Artykuł ukazał się w „Ja My Oni” tom 37. „Nałogi, natręctwa, manie”. Poradnik dostępny w Polityce Cyfrowej i w naszym sklepie internetowym.
***
„Rzucenie palenia to najprostsza czynność, jaką kiedykolwiek wykonałem. Kto jak kto, ale ja to wiem, bo robiłem to po tysiąckroć”. Nie ma konferencji poświęconej paleniu tytoniu (a ściślej jego szkodliwym skutkom zdrowotnym) ani sympozjum na temat wychodzenia z tego nałogu, podczas których nie powołano by się na to stwierdzenie Marka Twaina.
Nad tym, jak zachęcić (lub zmusić) miliony mu podobnych nikotynistów i palaczy tytoniu do porzucenia ich niezdrowej namiętności, głowią się od lat lekarze, psycholodzy, psychoterapeuci, behawioryści, farmakolodzy, pedagodzy, neurobiolodzy. Ale czy to nie zwykli ludzie, którzy rzucili nałóg, lub ci, którzy tak jak Mark Twain podejmowali wielokrotnie nieudane próby, są właśnie największymi ekspertami w tej dziedzinie?
Można tak założyć, bo i wśród badaczy mechanizmów uzależnień, naukowców i lekarzy również nie brakuje zatwardziałych palaczy, którzy nie potrafią bezboleśnie rozstać się z tym niezdrowym nawykiem. Prof. Edmund Przegaliński, który swoją zawodową karierę związał z krakowskim Instytutem Farmakologii PAN i Zakładem Farmakologii Uzależnień, mówił POLITYCE w 2017 r.: – Paliłem przez 48 lat. Próbowałem kilka razy rzucić, nieraz udawało mi się na pół roku, ale zawsze wracałem. Dopiero śmierć kolegi z powodu raka płuc pomogła mi podjąć ostateczną decyzję.
Młodsi współpracownicy profesora, który ostatniego papierosa zapalił 20 listopada 2002 r., jeszcze pamiętają, jak przez wiele lat samotnie walczył z tym przyzwyczajeniem. Stawiał sobie ograniczenia: dymek co 60, później co 120 minut. Kiedy więc przed pełną godziną co chwilę spoglądał nerwowo na zegarek, był to znak, że jego cierpliwość wystawiana jest na ciężką próbę. Dziwiono się, że naukowiec zdający sobie sprawę z konsekwencji palenia, a jednocześnie wnikliwy badacz eksperymentalnych metod leczenia głodu narkotykowego, nie może znaleźć skutecznego sposobu na niepalenie. A jednak żadnego nie było.
Skąd ten nałóg
Tytoń to wciąż najpospolitsza używka. Mimo że jednym niszczy w końcu serce, innym żołądek, u innych wywołuje udar mózgu, wystawia na ryzyko płuca i drogi oddechowe. Mimo że zwiększa zagrożenie rakiem – pośród 4 tys. substancji zawartych w dymie tytoniowym, aż 60 ma działanie rakotwórcze (szczególnie niebezpieczne przypisano benzopirenowi, substancjom smołowatym oraz radioaktywnemu węglowi, polonowi i radowi). I większość palaczy doskonale o tym wszystkim wie.
Fakty nie są jednak wystarczającym argumentem, aby do tytoniu zniechęcić. Może również dlatego, że nawet gdy pojawiły się twarde dowody na jego zabójcze działanie, a palenie, nawet takie, jak Audrey Hepburn w „Śniadaniu u Tiffany’ego”, przestało być seksi, ani go nie zdelegalizowano, ani nie było to dla większości na tyle silnym bodźcem, by po prostu w jeden dzień papierosy rzucić. W tym tkwi od lat największy problem uzależnionych: świadomość, że sobie szkodzę, nie wystarcza, aby odstawić używkę.
