Od ponad trzech lat Anna Kamińska odmienia słowo dantrolen przez wszystkie przypadki. Wcześniej nie wiedziała nawet, że coś takiego istnieje. Teraz buduje wokół niego kolejne tryby warunkowe: gdyby w Wojewódzkim Centrum Stomatologii w Warszawie mieli dantrolen, gdyby ktoś zadzwonił po dantrolen do pobliskiego szpitala, gdyby pogotowie przywiozło ze sobą dantrolen... Wtedy Michał pewnie by żył.
Z czterolatkiem nie da się w takich sytuacjach negocjować. Każda wizyta u dentysty to była histeria, krzyki, płacz i kurczowe zaciskanie ust. A próchnica rozwijała się w błyskawicznym tempie. Atakowała kolejne zęby, puchły dziąsła, tworzyły się ropnie. Zmieniali gabinety i lekarzy; jeden próbował nawet gazu rozweselającego, ale też musiał się poddać. Michałka nie da się normalnie leczyć, może trzeba spróbować narkozy – zasugerował.
– Szukaliśmy najlepszej placówki. Pytaliśmy o opinię kilku lekarzy. Wszyscy polecali Wojewódzkie Centrum Stomatologii – opowiada Anna Kamińska. – Poszliśmy je obejrzeć. Nowoczesny sprzęt, robiący profesjonalne wrażenie personel. Podczas konsultacji przekonywano nas, że to rutynowy, całkowicie bezpieczny zabieg, jakich wykonuje się tu setki. Problem w tym, że trzeba trochę poczekać, bo jest kolejka.
Jeszcze tego samego dnia dostali telefon: macie państwo szczęście, zwolniło się miejsce, zabieg będzie przeprowadzony jutro. Żadnych badań? – upewniali się. – Żadnych. Dziecko musi być na czczo. I trzeba wypełnić ankietę, że dziecko jest zdrowe i na nic nie uczulone. Podpisali.
Żadnych złych przeczuć
To był piątek, 10 sierpnia 2007 r. Zabieg miał potrwać dwie godziny. Idźcie państwo na spacer, nie ma sensu siedzieć na korytarzu – zalecali lekarze. Poszli. Spacerowali ulicą Dobrą. Wstąpili na kawę do Czułego Barbarzyńcy.
– Żadnych złych przeczuć. Nic – wspomina Anna Kamińska. – Przecież jest w rękach najlepszych specjalistów w Warszawie. Poza tym zostawiliśmy numer komórki, na wszelki wypadek, gdyby coś się działo, a nikt nie dzwonił.
Na korytarzu WCS spotkali najpierw rodziców dziecka, które miało zabieg w tym samym czasie. – U was już po wszystkim? – spytali. Milczenie, uciekający wzrok. Potem zobaczyli ratowników pogotowia w czerwonych kombinezonach, którzy załamani wychodzili z gabinetu. A potem dowiedzieli się, że Michałek zmarł 10 minut temu.
Sprawą zajęła się Prokuratura Rejonowa Warszawa Śródmieście-Północ. Z zeznań personelu medycznego wynika, że w trakcie zabiegu u Michała wystąpiło zaburzenie rytmu serca, wzmożone napięcie mięśniowe, temperatura wzrosła do ponad 40 stopni. Zabieg przerwano. Lekarze okładali chłopca lodem i mokrymi ręcznikami, próbowali przywrócić rytm serca, w końcu wezwali pogotowie. Ale ratownicy nie byli już nic w stanie zrobić. Michał się nie obudził. „Po lawinowym przyroście temperatury zaczęłam podejrzewać, że pacjent cierpi na gorączkę złośliwą. Z mojej wiedzy wynika, że w przypadku dziecka cierpiącego na taką dolegliwość w zasadzie nie ma szans na jego uratowanie, gdyż wymaga to podania specjalnego leku, którym nie dysponujemy i jest on dostępny tylko w niewielu placówkach” – zeznała anestezjolog przeprowadzająca narkozę.
