Z powodu zbyt niskich kontraktów z NFZ lekarze specjaliści polecają swoje prywatne usługi lub radzą ponowić próbę dostania się do szpitala po nowym roku. Co prawda sami lekarze z powodu wykonania kontraktów nie przestają od października brać pensji, mimo że pracy mają o wiele mniej. Bo NFZ musi pokrywać koszty płac i utrzymania placówek (to ok. 80 proc. kosztów służby zdrowia), ale brakuje mu 20 proc. na dopłaty do tzw. procedur. Więc lekarze do pracy muszą przychodzić, ale leczyć nie powinni. Taka jest logika systemu.
Rozpoczął się właśnie proces kontraktowania świadczeń medycznych na przyszły rok, więc szpitale – coraz częściej także prywatne – w różny sposób próbują poprawiać swoją pozycję przetargową. Najskuteczniejszy to ściągnięcie telewizji, która – w imieniu pacjentów – upomni się o więcej pieniędzy dla szacownej, acz zadłużonej placówki. Dobrze jest też urządzić kolejną manifestację, najlepiej przed Kancelarią Premiera albo co najmniej siedzibą ministra zdrowia. Obie są w centrum, co dla telewizji ma znaczenie. Demonstrowanie pod siedzibą płatnika, czyli NFZ, z medialnego punktu widzenia jest pozbawione sensu.
Można też zamknąć szpitalny oddział ratunkowy, który dla chorych niewyleczonych przez lekarza rodzinnego i niemogących doczekać się terminu u specjalisty jest ostatnią deską ratunku. Zamknięcie SOR, pod którym daremnie na pomoc medyczną czekają ciężko chorzy, może narobić niezłego medialnego zamieszania. Do tego rodzaju trików uciekają się zarówno placówki dobre, jak i zarządzane fatalnie. A to skutecznie zamazuje istotę problemu.
Tkwi ona w tym, że z każdym rokiem pieniądze z kontraktów z NFZ są mniejsze. W ogólnej puli środków przybywa, choć w ostatnich latach dużo wolniej niż w czasach koniunktury, ale dzielone są przez jedynego płatnika, czyli NFZ, na coraz większą liczbę świadczeniodawców. To hamuje poprawę efektywności, ponieważ w danej placówce tzw. koszty stałe rozkładają się na coraz mniejszą liczbę świadczeń, co podnosi cenę jednostkową. Szpitale, nie zawsze z powodu złego zarządzania, coraz bardziej pogrążają się w długach. Z każdym miesiącem ich długi powiększają się o kolejne 40 mln zł.
Marek Wójcik, ekspert od spraw służby zdrowia Związku Powiatów Polskich, mówi tylko o tzw. zobowiązaniach wymagalnych, czyli takich, po które w każdej chwili może zgłosić się komornik. Jest ich już ponad 2,6 mld zł. Wszystkie niezapłacone rachunki przekroczyły sumę 10,5 mld zł. Tym razem jednak placówki publiczne nie mogą liczyć, że państwo – jak to robiło kilkakrotnie – znów oddłuży, czyli zapłaci. Ustawa o działalności leczniczej wyraźnie mówi, że może to zrobić jedynie właściciel, czyli w większości – samorząd lokalny. W przypadku jednak, gdy właściciel pieniędzy nie ma, co w naszej rzeczywistości jest regułą, zadłużony szpital publiczny musi się przekształcić w spółkę prawa handlowego. Spółka płaci sama za siebie: jak nie ma kasy, to plajtuje. Dlatego tegoroczny strach jest większy.