Dla specjalistów zajmujących się problematyką uzależnień od nikotyny jest to z kolei wyzwanie: jak przezwyciężyć to psychiczne uzależnienie, które jest zakorzenione nie tylko głęboko w mózgu, ale także związane ze sposobami reagowania na różne sytuacje. Palenie nie wiąże się przecież z wysiłkiem – po papierosa najchętniej sięga się po śniadaniu, przy kawie, podczas przerwy w pracy. Nikotyna dociera do mózgu już po 7–10 sekundach od wciągnięcia dymu, ale efekt psychologiczny nie utrzymuje się stale. Zmusza to do sięgania po papierosa w różnych codziennych sytuacjach. Aby lepiej się poczuć, trzeba wypalić następnego, a więc powtórzyć identyczny zestaw czynności. Trudno znaleźć w rozkładzie dnia równie mocno ugruntowane zachowania, bo nawet posiłki jadamy z mniejszą częstotliwością.
– Dlatego uzależnienie od nikotyny, jeśli jest związane z wypalaniem w ciągu dnia większej liczby papierosów, jest ciągłą walką z zespołem odstawiennym – mówi dr filozofii Paweł Sikora, psychoterapeuta z Ośrodka Terapii Uzależnienia i Współuzależnienia Radzimowice w Szklarskiej Porębie, który również na Uniwersytecie SWPS we Wrocławiu uczy adeptów psychologii metodyki pracy z uzależnionymi. – W krótkim czasie od zaciągnięcia papierosem nikotyna daje spodziewaną satysfakcję, jednak już po kilku minutach jej poziom spada i ten proces, wraz z upływem czasu, przynosi coraz większą przykrość: niepokój, rozdrażnienie, trudności z koncentracją.
A więc każdy nałogowy palacz musi sobie zdać sprawę, że jego nałóg to w rzeczywistości 20 razy dziennie rozpoczynany zespół odstawienny, który nigdy nie może się dokończyć, bo zaleczany jest kolejną dawką nikotyny. W papierosach poza nią nie ma nic innego, czym palacze byliby zainteresowani. A to substancja podstępna dla mózgu. – Nikotyna przynosi uzależnionym wiele korzyści – podkreśla prof. Bartosz Łoza, kierujący Kliniką Psychiatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. – Pozwala skupić uwagę, zmniejsza lęk, redukuje napięcie i wprawia w krótkotrwałą euforię.
Wszystko to zasługa – pobudzonej do wydzielania właśnie przez nikotynę – dopaminy, która jest neuroprzekaźnikiem motywującym i za jej sprawą wykonywane czynności sprawiają większą frajdę. Poza tym daje odprężenie. W odróżnieniu od innych dopalaczy lub narkotyków nie ma na ośrodkowy układ nerwowy destrukcyjnego wpływu – nie zaburza świadomości, inaczej niż alkohol (można więc, pozostając stale pod jej wpływem, prowadzić samochód), nie rozszczepia osobowości, inaczej niż na przykład kokaina (więc jej użytkownicy nie doświadczają skrajnych stanów euforii i mocy, a potem upokorzenia i beznadziei). – Miłe chwile łączą się z papierosami i nie ma w tym żadnej tajemnicy – podsumowuje prof. Łoza. – Byłoby absurdem twierdzić, że miliony tych, którzy lubią palić, czynią sobie na złość.
Te zalety i pozorna łagodność wzmacniają wrażenie u palaczy, że ich niewinna używka ani nie wyrządzi im większej szkody, ani nie jest na tyle silna, by mogła przejąć kontrolę nad życiem. Dopiero gdy z różnych powodów (najczęściej diagnozy raka, udaru lub zawału serca) chce się z niej rzeczywiście zrezygnować, pojawia się problem. – Sama decyzja to za mało, nie wystarczy do niej dojrzeć – tłumaczy Paweł Sikora. – Najważniejsze to zacząć sobie radzić z logiką nałogową, czyli pułapkami myślenia o tym, jak wiele korzyści przynosi papieros w moim życiu. I nie ma rady, trzeba pozwolić sobie na cierpienie i cierpliwość.