Hipertermia złośliwa
Gorączka złośliwa, czyli hipertermia, to uczulenie na anestetyki; bardzo rzadkie powikłanie, warunkowane genetycznie. Śmiertelność w jej przypadku wynosi ok. 90 proc. Po zastosowaniu dantrolenu, czyli „specjalnego leku”, o którym mówi w zeznaniach anestezjolog, spada do 10–28 proc. To drogi lek o krótkim terminie ważności, dlatego większość placówek go nie ma. Ale ponieważ ratuje życie, w każdym mieście wojewódzkim powinna być wyznaczona placówka, która nim dysponuje. W śródmieściu Warszawy, w bliskim sąsiedztwie WCS, funkcjonują dwa pogotowia dantrolenowe: w szpitalach przy ul. Litewskiej i Lindleya. Dlaczego nie przywieźli go ze sobą ratownicy? Bo nikt im nie powiedział, do jakiego przypadku jadą. Dlaczego nikt z WCS nie zadzwonił, by sprowadzić dantrolen? Na to pytanie przez prawie trzy i pół roku śledztwa nie udało się odpowiedzieć.
Trzeba czekać – nieodmiennie słyszą w prokuraturze rodzice Michała, gdy próbują się dowiedzieć, dlaczego zmarł ich syn i kto jest za to odpowiedzialny. Najpierw na wyniki sekcji zwłok; prawie 10 miesięcy. Ustalono, że chłopiec w dniu zabiegu był zdrowy, a przyczyną jego śmierci była prawdopodobnie hipertermia złośliwa. Prokuratura wysłała materiał biegłym z Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi i zawiesiła postępowanie. Na wiele miesięcy.
– W grudniu 2008 r. straciliśmy cierpliwość. Zwróciliśmy się do kilku telewizyjnych programów interwencyjnych i kilku tytułów prasowych – wspomina Anna Kamińska. Po nagłośnieniu sprawy prokuratura wznowiła śledztwo. Przesłuchano dodatkowych świadków, policja przepytała WCS o stosowane u nich procedury. Udało się ustalić, że wcześniej w WCS mieli przypadek dziewczynki, u której po podaniu narkozy wystąpiła hipertermia złośliwa. Podano dantrolen i dziecko udało się uratować. Uzupełnioną dokumentację przesłano biegłym z Łodzi i śledztwo zostało ponownie zawieszone.
Długi proces
W każdy piątek Anna Kamińska zapala świeczkę przy zdjęciu Michała. Odlicza każdy kolejny dziesiąty dzień miesiąca, kolejny 10 sierpnia. Co dwa, trzy miesiące dzwonią do prokuratury, by usłyszeć lakoniczny komunikat: czekamy na opinię biegłych. Piszą do prokuratury pisma: „Chcielibyśmy jednak uzyskać informację, kiedy możemy spodziewać się wydania opinii przez biegłych w tej sprawie i czy prokuratura monitoruje przygotowywanie tej opinii, tzn. w szczególności czy kontaktowała się lub zamierza skontaktować się z biegłymi odnośnie ustalenia terminu jej wydania. Chcielibyśmy uniknąć sytuacji, że za 5 lub 10 lat ponownie dostaniemy pismo informujące, że postępowanie przygotowawcze pozostaje zawieszone z uwagi na brak opinii Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej. Przypominamy, że od śmierci naszego dziecka minęły trzy lata, a sprawa jest ciągle na etapie postępowania przygotowawczego”. I dostają odpowiedź treści: „Uprzejmie informujemy, że postępowanie przygotowawcze pozostaje zawieszone. Do akt śledztwa nie wpłynęła opinia Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej. Dalszy tok śledztwa uzależniony jest od treści opinii biegłych”.
– Wiedziałam, że ta sprawa będzie długo trwać, tak jak wszelkie sprawy o błędy lekarskie – deklaruje Anna Kamińska. – Ale byłam przygotowana na długi proces sądowy. Nie przypuszczałam, że miną lata, zanim akt oskarżenia wyjdzie z prokuratury. To dla nas ważne, bo symbolicznie pozwoliłoby zamknąć okres żałoby. W tej chwili mam poczucie, że wszyscy zachowują się, jakby nic się nie stało. A winni jesteśmy my. Bo to my podjęliśmy decyzję o zabiegu.
Nikt z Wojewódzkiego Centrum Stomatologicznego nigdy nie skontaktował się z rodzicami Michała, nie padło ani słowo wyjaśnienia, nikt nie powiedział przepraszam. Anestezjolog podająca narkozę odeszła już na emeryturę, zmieniło się kierownictwo WCS.
Łódzcy biegli twierdzą, że nie mają sobie w tej sprawie nic do zarzucenia. Na rozstrzygnięcie czeka 200 podobnych. Prof. Janusz Berent, szef katedry, obiecuje, że opinia jest już prawie gotowa. Czeka tylko na podpisy biegłych.