Depresja nie omija kobiet

Agnieszka Sowa: – Czy to prawda, że kobiety chorują na depresję dwukrotnie częściej niż mężczyźni? Dominika Dudek: – Takie rzeczywiście są statystyki i to niezależnie od kraju. Co prawda z analiz zachorowalności pod kątem rodzaju depresji wynika, że te głębokie, z cechami melancholii, o których czasem mówimy „biologiczne”, występują mniej więcej równie często u obu płci. To samo dotyczy choroby afektywnej dwubiegunowej, w której występują również fazy depresyjne. Natomiast generalnie różne stany depresyjne występują nawet ponaddwukrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Mówimy o czymś, co kiedyś określano jako zaburzenia nerwicowe? To nie jest precyzyjne. Dawniej używano nazwy „depresja nerwicowa” dla określenia psychogennych zaburzeń nastroju. Obecnie posługujemy się czysto symptomatycznymi kryteriami diagnostycznymi. Takimi, które nie wypowiadają się co do podłoża choroby, czyli nie określają, czy jest ona endogenna (uwarunkowana biologicznie) czy psychogenna (wynika z różnorodnych czynników psychologicznych). Wychodzimy z założenia, że w zaburzeniach psychicznych nie da się tego tak naprawdę oddzielić. Zaburzenia, szczególnie depresyjne, mają wieloczynnikową etiologię, w której równie istotną rolę odgrywają czynniki biologiczne, jak i psychologiczne, środowiskowe, społeczne. W psychiatrii panuje obecnie paradygmat: podatność, stres, środowisko. Czyli że są jakieś czynniki podatności, do których mogą należeć obciążenia genetyczne czy też predyspozycje osobowościowe, ale one same w sobie nie determinują wystąpienia depresji. Dopiero kiedy nałożą się na nie jakieś zewnętrzne czynniki stresowe, człowiek może zachorować. Kobiety są bardziej podatne? Na to wygląda. Jednak na pytanie „dlaczego”, nie udzielę precyzyjnej odpowiedzi. Bo znowu mamy tu wiele czynników i biologicznych, i psychologiczno-kulturowych. Jest cała grupa zaburzeń z kręgu depresyjnego ewidentnie związana z układem hormonalnym, z cyklem płciowym: od zespołu napięcia przedmiesiączkowego (u kobiet właśnie wtedy częściej mogą pojawiać się nawroty choroby) do depresji menopauzalnej. Szczególne miejsce zajmują jednak zaburzenia depresyjne okresu okołoporodowego. Słynny baby blues? Tzw. smutek poporodowy jest najłagodniejszym z nich. Kobieta kilka dni po urodzeniu dziecka – najczęściej około trzeciej, a po cesarskim cięciu około piątej doby – nagle zamiast cieszyć się macierzyństwem, popłakuje, jest rozdrażniona, zaczyna mieć wątpliwości, czy sobie poradzi. Albo nie może spać w nocy mimo zmęczenia. I to mija samo, właściwie nie wymaga żadnego leczenia, nawet konsultacji psychiatrycznej. Najlepiej jak partner pogłaszcze ją po ręce i obieca, że pomoże, albo jakaś bardziej doświadczona kobieta – matka, teściowa, starsza siostra, która już ma dzieci, albo dobra położna – pokaże, jak się zająć noworodkiem. Takie stany emocjonalne dotyczą 60, niektórzy nawet mówią, że 80 proc. kobiet. Są spowodowane zarówno gwałtownym spadkiem poziomu hormonów, jak i zmianą sytuacji, koniecznością odnalezienia się w roli matki. I w ogóle byśmy się tym nie przejmowali, gdyby nie to, że czasem ten smutek poporodowy jest nieco głębszy i nie mija po paru dniach. Wtedy jest to czynnik ryzyka rozwoju poważniejszych już zaburzeń psychicznych, takich jak depresja poporodowa. To jest już pełnoobjawowy zespół depresyjny. Według niektórych może pojawić się po kilku miesiącach, nawet około roku po porodzie. Najczęściej mamy z nim do czynienia między 8. a 12. tygodniem od urodzenia dziecka. To nie jest okres w życiu kobiety, kiedy ona ma czas na zajmowanie się sobą i swoimi problemami. Często więc nie jest świadoma, że coś złego się z nią dzieje. Że to można i trzeba leczyć. Robi się smutna albo rozdrażniona, nie jest w stanie odpowiednio zająć się dzieckiem. Wycofuje się z kontaktów społecznych, bo przecież posiadanie niemowlaka nie sprzyja prowadzeniu intensywnego życia towarzyskiego albo zawodowego – siłą rzeczy kobieta siedzi w domu. Może być też nadmiernie zaabsorbowana zdrowiem dziecka, doszukiwać się objawów czy problemów zdrowotnych, których tak naprawdę nie ma. Często próbuje robić wszystko dokładnie tak, jak jest napisane w poradnikach. Miałam taką pacjentkę, która dosłownie co do minuty przestrzegała pór karmienia i wpadała w rozpacz, kiedy dziecko nie chciało jeść, przekonana, że jest ciężko chore, a ono po prostu nie było głodne. Takie stany nieleczone bardzo szybko się zaostrzają i są potencjalnie niebezpieczne. Oczywiście obawiamy się, jak w każdej depresji, myśli samobójczych, ale tu pojawiają się częściej myśli o samobójstwie rozszerzonym, o zabiciu siebie i