Niezbędnik

Między życiem a śmiercią

Kiedy umiera człowiek

„Lekcja anatomii doktora Deymana”, obraz Rembrandta van Rijn (1606–1669) „Lekcja anatomii doktora Deymana”, obraz Rembrandta van Rijn (1606–1669) Fine Art Images/Heritage Images / Getty Images
Transplantologia to dziś jedna z najbardziej obiecujących dziedzin medycyny. I jedna z budzących najbardziej skrajne emocje.
Holenderski lekarz bada anatomię Japonki, grafika XVIII w. Holenderski lekarz bada anatomię Japonki, grafika XVIII w.

Jezu, ono pracuje! wykrzyknął dr Christiaan Barnard na widok pierwszego skurczu serca, które zaczęło miarowo bić po przeszczepie. Była noc z 2 na 3 grudnia 1967 r. Na dwóch stołach operacyjnych Szpitala Groote Schuur w Kapsztadzie leżeli: dawczyni serca, 24-letnia kobieta, i 52-letni kupiec Louis Washkansky, któremu starano się przywrócić życie. „To był wyjątkowy widok – opowiadał później dr Barnard. – Po jednej stronie sali mieliśmy zmarłą kobietę, u której jeszcze biło serce, a obok żywego mężczyznę, który na to serce czekał”.

Barnard nie był w historii medycyny ani pierwszym chirurgiem, który przeciął skalpelem klatkę piersiową, ani pionierem przeszczepiania narządów. W latach 1963–67 dziewięciokrotnie podejmowano takie próby z wątrobą, od lat 50. przeszczepiano z dużym powodzeniem nerki, trwały eksperymenty z płucami. A jednak operacje te nigdy nie wzbudziły takiej sensacji, jak pierwszy przeszczep serca w Kapsztadzie. Od tego momentu wielu lekarzy poczuło się kreatorami życia. Spełnienie odwiecznych marzeń stało tuż za progiem: będzie można żyć nieskończenie długo, bo zużyte narządy udaje się zastępować nowymi.

Śmierć boska

Studził te zapędy już wcześniej, gdy próby przeszczepiania organów kończyły się jeszcze najczęściej śmiercią chorych, papież Pius XII. Przemawiając w 1952 r. na kongresie medycznym, zwrócił uwagę, że pacjent nie jest absolutnym panem swego ciała: „Nie ma więc prawa narażać swej integralności fizycznej i psychicznej w imię medycznych poszukiwań, jeżeli mogą one narażać go na szkodę i poważne ubytki”. Przetoczenia krwi, które można uznać za pewną formę przeszczepu płynnej tkanki pełnej obcych komórek, nie stanowiły takiego problemu, jaki zrodził się po wyczynie dr. Barnarda. Trzeba bowiem było postawić zasadnicze pytanie: w którym momencie można uznać człowieka za zmarłego, by móc wyjąć z jego ciała zdrowe serce? Już w 1957 r. Międzynarodowy Zjazd Anestezjologów w Rzymie zwrócił się do papieża z prośbą o rozstrzygnięcie tej kwestii. Pius XII odpowiedział: „Ludzkie życie trwa dopóty, dopóki funkcje życiowe – co należy odróżnić od samego funkcjonowania poszczególnych organów ciała – przejawiają się spontanicznie bez pomocy jakichś sztucznych działań”. Papież uznał ponadto, że określenie dokładnego momentu śmierci leży w gestii lekarzy.

Medycy musieli więc sami uporać się z właściwą definicją. W składzie utworzonego w Harvardzie na początku 1968 r. Komitetu do Ustalenia Definicji Śmierci Mózgowej znaleźli się obok medyków prawnicy, teolodzy i filozofowie. Należało usankcjonować kryterium, które od pewnego czasu wydawało się najistotniejsze (i którym kierowali się kardiochirurdzy z Kapsztadu, gdy wyjmowali serce z klatki piersiowej zmarłej kobiety): pacjent umiera wtedy, gdy martwy jest jego mózg.

Cień, jaki rzuciła na tę operację (technicznie przeprowadzoną bez zarzutu) stosunkowo szybka (po 18 dniach) śmierć pacjenta, pobudził wyobraźnię oponentów Barnarda do tego stopnia, że nie wahali się porównywać go do nazistowskich zbrodniarzy wojennych. Entuzjazm opadł. Opuścił także polskich chirurgów, którzy w styczniu 1966 r. dokonali pionierskiego w naszym kraju przeszczepu nerki, wierząc, że nowa metoda szybko stanie się rutynowym sposobem leczenia chorych z krańcową niewydolnością tego organu. Prof. Wojciech Rowiński, jeden ze współautorów tego sukcesu, wspominał po latach w wywiadzie dla POLITYKI: „Mieliśmy przeciwko sobie prawo (pobranie nerek od osób zmarłych traktowano jako wstępny etap badania sekcyjnego), lekarzy (nawet koledzy z sąsiednich klinik nazywali nas złośliwie brygadą sępów) i niezwykle trudną do przełamania podejrzliwość społeczeństwa, związaną z rozpoznawaniem zgonu człowieka”.

