwastmatycznych - nierzadko zagrożenie życia.
Wiele osób oswaja się z myślą, że do końca życia będą musiały żyć z przewlekłą chorobą. Cukrzycę, astmę, nadciśnienie czy AIDS można kontrolować dziś tak, by móc normalnie żyć. Ale kontrola oznacza zachowanie pewnych rygorów, przede wszystkim wymaga regularnego przyjmowania leków. Lekarze, zamiast straszyć konsekwencjami nieprzestrzegania zaleceń, powinni raczej podkreślać korzyści ze stosowania się do nich. Czy potrafią to robić? Adepci medycyny nie uczą się tego podczas studiów. Sztuka rozmowy z pacjentem to bodaj wciąż najsłabszy element szkolenia lekarzy w Polsce. Fundacja na rzecz Wspierania Rozwoju Polskiej Farmacji i Medycyny zainaugurowała niedawno program edukacyjny, który ma pomóc uczelniom medycznym zmierzyć się z tym problemem. - Jesteśmy dopiero na początku tej drogi - mówi doc. Kardas.
Zdaniem prof. Piotra Kuny, szefa Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, co trzeci pacjent z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (czyli chronicznym zwężeniem oskrzeli utrudniającym oddychanie) cierpi z powodu duszności mimo posiadania leków, które mogłyby pomóc. - Są to najczęściej ci chorzy, którzy nie przestrzegają schematu leczenia. I jest to często wina lekarzy, którzy zapominają im wyjaśnić, jak właściwie prowadzić kurację. Lekarzom wydaje się, że wszystko zrozumieli, a pacjent i tak robi swoje. Podobno zaledwie co trzeci astmatyk regularnie przyjmuje leki, które likwidują stan zapalny w drogach oddechowych. Reszta kombinuje - zmniejsza dawki, przerywa kurację. Albo rozumuje tak, jak pewien mężczyzna z uczuleniem na sierść kota, który inhalatorem spryskiwał zwierzaka. Zdaniem alergologów, połowa chorych po wyjściu ze szpitala już po tygodniu czuje się tak dobrze, że zapomina o lekach, które powinni przyjmować.
Kuracja kontrolowana
W USA ujawniono zdumiewające wyniki badań przeprowadzonych wśród dzieci w wieku 8-12 lat chorych na astmę: zaledwie 32 proc. dawek kortykosteroidów było przez nie przyjmowanych we właściwym czasie, choć z rozmów z rodzicami wynikało, że są nadzwyczaj skrupulatni w odmierzaniu dawek. - Rodzice po prostu lekarzy oszukiwali, nie wiedząc, że w zawierających lek inhalatorach był również ukryty elektroniczny chip rejestrujący każdą dawkę i czas jej podania - wyjaśnia prof. Kuna.
Badania sprawdzające przestrzeganie reguł kuracji i zaleceń lekarskich nie są łatwe, ale dzięki elektronice możliwe do przeprowadzenia. Przyjęcie przez pacjenta leku, a właściwie samo otwarcie opakowania, odnotowywane jest przez ukryte w nim urządzenie rejestrujące. Oczywiście, może się zdarzyć, że uczestnicy badania (choć się na nie zgodzili) za wszelką cenę będą starali się oszukać lekarzy, którzy ich kontrolują - otworzą pudełko lub słoik, zostanie to zarejestrowane, ale zamiast połknąć tabletkę, wyrzucą ją do kosza. Doc. Kardas nie wierzy jednak w taką zabawę: - Kontrola trwa na tyle długo, że gdyby ktoś miał przez 6 miesięcy trzy razy dziennie otwierać opakowanie tylko po to, by symulować przyjmowanie leku, szybko by mu się to znudziło. W pełni wiarygodną metodą byłby, oczywiście, całodobowy nadzór kamer, ale to niewykonalne ze względów etycznych.
Prezes Naczelnej Izby Lekarskiej Konstanty Radziwiłł, który praktykuje jako lekarz rodzinny, ma swój sposób na niesumiennych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym: - Ku zgrozie aptekarzy, wypisuję na receptach zamiast liczby opakowań konkretną liczbę tabletek i dostosowuję do tego termin kolejnej wizyty. Stąd wiem, że gdy pacjent przekłada ją na później, nie przyjmował leków regularnie.
Z kolei prof. Zbigniew Gaciong, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Uniwersytetu Medycznego w Warszawie, choć podejrzewa niektórych chorych, że nie wypełniają jego zaleceń, wcale ich o to nie pyta. - To bezcelowe, bo i tak powiedzą, iż sumiennie się leczą. W większości wypadków po prostu zapominają wziąć leki. Niestety, taki zapominalski pacjent także nie pamięta, że ich nie wziął, stąd ma przeświadczenie, że leczy się prawidłowo.