dziecka. Ja wciąż powtarzam moim studentom, że osoby, które będą pediatrami, powinny mieć wiedzę na temat depresji poporodowej, bo to właśnie oni jako pierwsi mogą rozpoznać chorobę. Matki trafiają do nich tak czy inaczej, chociażby z okazji szczepień. Oni więc są szansą, mogą namówić do rozpoczęcia leczenia u psychologa czy psychiatry. Czy następstwem depresji poporodowej może być psychoza? Może, ale na szczęście zdarza się rzadko – w 1–2 przypadkach na 1000 porodów. To bardzo ciężki stan psychiatryczny wymagający hospitalizacji, bo stanowi bezpośrednie zagrożenie – zdarzają się sytuacje, kiedy matka rzeczywiście zabija i dziecko, i siebie. W psychozie poporodowej jest trochę symptomów depresyjnych, ale dominują objawy omamowe czy urojeniowe dotyczące dziecka, np. takie jak w „Rosemary’s Baby”. Do tego występuje bardzo silny lęk i pobudzenie. Mam wciąż pod opieką pacjentkę, która urodziła przez cesarskie cięcie i powzięła przekonanie, że nigdy nie była w ciąży, że zostało jej podrzucone dziecko jakiejś prostytutki. Pamiętała co prawda, że brzuch jej urósł i miała operację, ale twierdziła, że przyczyną był jakiś guz. Na szczęście dziecko jej się podobało i była w stanie je zaakceptować, nie robiła mu żadnej krzywdy, a po leczeniu wszystko wróciło do normy. Jej synek ma już 12 lat, a ona jest dobrą i opiekuńczą matką. Jesteśmy w stanie dość szybko poradzić sobie z takim ostrym stanem kobiety, ale wymaga ona dalszej kontroli. Psychoza poporodowa może być pierwszym i jedynym epizodem w życiu, niestety, częściej zapowiada późniejsze nawroty, już niezwiązane z okresem okołoporodowym. Często jest wstępem do choroby afektywnej dwubiegunowej, psychozy schizoafektywnej lub schizofrenii. Czy w tym przypadku czynnikiem aktywującym chorobę są wahania hormonów? To prawdopodobne, ale – jak mówiłam – nigdy nie ma jednego prostego wytłumaczenia. Poza hormonami jest też czynnik zmiany sytuacji, stresu. Cechy osobowości, którym ja przypisuję bardzo duże znaczenie. Ale dla psychiatry nie tyle są ważne przyczyny zachorowania, co pomoc pacjentce. W przypadku zaburzeń psychicznych okołoporodowych jest to szczególnie ważne, bo mamy dwóch pacjentów. To nie jest już wyłącznie cierpienie matki, ale zaburzenie budowania jej więzi z dzieckiem. A ta wczesna relacja z matką jest niesłychanie ważna. Mózg noworodka nie jest jeszcze w pełni dojrzały i bodźce, które dostaje od matki – spojrzenie, kontakt wzrokowy, zapach, dotyk – są kluczowe dla jego kształtowania się i późniejszej odporności na stres, adekwatności reakcji emocjonalnych. Istnieją liczne doniesienia naukowe, które pokazują, że u dzieci kobiet, które cierpiały na depresję, częściej pojawiają się zaburzenia rozwojowe o charakterze emocjonalnym, problem z socjalizacją, z adaptacją do życia wśród rówieśników. Dlatego tak szalenie ważne jest leczenie depresji poporodowej. Istnieją programy, w których prowadzi się terapię matki z dzieckiem. Chodzi o to, żeby terapeuta mógł obserwować ich interakcje. W trakcie ciąży też zdarza się depresja? To jest najczęściej okres ochronny. Jeżeli kobieta cierpi na chorobę afektywną, dużo większe ryzyko nawrotu tej choroby występuje po porodzie. Ale jeżeli pojawia się depresja w ciąży, to oczywiście wymaga ona leczenia, bo to wpływa nie tylko na kobietę, ale także na płód. Kobieta w depresji często nie dba o siebie, tak jak powinna dbać w tym czasie. Może mieć ciągoty, żeby się sama leczyć. Większe jest prawdopodobieństwo sięgania po alkohol czy inne używki. No i w końcu depresja to nie tylko to, że komuś jest smutno; to choroba, która wiąże się z nadaktywnością hormonalnej osi stresu. Zachodzi większe ryzyko poronienia czy przedwczesnego porodu, a dzieci rodzą się zwykle z mniejszą masą urodzeniową, mniejszym obwodem główki i mogą się wolniej, gorzej rozwijać. Są też kobiety, które cierpią na nawracające zaburzenia depresyjne, wymagają przewlekłej farmakoterapii, a chcą zajść w ciążę. Obowiązkiem psychiatry jest wspomóc je, żeby zdrowo i bezpiecznie urodziły zdrowe dzieci. I oczywiście da się to zrobić. Panuje potoczne przekonanie, że przynajmniej przejściowe stany depresyjne muszą towarzyszyć menopauzie i że bierze się to z niedoboru hormonów. Potwierdzi to pani? Są tu różne teorie. Również takie, które mówią o niedoborze estrogenów. Ale podejmowane próby leczenia estrogenami depresji lekoodpornych nie dały żadnych rezultatów. Wiele kobiet stosuje hormonalną terapię zastępczą, lecz nie znam doniesień, żeby miało to wpływ na częstotliwość występowania depresji. Wydaje się zatem, że jeśli w ogóle mówić o takim konstrukcie jak depresja okresu okołomenopauzalnego, to chyba ma on bardz