To spore wydarzenie w świecie polskiej medycyny, któremu zarzucano dotąd brak umiejętności wypracowywania jednolitych standardów. Niejeden lekarz, nawet profesor, swoje przekonania opiera wyłącznie na własnym doświadczeniu lub wiedzy z podręczników, do których zaglądał ostatnio podczas studiów. Akceptacja czy choćby szacunek dla poglądów kolegi z innej uczelni lub pokrewnego towarzystwa naukowego nie wchodzą w rachubę. Tracą na tym pacjenci – leczeni zgodnie z widzimisię lokalnego autorytetu.
Tym razem zdarzył się cud: 14 ekspertów różnych specjalności (m.in. mikrobiologii, pediatrii, pulmonologii, medycyny rodzinnej) opracowało jednolite rekomendacje postępowania w zakażeniach układu oddechowego, które następnie zrecenzowało i poparło 89 innych utytułowanych lekarzy. Zakażenia układu oddechowego są najczęstszym powodem wizyt u lekarzy rodzinnych, laryngologów, internistów i pediatrów. Stąd tak szerokie grono zainteresowanych. Rekomendacje podpowiadają medykom, co powinni stosować w kuracjach katarów, zapalenia zatok, kaszlu, bólów gardła, zapaleń uszu, oskrzeli i płuc, ale także informują pacjentów, jak korzystać z leków dostępnych bez recept.
– Uff, już nawet nie pamiętam, ile czasu zajęło nam uzgadnianie wspólnego stanowiska – oddycha z ulgą prof. Waleria Hryniewicz, konsultant krajowy w dziedzinie mikrobiologii. – Ale udało się. Teraz od lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej zależy, czy osiągniemy główny cel i doprowadzimy do racjonalnego stosowania antybiotyków.
Na razie nie jest z tym najlepiej: Polska jest na 9 miejscu w UE pod względem zażywania tych leków. A ich bezmyślne stosowanie w infekcjach wirusowych (gdzie są kompletnie nieskuteczne) lub kiedy potrzebna byłaby interwencja chirurgiczna (np. wycięcie ropnia lub operacja zatok) przyczynia się do szybko narastającej oporności zarazków. To z kolei sprawia, że chorujemy częściej i dłużej, narażając się na powikłania i większe wydatki. Prof. Hryniewicz przewodniczy Narodowemu Programowi Ochrony Antybiotyków i z tej racji, wypełniając zalecenia Unii Europejskiej, doprowadziła do opracowania rekomendacji. – Nazwa tego programu jest prowokacyjna, bo przecież nie antybiotyki powinniśmy chronić, lecz pacjentów. Skoro jednak ochrona środowiska ma zapewnić ludziom zdrowszą przyszłość, ochrona antybiotyków jest po to, aby skuteczniej leczyć zakażenia.
Bezradnośc lekarzy
W Polsce antybiotyki wciąż traktuje się jak lek pierwszej potrzeby. Kiedy rzeczywiście trzeba po nie sięgnąć – np. w infekcji wywołanej przez pneumokoki, gronkowce czy paciorkowce – bakterie na nie nie reagują. Lekarze czują się bezradni: niektórych pacjentów po prostu nie mają czym leczyć (są już w Polsce szczepy bakterii, które wymykają się działaniu wszystkich dostępnych antybiotyków), a jednocześnie nie pojawiają się nowe preparaty, którymi można by zastąpić bezużyteczne leki. – Drastycznie spadło zainteresowanie wytwarzaniem antybiotyków – przyznaje dr Paweł Grzesiowski z Zakładu Profilaktyki Zakażeń i Zakażeń Szpitalnych Narodowego Instytutu Leków. – To dziś mało dochodowy interes, bo ze względu na narastającą oporność zarazków leki te mają na rynku zbyt krótki żywot, by firma mogła zarobić lub choć zrekompensować wydatki poniesione na badania kliniczne i rejestrację.
Co więc pozostaje? Respektowanie zaleceń ekspertów. Autorzy rekomendacji już we wstępie upominają: główną przyczyną ostrych zakażeń układu oddechowego są wirusy! – Wywołują większość katarów, zapaleń gardła, krtani, tchawicy, oskrzeli, a w ostatnim czasie potwierdzono ich istotny udział w ostrym zapaleniu ucha środkowego i zatok – wylicza prof. Andrzej Radzikowski, mazowiecki konsultant pediatrii. – Infekcje te są szczególnie częste u małych dzieci i proszę mi wierzyć, że nawet 6–8-krotnie powtarzające się incydenty łagodnych zakażeń w ciągu roku mieszczą się w granicach normy.
Lekarstwo na wszystko
Rodzice nie są aż tak cierpliwi. Lekarze zbyt często ulegają ich prośbom i zapisują antybiotyki. Panuje bowiem przekonanie, że tylko one stawiają na nogi, a w każdym razie dziecko może przestać gorączkować i szybko poczuje się lepiej. Tymczasem autorzy wytycznych podkreślają, że o ile ból należy zwalczać wszystkimi dostępnymi sposobami niezależnie od wieku, to gorączka jest naturalną reakcją na zakażenie. Nie powinna być pochopnie zwalczana, gdyż przy podwyższonej temperaturze nasze naturalne mechanizmy odporności działają sprawniej.
