Artykuł w wersji audio
Czy jestem chora psychicznie? Internet podpowie. Setki, a może i tysiące Polaków, jako przerywnik między służbowymi mailami i raportami wypełniają np. Skalę Depresji Becka, kwestionariusz SLC-90, mierzący nasilenie najczęstszych objawów psychopatologicznych. Tysiące pozostałych zbierają diagnozy na forach, od podobnych sobie internautów. „Moje objawy: nawet kiedy jestem w otoczeniu ludzi, którzy są mi przyjaźni, czuję się samotna; czasem odczuwam dziwny lęk; obgryzam paznokcie i nie mogę się powstrzymać. Co mi może być? Potrzebuję specjalisty?” – pyta autorka, awansem podpisująca się Schizophrenic. Kto inny waha się, czy może koleżanka zapadła na borderline, bo ma wahania nastroju i robi co innego, niż mówi. „Jak Twoja koleżanka jest niezrównoważona i często wybucha z błahych powodów i ma niestały obraz swojej osoby – to może mieć borderline” – pada autorytatywna odpowiedź. (Tak naprawdę borderline to poważne zaburzenie osobowości, wykształcające się pod wpływem zaburzeń rozwojowych lub traum z dzieciństwa – nie można na to nagle zapaść).
Internista dawał
To ludowe ożywienie psychiatryczne widać w gabinetach. Do dr. Władysława Sterny, psychiatry z Gorzowa Wielkopolskiego, przychodzą ostatnio pacjenci od progu zgłaszający objawy depresji, które recytują płynnie, jak dobrze wykutą lekcję. Albo w ogóle z wydrukami ulotek leków: „Poproszę taki i taki” – mówią, jak do ekspedienta za ladą. „Dlaczego?” – pyta lekarz. „Jak to dlaczego? Bo potrzebuję”. – To trochę znak czasów. Presja edukacji prodepresyjnej przekracza chwilami granice zdrowego rozsądku. Wynik w Skali Depresji Becka trzeba umieć zinterpretować, odnieść go do właściwej grupy porównawczej. Zapewniam panią, że jeśli ja bym wypełnił tę skalę, ot, tak – też uzyskałbym trochę punktów. Powiem więcej: jeśli ktoś ma tych punktów zero, to się o niego martwię – dodaje dr Sterna.
Wspomniana edukacja prodepresyjna – uwrażliwiające kampanie społeczne, spoty, billboardy – rozkręciła się wraz z rozwojem oferty leków antydepresyjnych (ich rynek w Polsce wart jest już prawie 300 mln zł). Fakt, coraz bezpieczniejszych, nieuzależniających tak jak dawniej stosowane benzodiazepiny czy barbiturany, i masowo przepisywanych nie tylko przez psychiatrów, ale też przez lekarzy pierwszego kontaktu czy ginekologów w ramach rutynowego wsparcia pacjentek w okresie menopauzy. Raz jeszcze z repertuaru pacjentów gabinetu psychiatrycznego: – Przychodzi kobieta, która była u mnie raz, dwa lata wcześniej. I pyta: „To jak doktorze, odstawić ten lek?”. „Jaki?”. „No ten, co mi pan dwa lata temu zapisał”. „Ależ ja przepisałem tylko jedno opakowanie”. „Wiem, ale ja sobie powtarzałam, internista dawał”. Za ucieczką w lek lub choćby w lekarską diagnozę stoi też jeszcze szersza ogólnoludzka skłonność – im kto bardziej współczesny, tym bardziej preferuje szybkie i łatwe metody wychodzenia z życiowych wiraży. A łyknięcie pigułki czy przyjęcie etykietki chorego, nawet jeśli nie zawsze przyjemne, zwykle jest szybkie i łatwe. Pozwala zrobić unik.
Według najświeższych danych GUS z 2011 r., w poradniach dla osób z zaburzeniami psychicznymi i uzależnieniami leczyło się blisko 4 proc. – ponad 1,4 mln osób.