Do siódmej próby
Nicolas Monadres, lekarz i botanik z XVI w., wyrażał się o tytoniu w samych superlatywach: „Ziele to oczyszcza podniebienie i głowę, usuwa zmęczenie, zapobiega dżumie, przepędza wszy, leczy stare wrzody i rany”. Dziś nawet koncerny tytoniowe zarabiające krocie na sprzedaży swoich wyrobów nie poważyłyby się na tego typu hurraoptymistyczne stwierdzenia w reklamach. Ba, cała branża zaczęła wspierać ideę odchodzenia od najmniej zdrowych form palenia i upowszechnia nowsze metody, bardziej bezpieczne, w których tradycyjne spalanie tytoniu zastępuje się na przykład podgrzewaniem (jak w urządzeniach IQOS, których skrót pochodzi z ang. „I Quit Ordinary Smoking”, czyli: „Rzucam palenie zwykłych papierosów”).
Można zarzucać branży hipokryzję, jeśli za cenę przetrwania na rynku proponuje milionom palaczy zastępczą truciznę – o nieco zmniejszonej szkodliwości, ale jednocześnie droższą i zawierającą identyczną substancję uzależniającą, czyli nikotynę. Wielu wolałoby bezwzględnego zakazu sprzedaży wszystkich wyrobów zawierających nawet minimalną ilość tej używki, zdając się nie pamiętać, że prohibicja, tak jak przy nieudanej walce z alkoholem, nigdy nie zdołałaby wyleczyć wszystkich z uzależnienia. Czy nie lepiej pogodzić się z tym, że krucjata antynikotynowa nie może się odbywać na siłę, a całkowita abstynencja po prostu nie jest u każdego możliwa?
Zresztą próby poradzenia sobie z uzależnieniem, podejmowane przez tysiące palaczy, są już od wielu lat wzmacniane najrozmaitszymi substytutami. Nikotynowa guma do żucia trafiła na rynek w 1978 r. (pierwszymi eksperymentatorami byli marynarze z łodzi podwodnych). Po niej pojawiły się plastry, spreje, pastylki do ssania oraz leki, których zadaniem jest oszukanie w mózgu tzw. układu nagrody (nie zawierają nikotyny, lecz substancje naśladujące jej działanie, ponieważ w jej zastępstwie pobudzają wydzielanie dopaminy).
Ten chemiczny asortyment środków ułatwiających rzucenie palenia jest już całkiem spory, tyle tylko, że nie są skuteczne u każdej osoby. Kuracje stosowane w leczeniu nałogu nikotynowego przynoszą bowiem po 12 tygodniach efekt tylko u 45 proc. osób. Farmakoterapia działa u najwyżej 25 proc. uzależnionych, psychoterapia – u 20 proc. Z badań Głównego Inspektoratu Sanitarnego wynika, że co trzeci palący zadeklarował, iż w minionym roku podjął próbę rzucenia palenia, ale tylko co dziesiątej osobie udało się to zrobić skutecznie. Mimo tak pokaźnej liczby preparatów, które sprowadzają się do tego, by wykiwać uzależniony mózg!
Ale poza przemysłem farmaceutycznym również branża papierosowa próbowała różnych sztuczek, by pohamować pęd do samozagłady palaczy. W ich ręce, przyzwyczajone do trzymania papierosów, cygaretek i fajek, trafiła najpierw w połowie ubiegłego wieku marka Kenty, wyposażona w innowacyjne filtry, potem nadeszły cieniutkie slimy oraz lighty, mające ograniczyć ilość przedostających się do płuc substancji rakotwórczych, a w końcu 14 lat temu pojawiły się zasilane baterią urządzenia inhalacyjne (zwane e-papierosem) do chmurzenia i wapowania.
Wydawało się, że przed uzależnionymi otworzyły się nowe horyzonty. Ponieważ uczucie przyjemności i poprawa nastroju, które daje nikotyna, kojarzy się ściśle z obracaniem w palcach papierosa, zastąpiono go elektroniczną protezą. – Każdy palacz musi przezwyciężyć psychiczne uzależnienie nie tylko zakorzenione głęboko w strukturach mózgu, ale także związane ze sposobami reagowania na różne sytuacje – wyjaśnia Paweł Sikora znaczenie trzymania papierosa w ręku i wyrażanego przez niego gestu obecnego przy codziennych czynnościach.