Szpitali mających więcej niż 50 łóżek jest 750. Zadłużonych jest około 300, dokładnie – 41 proc. Rekordzista, szpital Uniwersytetu Medycznego w Gdańsku, zebrał już niezapłaconych faktur na prawie 300 mln zł. Pogrąża się w długach od lat. Tuż za nim w rankingu dłużników stoi szpital w Gorzowie Wielkopolskim, z długami prawie 260 mln zł, następne jest Centrum Zdrowia Dziecka. W dwóch pierwszych przypadkach długi przekraczają dwuletnią wartość kontraktu z NFZ. O sytuacji krytycznej, grożącej plajtą, mówi się wtedy, gdy suma zadłużenia przekracza roczną wartość kontraktu z NFZ. Dotyczy to ponad 70 szpitali. Ale ucieczka w spółkę nie jest wcale gwarancją ucieczki przed wierzycielami. Ze 133 szpitali już przekształconych zadłużonych jest aż 37 proc.
Przewlekłe zapalenie procedur
Miało być tak: jeśli placówka prywatna gotowa jest leczyć w zgodzie ze standardami, ale za mniejsze pieniądze niż publiczna, to NFZ będzie świadczenia kupował od niej. Taki system służyłby pacjentom i byłby jak najbardziej rynkowy. W praktyce NFZ wymyślił pseudorynkową hybrydę, która w dodatku interesów chorego nie chroni. Bardzo natomiast służy prywatnym interesom wpływowej części środowiska lekarskiego. Fundusz poszatkował proces leczenia na pojedyncze procedury i każdą zaczął kupować oddzielnie. Dobry z założenia pomysł coraz częściej w praktyce prowadzi do patologii.
Przyjrzyjmy się choćby procedurom jednodniowym. Nie z każdym schorzeniem musimy po kilka dni leżeć w szpitalu. Wiele zabiegów, np. usunięcie żylaków, zaćmy itp., można wykonać w takim właśnie trybie, co znacznie obniża koszty. W krajach UE świadczenia jednodniowe stanowią około 10–12 proc. zabiegów, w USA – 23 proc., u nas – zaledwie 2 proc. NFZ słusznie postanowił procedury jednodniowe upowszechnić. Zrobił to jednak w sposób karygodny, o wiele bardziej dbając o interes prywatnych klinik niż pacjentów.
– Po pierwsze, znacznie przeszacował wartość zabiegów jednodniowych. Po drugie, ze starań o taki kontrakt wyłączył szpitale oferujące także operacje planowe i w tak zwanym trybie ostrym – twierdzi Marek Wójcik, ekspert ZPP. W rezultacie rozmnożyły się prywatne kliniki, które świetnie zarabiają na łatwych zabiegach. Gdyby się coś działo, proszę dzwonić na pogotowie – instruują tamtejsi lekarze pacjentów przy wyjściu. Koszty powikłań ponoszą szpitale publiczne. W ten sposób świetnie wyposażony szpital stołeczny przy ul. Wołoskiej oddział okulistyczny wykorzystuje zaledwie w 23 proc. Kontrakty na zabiegi jednodniowe wypłynęły do prywatnej konkurencji.
Czasem dochodzi też do afer, o których cisza. Okulistka z Bydgoszczy twierdzi, że do publicznego szpitala, w którym pracuje, zgłosiła się spora grupa pacjentów zakwalifikowana do operacji przez prywatną klinikę, która została zamknięta. Po badaniach okazało się, że część pacjentów w ogóle tych zabiegów nie potrzebuje! Prawdopodobnie mamy do czynienia z przypadkiem kreowania sztucznego popytu. Prawdopodobnie, bo okulistka nigdzie tego nie zgłosi. Boi się ostracyzmu środowiska. Wygląda na to, że zjawisko może być dość powszechne. W NFZ mówią, że fundusz jest tylko płatnikiem. Nadzór merytoryczny nad służbą zdrowia należy do konsultantów krajowych i wojewódzkich. Oni też mają wpływ na wycenę świadczeń, wydają opinie, z kim fundusz powinien zawrzeć kontrakt.