Reksio na Prozacu
– Psychiatryzacja to wariant medykalizacji – zjawiska kulturowego, w które wpisuje się rosnące znaczenie medycyny dla sportu, urody, prawa i innych dziedzin życia – wyjaśnia prof. Bogdan de Barbaro, psychiatra i terapeuta z Krakowa. – O codziennych problemach też mówi się i myśli w kategoriach psychiatrycznych czy psychopatologicznych. To, co dawniej było żałobą, dziś jest depresją, dziecko, które dawniej było niegrzeczne, dziś choruje na ADHD, ktoś – dawniej nieśmiały – dziś cierpi na zaburzenie – lęk społeczny. Niby to tylko zmiana słownikowa, ale konsekwencje – społeczne i indywidualne – ma zasadnicze. Dobre i złe. Ktoś faktycznie dotknięty ADHD czy depresją, dzięki wzrostowi popwiedzy o tych udrękach, kiedyś bagatelizowanych, ma szansę na fachową pomoc. – Gorzej, gdy ktoś, kto powinien przeżyć żałobę po śmierci bliskiej osoby, na wejściu dostaje Prozac, a ktoś, kto miał przezwyciężyć swoje zawstydzenie – inny, niwelujący dolegliwości specyfik – zauważa prof. de Barbaro. W odległej perspektywie leki przeciwdepresyjne, hamując między innymi odczuwanie stresu, mogą działać wręcz antyterapeutycznie. Bo tym, co popycha do zmiany życiowej, na ogół jest cierpienie. – W USA jeden z leków był reklamowany: „Masz kłopoty z teściową? Z przyjaciółmi? Bo przeszedłeś na emeryturę? Zażyj!”. Na szczęście jedna z przyrządowych organizacji amerykańskich zakazała tej reklamy – kontynuuje krakowski psychiatra.
Podkręcane przez koncerny farmaceutyczne tempo pogoni za pigułką i diagnozą dodatkowo napędza rozwój samej psychiatrii, która z chęcią nadaje kolejne nazwy. O ile pierwsza wersja podręcznika z klasyfikacją zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, DSM-I, z początku lat 50., liczyła ok. 100 stron, o tyle opublikowana w maju tego roku najnowsza edycja – DSM-V jest dziewięć razy grubsza, wymienia ponad 400 zaburzeń i zmienia kryteria orzekania o wielu z nich. „Zdrowy” czas przeżywania żałoby po stracie bliskich wylicza na dwa tygodnie – wszystko, co ponad, kwalifikuje jako depresję.
Prof. de Barbaro przyznaje, że wiele wymienionych w podręczniku pozycji uznałby nie tyle za odkrycie, ile za wynalazek. – Weźmy ADHD dorosłych – w ostatnich latach na tyle popularne, że amerykańskie związki zawodowe wywalczyły dla osób z tym rozpoznaniem łagodniejsze egzekwowanie dyscypliny, a także prawo do pracy wyłącznie w pokojach, w których ściany pomalowano na pastelowo. W ten sposób ci ludzie zaczynają czerpać wtórną korzyść z tego, co psychiatrzy zdiagnozują jako ADHD. Powstają skale ADHD dorosłych, leki i grupy pomocy, sponsorowane oczywiście przez producentów leków.
Jak zaznaczają rodzimi terapeuci i lekarze, DSM-V nie może być podstawą do formułowania diagnoz w Polsce (obowiązuje Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10, opracowana przez WHO), ale amerykański podręcznik wpływa na kierunki myślenia, a na pewno rzetelnie oddaje ducha czasów. Ponad 10 proc. kalifornijskich psów pozostających w hotelach dla czworonogów, gdy właściciele udają się na wakacje, karmionych jest lekami przeciwdepresyjnymi.
Fuj, boli!