Supertabletka nie jest super
Często samo roztargnienie, a nie zła wola, jest przyczyną zaniedbań w braniu leków. Świadczy o tym zależność pomiędzy porą ich przyjmowania a stopniem przestrzegania zaleceń, na co zwraca uwagę w swojej książce doc. Kardas. Czynności poranne, takie jak wstanie z łóżka, ubranie się, mycie czy śniadanie, należą do rutynowych zajęć o tej porze dnia i w związku z tym również leki przyjmowane są wtedy z większą starannością. Dawki wieczorne opuszcza średnio 28 proc. pacjentów, ale najczęściej zapominamy o lekach w środku dnia, gdy jesteśmy zajęci obowiązkami zawodowymi. To, co zakłóca porządek codziennego życia (święta, wakacje, delegacje), jeszcze bardziej leczenie zaburza.
- Im prostszy schemat leczenia, tym współpraca z pacjentem staje się łatwiejsza - przypomina prof. Gaciong. Łączenie kilku leków przeciwnadciśnieniowych w jednej tabletce lub dwóch leków dla astmatyków w jednym inhalatorze to przyszłość farmakologii. - Nieraz łączny skutek działania takich preparatów jest większy od sumy poszczególnych składników - mówi prof. Jacek Spławiński z Narodowego Instytutu Leków. Pacjent zyskuje więc podwójnie: kuracja jest wygodniejsza, a jednocześnie efektywniejsza.
Tego typu połączenia nie zawsze są możliwe, a czasem bezcelowe. Na przykład niedawno świat obiegła informacja o supertabletce, w której znalazło się aż pięć składników: aspiryna, statyna obniżająca cholesterol oraz trzy substancje obniżające ciśnienie krwi - wszystko z myślą o ludziach z problemami krążenia. Jednak niewielkie dawki tych substancji (prawdopodobnie, by zminimalizować działania niepożądane) u wielu chorych, którzy rzeczywiście powinni obniżać cholesterol i ciśnienie, mogą nie wystarczyć.
Zdaniem prof. Witolda Rużyłły, dyrektora Instytutu Kardiologii w podwarszawskim Aninie, w Polsce mamy do czynienia nie tylko z nieprzestrzeganiem zaleceń terapeutycznych, ale też ze złym dawkowaniem leków. Blisko 60 proc. przyjęć do szpitala z powodu niewydolności serca wynika z błędów w kuracji, którą pacjent prowadzi w domu. Na winę lekarza, który po prostu ostrożnie przepisał kurację w zbyt niskich dawkach, nakładają się błędy popełnione przez samych chorych - albo leków w ogóle nie przyjmują, albo robią to rzadziej, niż powinni.
Drenaż kieszeni
Ile nas to kosztuje? Z badań prowadzonych m.in. przez doc. Kardasa wynika, że powodem co dziesiątej hospitalizacji są zaniedbania w przyjmowaniu leków w czasie domowej kuracji. Dodajmy do tego straty ponoszone przez NFZ na refundacje leków, które trafiają w domach na półkę i w końcu lądują w koszu. W sumie uskłada się blisko 6 mld zł, czyli mniej więcej tyle, ile wydaje NFZ na całą podstawową opiekę zdrowotną. To nasze wspólne pieniądze ze składek wpłacanych na ubezpieczenie zdrowotne, więc ten, kto nie przestrzega rygorów kuracji i realizuje w aptece receptę tylko po to, by już następnego dnia zapomnieć o przyjmowaniu lekarstw, traci pieniądze nie tylko z własnej kieszeni, ale też z kieszeni podatników, którzy mu do tych leków dopłacili.
Prof. Andrzej Szczeklik, kierownik II Kliniki Chorób Wewnętrznych Collegium Medicium UJ, autor bestsellerowych książek „Kore" i „Katharsis" o chorych, chorobach i poszukiwaniu duszy medycyny: - Moim zdaniem umiejętność przekonania pacjenta, żeby zechciał brać lekarstwa, to ważna część sztuki medycznej. Łudzę się, że moi pacjenci chcą słuchać, co do nich mówię, i postępują tak, jak im przykażę. Czy to kwestia zaufania? - W gruncie rzeczy dla mnie cała medycyna opiera się na wzajemnym zaufaniu. Chorzy muszą mi ufać, skoro przychodzą po pomoc. Ja muszę mieć zaufanie do nich, że choć w części będą robić to, co zalecam im w swojej najlepszej wierze. Niby proste. Dlaczego więc tak trudne?