Ale dziś e-papierosy znalazły się pod ostrzałem krytyki, gdy po kilkunastu latach ich użytkowania wyszło na jaw, że nie tyle są drogą do wyjścia z nałogu, ile zachętą do jego rozpoczynania. Pierwszym papierosem, po który sięga młodzież, zwabiona estetycznym wyglądem urządzenia (niektóre przypominają kolorowe gadżety, z którym modnie jest pokazać się w szkole) lub ich smakiem (tu pomysłowość nie zna granic – nie chcąc ustępować wytwórcom słodyczy i lodów, producenci wprowadzili na rynek liquidy o aromatach: truskawki, waty cukrowej, melona, tajskiej herbaty i wielu innych).
W dodatku po kilkudziesięciu zgonach na świecie w 2019 r., spowodowanych użytkowaniem e-papierosów, zaczęło topnieć grono ekspertów, którzy całkiem niedawno widzieli w nich szansę dla zatwardziałych palaczy, którzy nie potrafili w inny sposób zrezygnować z nikotyny. Wiadomo było bowiem, że zawarte w nich płyny nie są tak szkodliwe jak tytoń – ale problem powstał, gdy co bardziej pomysłowi zaczęli stosować w nich nieprzebadane substancje, które okazały się zabójcze dla płuc: kanabinoidy, aromat limonkowy, cynamonowy i olej kokosowy. – W dodatku zwolennicy e-papierosów, oczarowani ich reklamami, nie wiedzą, że po podgrzaniu ów bezpieczny płyn może w przypadku kilku składników zmieniać się w niezdrowy aerozol, zawierający m.in. benzo(a)piren, aldehyd octowy, nitrozoaminy – mówi prof. Paweł Górski, specjalista alergologii z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Odroczone konsekwencje
Czy to znaczy, że tzw. alternatywne wyroby tytoniowe, które mogłyby być półśrodkiem do wychodzenia z nałogu, należy zdecydowanie skreślić z listy użytecznych zamienników niezdrowych, tradycyjnych fajek? Przy wielu uzależnieniach zdaje egzamin idea redukcji ryzyka – dlaczego nie stosować jej również tutaj? W przypadku nałogu palenia polega ona na przestawianiu palaczy na mniej szkodliwe alternatywy. Wciąż jedną z nich pozostają urządzenia do podgrzewania tytoniu, w których dzięki wyeliminowaniu spalania zredukowanych zostaje 90 proc. substancji smolistych, czyli tego, co w dymie papierosowym najbardziej szkodzi (ale uwaga – to wcale nie oznacza, że podgrzewacze są automatycznie o 90 proc. bezpieczniejsze dla zdrowia niż tradycyjne szlugi!).
Kiedy w ubiegłym roku w redakcji POLITYKI odbyła się debata na temat tych zdrowszych wersji papierosów, eksperci nie mieli wątpliwości, że można je uznać za pomoc przy wyprowadzaniu z uzależnienia nałogowych palaczy. Na przykład w sytuacji, gdy ktoś ma rozpoznany nowotwór i pozostając przy tradycyjnych formach palenia, tylko przyspieszałby rozwój raka lub uniemożliwiał leczenie. A prof. Bartosz Łoza mówił: – Jestem zwolennikiem redukcji szkód, bo na tym polega pragmatyczna psychiatria. U osób, które z powodów biologicznych, czyli biochemicznych uwarunkowań funkcjonowania, nie są w stanie przerwać uzależnienia, zamieńmy palenie z bagażem trucizn na dostarczanie nikotyny w sposób bezpieczniejszy, z mniejszym poziomem toksyn.
Barierą może być cena urządzenia, jak i to, że przy zaciąganiu „dymu” z podgrzewacza do mózgu dociera mniejsza dawka nikotyny (w związku z czym amatorzy ekstramocnych pewnie będą się czuć nieusatysfakcjonowani). Ale coś za coś. Jeśli ktoś nie potrafi rzucić palenia, czy nie warto podać mu nikotynę w takiej formie, by straty zdrowotne były jak najmniejsze? Bez umoralniających kazań, że skoro palenie jest passé, to podgrzewanie może być cool.