I tu jest pies pogrzebany. Prawie wszyscy konsultanci są albo właścicielami prywatnych klinik, albo też zajmują w nich intratne stanowiska. Całe środowisko splątane jest z funduszem siecią interesów, które z interesami chorych niewiele mają wspólnego.
Kulejąca konkurencja
Narodowy Fundusz Zdrowia ma w tym roku do wydania 64 mld zł z naszych składek na zdrowie. Z danych funduszu wynika, że już prawie 15 proc. tej puli wędruje do kieszeni prywatnych właścicieli klinik. W rejestrze szpitali figuruje już ponad 2,2 tys. podmiotów. Prawie 1,5 tys. ma mniej niż 50 łóżek, wiele ma zaledwie trzy! Nie konkurują z publicznymi, wieloprofilowymi szpitalami. Żyjąc z publicznych pieniędzy, wykonują jedynie najlepiej płatne procedury.
W woj. opolskim do niepublicznych ośrodków trafia już 45 proc. pieniędzy NFZ przeznaczonych na leczenie w regionie. Po uprawomocnieniu się orzeczenia Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów, w wyniku którego NFZ zapłacił 1,14 mln zł kary za nieprzestrzeganie warunków konkurencji, proces wypływania pieniędzy do prywatnych świadczeniodawców znacznie przyspieszy.
Kara jest za to, że placówki, z usług których NFZ i pacjenci byli zadowoleni, dostawały dodatkowe punkty w konkursach kontraktacyjnych na następny rok (za tak zwaną ciągłość). Najczęściej były to placówki publiczne. Skargę do UOKiK złożyła firma prywatna, która z tego powodu w konkursie przegrała. UOKiK uznał, że NFZ narusza warunki równej konkurencji. Od 2009 r. NFZ punktów za ciągłość przyznawać nie może. Na znaczeniu zyskało kryterium ceny (jak w przetargach na autostrady). Teraz nikomu, jeśli zadeklaruje właściwą cenę, wyposażenie w sprzęt i kwalifikacje personelu, odmówić kontraktu nie można! Żeby dać nowym, niesprawdzonym, trzeba zabrać innym, także dobrym. Do kasy NFZ wyciąga ręce coraz więcej placówek medycznych, pieniądze się rozpływają.
Tak rozumiana konkurencja nie działa w interesie chorych. Jak grzyby po deszczu powstają prywatne przychodnie, które wygrywają w konkursach z przychodniami przyszpitalnymi. Są tańsze, często z bardziej uprzejmą obsługą. Oszczędzają głównie na etatach i ZUS: to największa pozycja kosztów. Pracują w nich lekarze, którzy etaty mają w pobliskim szpitalu, to on ponosi główne koszty ich zatrudnienia. W prywatnych tylko dorabiają, zwykle na zlecenia.
W konkursie prywatne przychodnie deklarują świetne wyposażenie. Nie zawsze jest to prawda. Kontrole wykazują, że deklarowanego sprzętu w rzeczywistości brak. Natomiast chorzy wypadają z kolejki w szpitalu, który kontrakt stracił, i zapisują się do nowej. Przedtem szpital, chcąc lepiej wykorzystać zatrudnionych lekarzy, kierował ich także do przychodni. Pacjentem zajmował się ten sam lekarz, szpital miał wgląd w kartę chorego, wiedział, co zaordynowała mu przychodnia. Teraz nie wie. Dokumentacja jest własnością prywatnej placówki. Jak chory zapłaci, ewentualnie może dostać kopię. Żeby wyleczyć się z jednej choroby, chorzy muszą zapisać się do wielu placówek. Gubią się w tym labiryncie.
Dochodzi do sytuacji, w której tak rozumiana konkurencja działa wprost na niekorzyść pacjenta. Śląski oddział NFZ wyeliminował z konkursu na sprzedaż protez, cewników i pampersów małą spółkę cywilną, która w całym regionie nie miała ani jednego punktu ich sprzedaży. Chorzy, którym choroba utrudnia przemieszczanie się, musieliby bowiem po cewniki, protezy czy pampersy jeździć do innych województw. Ale UOKiK uznał, że wykluczenie firmy z konkursu narusza warunki konkurencji. (To kolejny przypadek, gdy w UOKiK „ochrona konkurencji” wygrywa z „ochroną konsumentów”).