Dr Władysław Sterna potrzeby i motywacje swoich pacjentów w uproszczeniu sklasyfikowałby tak: ci w wieku 50+ przychodzą, gdy naprawdę muszą, często pod presją najbliższych – bo doświadczenie nauczyło ich, że cierpienie jest częścią życia, że nawet należy cierpieć. Czasem skazują się na to zbyt długo, bo wśród nich właśnie mit stygmatyzacji psychiatrycznej czy nawet psychologicznej ma wciąż dużą siłę oddziaływania. Generacja 35–50 – ci w szukaniu pomocy są najbardziej wyważeni, choć też najbardziej między sobą się różnią. Większość, gdy czuje, że nie radzi sobie z psychicznym bólem, szuka wsparcia w sposób dopasowany do okoliczności – na czas kryzysu, traumy, bezsilności – nie dożywotnio. Umie uchwycić moment, gdy samodzielnie może stanąć na nogi. Są wreszcie piękni 20-letni przychodzący z każdą dolegliwością, którą niesie życie. – Jakby mieli postawę, że cierpienie jest w ogóle nie do przyjęcia: „Jak to, ja cierpię?” – opowiada lekarz. Tydzień po dramatycznym rozstaniu z dziewczyną nie chcą dać sobie czasu, zaczekać, aż ochłoną, nie próbują się, mówiąc po młodemu, ogarnąć, pogadać z przyjaciółmi – ruszają po wsparcie eksperta. Zwykle mają świadomość, że ich ból nie jest symptomem choroby. Uważają po prostu, że nie powinien mieć miejsca.
Wśród tych ze zróżnicowanej środkowej grupy trafiają się podobni do 20-latków. Pan B. jest prezesem korporacji. Jedzie na szóstym biegu, po 14 godzin dziennie, przez ostatnie pięć lat. Rozumie, że jest zmęczony, ale chciałby, żeby lekarz coś zrobił, żeby nie był. Bo skoro tyle czasu się dało, to dlaczego nagle się nie da? To, jak ludzie myślą, trochę zależy od tego, gdzie mieszkają – człowiek w średnim wieku z Warszawy myśli inaczej niż ten z mniejszej miejscowości. Ci z mniejszych miejscowości częściej skłonni są brać odpowiedzialność. Niekiedy bardzo odważnie. Pani C. spod Gdańska cierpi na schizofrenię. Jak mówi, rozwinęła się, gdy zaczęła wsłuchiwać się w głosy, które pobrzmiewały w jej głowie dużo wcześniej – od czasu do czasu. Po kilku latach ostrej choroby objawy złagodniały. Pani C. odstawiła leki. Głosy wciąż szepcą jej złośliwości, ale ona nauczyła się z nimi żyć – jak z upiornym sąsiadem, dla którego nie sposób zdobyć nakazu eksmisji.
Dr Sterna uważa, że po fachową pomoc należy zgłaszać się, kiedy ciśnienie cierpienia jest na tyle duże, że utrudnia codzienne życie i trwa przez większość dnia, minimum przez dwa–trzy tygodnie. – Ważne jest też to, czy bliscy dostrzegają, że coś jest z człowiekiem nie tak. A także to, czy sprawdził swoje dotychczasowe sposoby radzenia sobie: samodzielne poszukiwanie źródeł cierpienia, spotkanie ze znajomymi, trochę więcej snu, dobra książka czy nawet rozmowa z księdzem. Czasem bardzo pomaga rozszczelnienie tajemnicy, samo wyznanie koleżance: „Mam wrażenie, że mąż mnie zdradza” już zmniejsza napięcie. Gdy nie rozmawiasz z innymi o swoim i ich cierpieniu, nie masz skali porównawczej, wydaje ci się, że twój ból jest ekstremalny, choć może być całkiem standardowy.
10 procent lekarza
Ochoczo tworząca definicje coraz to nowych zaburzeń psychiatria przeżywa ciągły problem z rozstrzygnięciem, co jest zdrowiem, a co chorobą. Bo niby za wciąż aktualną uznaje się ogólną definicję WHO, sformułowaną jeszcze w latach 40., zgodnie z którą zdrowie to stan pełnego fizycznego, umysłowego i społecznego dobrostanu, a nie tylko brak choroby czy kalectwa (sam brak rozpoznanej choroby nie musi oznaczać zdrowia). Tylko jak do tego, pytają co wnikliwsi mędrcy, ma się samopoczucie kobiety w pierwszym trymestrze ciąży? A jak kogoś, kto potrafi przebiec maraton, choć w jego organizmie rozwija się niezdiagnozowany jeszcze nowotwór? Może łatwiej więc uzgodnić kryteria patologii – że nie jest nią cierpienie, lecz odejście od normy? I że w chorobie mogą zdarzać się aspekty konstruktywne. – Ale norma to coś zgodnego z regułą, a reguły są zmienne – odpowiada prof. de Barbaro.