Jedna z rekomendacji mówi, że oziębianie organizmu w gorączce z użyciem chłodnych okładów wolno zalecać jedynie w wyjątkowych sytuacjach, w skojarzeniu z podanym wcześniej lekiem przeciwgorączkowym – bez tej osłony może pogarszać stan chorego (np. nasilać dreszcze). A jeśli o lekach przeciwgorączkowych mowa, to zalecane są u dzieci dwa: paracetamol i ibuprofen (uwaga: nie wolno stosować ibuprofenu w ostrej biegunce, zakażeniu dróg moczowych ani w ospie wietrznej).
Najwięcej kontrowersji wzbudzi zapewne lektura ostatniego rozdziału rekomendacji (pełna treść na stronie www.antybiotyki.edu.pl), który dotyczy popularnych leków stosowanych w samoleczeniu infekcji i dostępnych bez recept. Okazuje się bowiem, że dla większości syropów, kropli obkurczających naczynia, witamin i preparatów szeroko reklamowanych jako panaceum na kaszel i katar, nie ma jednoznacznych badań wskazujących na ich skuteczność. Ale – i tej informacji zabrakło w dokumencie – choć nie skracają choroby, to przecież niewątpliwie poprawiają samopoczucie pacjenta, np. udrażniając nos.
– Sięganie po antybiotyki w przeziębieniach lub leczeniu gorączek to błąd kardynalny, ale lista grzechów popełnianych w kuracjach wymagających podania antybiotyków jest dużo dłuższa – mówi dr Piotr Albrecht z Kliniki Gastroenterologii i Żywienia Dzieci Uniwersytetu Medycznego w Warszawie. Na przykład nadużywanie erytromycyny, roksytromycyny, klarytromycyny, azytromycyny (czyli całej grupy makrolidów). Nadal stosowane są od zapalenia ucha po zapalenie płuc, podczas gdy są to antybiotyki drugiego rzutu, które należy podawać wtedy, gdy zawiedzie pierwsza linia. Popularny Bactrim, czyli kotrimoksazol, też w opinii ekspertów stosowany jest zbyt często, choć pożytek z niego niewielki. – Skoro odsetek szczepów opornych na kotrimoksazol przekroczył w ubiegłym roku 33 proc., wyklucza go to z terapii podejmowanej jedynie na podstawie samych objawów. Trzeba wykonać badanie mikrobiologiczne – stwierdza dobitnie prof. Hryniewicz. Tego typu badań, dających lekarzowi odpowiedź, na jaki antybiotyk wykryty szczep zarazków jest wrażliwy, nie ma sensu wykonywać rutynowo np. w zapaleniu zatok, bo lekarz powinien umieć odróżnić infekcję wirusową od bakteryjnej. Ale już w ostrym zapaleniu gardła dobrze byłoby skorzystać z tzw. szybkiego testu diagnostycznego, ułatwiającego wykrycie anginy. – We Francji państwo kupuje takie testy hurtowo po 0,7 euro za sztukę i dostarcza je lekarzom rodzinnym. Doprowadziło to do spadku zużycia antybiotyków o 30 proc. – mówi prof. Waleria Hryniewicz.
Dr Tadeusz Zielonka, przewodniczący Warszawsko-Otwockiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc: – Z przerażeniem obserwuję, jak interniści przyzwyczaili się podawać niskie dawki antybiotyków przez dwa tygodnie, a czasem nawet dłużej. Nowe zalecenia mówią jasno: trzeba leczyć dużymi dawkami i krótko.
Samowola prowadzi na manowce
Przy leczeniu infekcji dróg oddechowych pacjent i lekarz powinni nastawić się na drugą wizytę. A to dzisiaj rzadka praktyka, by lekarz, wręczając pacjentowi plik recept (właśnie na antybiotyki), kazał mu przyjść na kontrolę za kilka dni. Po pierwsze dlatego, że taka wizyta – będąca kontynuacją leczenia – niekoniecznie powinna być pełnopłatna. A skoro jest, chory woli leczyć się sam tym, co dostał podczas pierwszej wizyty. W ilu domowych apteczkach przechowujemy zapas antybiotyków z poprzednich, często niedokończonych kuracji? I sięgamy po nie bezkarnie, gdy zaczyna boleć gardło lub pojawia się katar, podajemy swoim rodzinom, znajomym – w dobrej wierze, że na pewno pomogą.
Taka samowola prowadzi na manowce: przeziębienie rzeczywiście mija, ale minęłoby samo i bez antybiotyku, natomiast w organizmie dochodzi do wybicia naturalnej flory bakteryjnej, której miejsce zapełniają szczepy opornych bakterii.