– Tylko że nie wystarczy rzucić, trzeba również nie wrócić – podkreśla Paweł Sikora bardzo ważny aspekt mierzenia się z nałogiem. Niezbędny przy leczeniu każdego uzależnienia. Decyzja o odstawieniu papierosów pociąga za sobą mnóstwo cierpienia: trzeba zaakceptować dyskomfort, możliwy przyrost wagi, bóle głowy, zaburzenia koncentracji. Ale co ważniejsze, trzeba też nauczyć się żyć po nowemu, zmienić swoje zwyczaje i upodobania, a nieraz nawet grono znajomych, z którymi do tej pory miło się gawędziło przy pełnej popielniczce i którzy nie chcą z tego rytuału zrezygnować.
Co jest zatem potrzebne do uporania się z nałogiem? – W największym stopniu solidna motywacja i niezakłamana świadomość – odpowiada dr Sikora. – Niemal wszyscy nałogowcy w kluczowych momentach życia zdobywają się na okresy abstynencji. Ale z upływem czasu i łagodzeniem okoliczności ich motywacja blednie. Jeśli nie będzie wzmacniana i przebudowana, to nie wystarczy na długo.
Dlatego najtrudniejsze zadanie, jakie stoi przed terapeutą podczas leczenia ofiary nałogu (a warto pamiętać, że nikotynizm to choroba, opisana w podręcznikach poświęconych zaburzeniom psychicznym i zachowania), polega na tym, by zaczęła o nim myśleć inaczej niż dawniej. – Chętnie polecałbym korzystanie ze wsparcia grup samopomocowych, tak jak jest to u anonimowych alkoholików – wskazuje Paweł Sikora, dodając, że akurat w środowisku nikotynistów w Polsce odpowiedników grup AA niestety nie ma. – Ten brak mogą jednak rekompensować przytomni przyjaciele.
W kraju, gdzie brakuje również poradni antynikotynowych finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia (są jedynie trzy takie ośrodki: w Warszawie, Gdańsku i Krakowie), cała pomoc dla palaczy spada na barki lekarzy oraz terapeutów z placówek prywatnych. W ostatnich latach przeszły one sporą ewolucję w podejściu do leczenia uzależnień. 40 lat temu jedynie zniechęcano w nich do picia i palenia, by obrzydzić je lub nimi przestraszyć. Jak podkreśla Paweł Sikora, współczesne metody dużo większy nacisk kładą na zwiększenie świadomości siebie, na dostrzeganie zysków z abstynencji i zwiększenie umiejętności radzenia sobie ze stresem i z życiem: – Klient terapeuty uzależnień jest dziś bardziej podmiotem niż kiedyś. To nie na nim się robi terapię, ale on leczy się przy pomocy terapeuty.
Więc co powinien robić lekarz, przyjaciel lub rodzina, chcąc wspierać decyzję o rzuceniu palenia? Skoro zmuszanie, nacisk, przekonywanie bardzo często nie działają, to należy motywować palacza, by sam zrozumiał, dlaczego ta zmiana ma sens. W ramach swojej dojrzałości on sam powinien o niej decydować. – Klienci placówek leczenia uzależnień uczą się być ekspertami od obserwowania i rozumienia siebie: własnych emocji, pułapek myślenia, funkcjonowania wśród ludzi – mówi dr Sikora. – Te metody są skuteczniejsze, choć wcale nie łatwiejsze, bo wymagają wzięcia odpowiedzialności za siebie.
I może w tym tkwi przyczyna, dlaczego mimo tylu wysiłków, lat przekonywania oraz coraz to nowszych substytutów mających wesprzeć uzależnionych w rzucaniu nałogu wciąż nie udaje się go wyrugować z życia 8 mln Polek i Polaków. Ponury paradoks polega na tym, że im bardziej najzagorzalsi wrogowie palenia rosną w siłę, tym więcej palaczy postrzega siebie jako szykanowaną mniejszość. Nikotyna dyskryminacji ani wyobcowania nie leczy, ale pomaga poczuć się wolnym w świecie zakazów i ograniczeń.