W wielu regionach kraju, m.in. w Łodzi i Opolu, prywatne firmy przejęły ratownictwo medyczne. Zaoferowały niższą cenę. – Szybko okazało się, że część kosztów przerzuciły na publiczną konkurencję – twierdzi dyrektor jednego ze szpitali, który do niedawna także miał swoje karetki pogotowia. Przedtem lekarz z karetki w domu chorego decydował, czy wystarczy mu zaordynować leki bez potrzeby wiezienia go do szpitala. Teraz prywatna firma wiezie do publicznego szpitala każdego i zostawia go na szpitalnym oddziale ratunkowym. Ratownictwo prywatne jest może tańsze, ale długi publicznych szpitali rosną szybciej.
Epidemia łóżek
Wprawdzie NFZ jest monopolistą, ale to tylko płatnik. Polityki zdrowotnej w kraju nie kształtuje nikt. Nikt, ani centralnie, ani lokalnie, nie planuje, na co trzeba wydawać publiczne pieniądze. Ile w poszczególnych regionach powinno być łóżek szpitalnych, jakich oddziałów brakuje, a których jest za dużo? W każdym regionie za publiczne placówki odpowiada kilku gospodarzy: minister zdrowia za szpitale kliniczne, minister spraw wewnętrznych czy MON za resortowe, wojewoda za wojewódzkie, marszałek i starosta za samorządowe. No i są prywatni właściciele. Pieniądze wyszarpuje ta grupa, która ma największą siłę przebicia. Świadczeniodawców przybywa o wiele szybciej niż środków finansowych. Na ogół z żadnym pożytkiem dla pacjentów.
Weźmy szczecińskie. W 350-tys. mieście są aż dwa szpitale kliniczne, jeden wojewódzki i dwa marszałkowskie. W promieniu 20–30 km są kolejne spore szpitale: w Pyrzycach, Goleniowie, Nowogardzie, Stargardzie, Barwinku, Świnoujściu. W sumie łóżek jest za dużo, kontrakty coraz mniejsze. Choć długi rosną, nikt nie kwapi się do ograniczania miejsc szpitalnych, mogłoby to być odebrane jako objaw politycznej słabości. W Lublinie, w którym na jedno szpitalne łóżko przypada najmniej mieszkańców w kraju, inwestuje się w budowę kolejnych szpitali: bo jest okazja, by dostać kasę ze środków unijnych. Jak powstanie nowy szpital, to musi dostać kontrakt. W przeciwnym razie politycy podniosą rwetes, że trzeba będzie zwracać unijne środki. Nikt nie ma odwagi powiedzieć: dość, nie marnujcie pieniędzy!
Ambicją każdego z lokalnych polityków jest pomóc „swojemu” szpitalowi w zakupach sprzętu. Przybywa kosztownych tomografów, aparatów PET (bardzo czułe urządzenie pozwalające wychwycić zmiany nowotworowe) i innej aparatury. Mamy ich więcej niż bogate kraje. Problem w tym, że ten sprzęt stoi bezczynnie, bo NFZ brakuje pieniędzy na kontraktowanie badań. Z analiz Związku Powiatów Polskich wynika, że stopień wykorzystania drogiego sprzętu niepokojąco maleje. Kolejne pieniądze poszły w błoto.
Do polskiej służby zdrowia zbliża się tsunami. Może wkrótce zalać wiele publicznych szpitali. Problem w tym, że mogą to być placówki sprawdzone, doświadczone, dobrze wyposażone, a przetrwają rozmaici pozoranci. Taki mamy system.