Podział na zdrowie i chorobę, potrzebny ze względów praktycznych – takich jak orzekanie o odpowiedzialności karnej czy prawie do renty – pozostanie umowny i zanurzony w kulturze, zależny od miejsca i czasu diagnozy. W najlepszym okresie Związku Radzieckiego przyjmowano istnienie choroby nazwanej psychozą kontrrewolucyjną, wychodząc z założenia, że ktoś, kto odrzuca światłe idee postępu, musi być zaburzony, bo inaczej nie sposób wytłumaczyć jego poglądów. W latach 70. w USA psycholog David Rosenham wpuścił do szpitali psychiatrycznych w pięciu różnych stanach ośmiu zdrowych pseudopacjentów. Wszyscy wyszli z rozpoznaniami – na ogół schizofrenii. Nierealne głosy, kilkadziesiąt lat temu uznawane za twarde kryterium zaburzenia psychicznego, jak się okazało, słyszy 12 proc. ludzi (a dr Andrzej Cechnicki, psychiatra, dodaje, że dziś istotne wydaje się nie tyle, czy głosy bądź dźwięki są, ale – co mówią: „to ja” czy „zabij go”). Dla części psychiatrów najcelniejsza pozostaje wzruszająca w prostocie definicja Zygmunta Freuda, według której zdrowotna norma to – zwyczajnie – zdolność do pracy i miłości.
Amerykański pisarz Paul Auster, czujny portrecista ludzkich typów, jedną z bohaterek swojej ostatniej powieści „Sunset Park” zrobił Ellen – dwudziestokilkulatkę, która po tragicznie zakończonej miłości doznaje załamania nerwowego i próbuje odebrać sobie życie. „Mimo ciągłego napominania nie ma ochoty wracać do zażywania leków. Jak raz z tym zaczniesz, wpadniesz w szpony reżimu siejącego chaos i zamęt i nie będziesz w stanie uwolnić się od uczucia, że głowę masz szczelnie wypełnioną kłębkami waty i kulkami zmiętego papieru. Nie chce wyłączać się z życia po to, by je przetrwać”. Ellen zaczyna tłumaczyć na rysunki nękające ją seksualne wizje. Tworzy pornograficzne szkice, scenki i studia. Przez swoją, szokującą dla odbiorców, sztukę dochodzi do wewnętrznej równowagi. Odzyskuje miłość.
Osobom cierpiącym na psychozy, gdy miejsce rzeczywistości w wewnętrznym świecie zastępują omamy i urojenia, niezbędne jest wsparcie lekarza, psychologa i leków. Tym w depresji czy z poważnymi problemami emocjonalnymi często też potrzebna jest taka właśnie pomoc. Ale często też to, jak człowiek się czuje, jest skutkiem jego wyboru. Podobnie jak to, gdzie szuka pomocy i jaką jej formę wybiera. Psychoterapia skutkuje takimi samymi chemicznymi zmianami w mózgu jak zażywanie leków – następują one wolniej, ale za to utrzymują się dłużej.
Prof. Bogdan de Barbaro przywołuje znamienne badanie, według którego zdrowie i długość życia w dzisiejszych czasach w ledwie 10 proc. zależy od szeroko rozumianej medycyny i opieki zdrowotnej. Na pozostałe 90 proc. składają się geny, ekonomia, czynniki społeczne i zachowanie – to, czy ktoś ma wokół przyjaciół, znajomych, rodzinę, czy biega czy nie, czy zdrowo czy niezdrowo się odżywia. Tym, co najsilniej wpływa na ludzką samoocenę, jest poczucie sprawczości, przed którym, paradoksalnie, tak żwawo uciekamy. Ktoś, kto uważa, że jego życie od niego zależy, umiejętnie zaopiekuje się sobą.
Konferencję naukową „Granice psychopatologii, granice psychoterapii” zorganizowały Polskie Towarzystwo Psychologiczne i Polskie Towarzystwo Psychiatryczne.