Na ustawę normującą te kwestie trzeba było w Polsce czekać aż trzydzieści lat, podobnie jak na słynne słowa wypowiedziane przez papieża Jana Pawła II, który w sierpniu 2000 r. przybył na obrady Światowego Towarzystwa Transplantacyjnego, by mocno wesprzeć lekarzy (warto odnotować, że już Paweł VI potwierdził pozytywne stanowisko Kościoła katolickiego i akceptację medycznych kryteriów śmierci). Nie uciszyło to oponentów. Wystarczy wspomnieć 2013 r. i głośne słowa prof. Jana Talara, specjalisty w dziedzinie rehabilitacji medycznej, który na zjeździe naukowym zakwestionował publicznie utrwaloną w świadomości lekarzy definicję śmierci mózgowej. „Nie udało się w XXI w. pobrać narządów od osoby zmarłej, a więc co robimy? Pobieramy je od osoby żyjącej” – powtórzył następnie przed kamerami, wszczynając kolejną awanturę wokół, wydawałoby się, wyraźnie ustalonych kryteriów. Okazało się przy tym, że kontrowersyjne poglądy mają wielu wyznawców. Na stronie katolicko-prawicowej „Frondy” dominikanin (i lekarz, znany z promowania homeopatii) o. Jacek Norkowski napisał: „Chodzi o to, aby po orzeczeniu śmierci mózgowej pozbawić praw ludzkich”. Prof. Bogusław Wolniewicz, filozof, orzekł w „Super Expresie”: „Przeszczepy są w istocie nową postacią ludożerstwa. Definicja śmierci mózgu ma sprawić, by wcześniej można się było dobrać do umierającego człowieka. Żeby mięso, które jest od niego brane, było świeże”. A w tygodniku „Wprost” aktorka Ewa Błaszczyk zapowiedziała, że wpisze siebie i córki na listę osób, które nie zgadzają się na oddanie organów po śmierci, ponieważ „nie ufa, że ktoś podejmie właściwą decyzję w sprawie śmierci mózgu”.

Śmierć nagła

Stwierdzanie zgonu to rzecz niełatwa. Ale gorący spór wokół wyznaczników śmierci dotyczy tylko jednego mechanizmu umierania, wcale nie najczęstszego. To sytuacja, kiedy na skutek urazu czaszki lub udaru obrażeń doznaje mózg, najważniejszy z punktu widzenia życia narząd, a inne – zwłaszcza serce – pracują nadal, gdyż choroba lub nagły wypadek oszczędziły je przed uszkodzeniem.

Większość zgonów następuje natomiast w wyniku nieodwracalnego zatrzymania krążenia, do którego może doprowadzić zawał serca, poważne choroby przewlekłe czy też po prostu zaawansowana starość. – Serce przestaje bić, krew nie jest pompowana do naczyń, w wyniku czego wszystkie narządy wewnętrzne przestają otrzymywać niezbędny do życia tlen – opisuje prof. Romuald Bohatyrewicz, kierownik Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego. – Mózg w tym wypadku umiera również – na skutek niedokrwienia. I dzieje się to w sposób nieodwracalny zwykle już po kilku minutach od zatrzymania krążenia, kiedy reanimacja (fachowo nazywana resuscytacją) okazała się nieskuteczna lub w ogóle jej nie podjęto.

Wokół takich zwłok nie zbiera się komisja do stwierdzenia śmierci mózgu ani też nie są to potencjalne kandydatury do przeszczepień narządów, chociaż od 2010 r. istnieją już w Polsce kryteria rozpoznania nieodwracalnego zatrzymania krążenia, mogące stanowić przesłankę do pobrania organów, i są opracowane rygory odpowiedniego postępowania, praktykowanego już w innych krajach. Brakuje jednak jeszcze idealnego skoordynowania zespołów medycznych, bo żeby w takiej sytuacji zapewnić odpowiedni stan narządów przydatnych do transplantacji, trzeba działać niezwykle sprawnie i szybko.

Podstawowy warunek jest zawsze taki, że przeszczepiane płuca, wątroba, nerki i oczywiście serce muszą być silne i zdrowe. Na skutek zawału lub urazu, który prowadzi do masywnego krwotoku, serce nieodwracalnie umiera. Tylko w przypadkach śmierci mózgu nadal pompuje ono krew, dzięki czemu inne organy nie ulegają degradacji. Gdy chirurg wyjmuje je ze zwłok, są schładzane odpowiednimi płynami, aby spowolnić w nich metabolizm i by mogły jak najdłużej przeżyć mimo braku krążenia. Serce można w takich warunkach przechowywać między pobraniem a wszczepieniem nie dłużej niż 4–6 godzin, wątrobę 12–16 godzin i tylko nerki wytrzymują do półtorej doby.

Kiedy lekarz pogotowia ratunkowego stwierdza klasyczny zgon, nie wyczuwa tętna ani oddechu, zauważa brak reakcji źrenic na światło. Wykonuje przy zmarłym podobne czynności, jak medycy wiele wieków temu, uznający za decydujący moment śmierci ustanie akcji serca, upewniwszy się o tym po przyłożeniu do klatki piersiowej trąbki nasłuchowej, a od połowy XIX w. stetoskopu. Czy to dziś wystarczy? Zdarzają się – bardzo sporadyczne – przypadki, że lekarzy rodzinnych lub pracujących w pogotowiu gubi brak skrupulatności i przedwcześnie uznają ludzi za zmarłych. Takie błędy to najczęściej wynik zbyt pobieżnego badania nieprzytomnych, pośpiechu, czasem niewiedzy.

Eksperci medycyny sądowej, biegli w ustalaniu przyczyn śmierci, podkreślają, że niewyczuwalne tętno i oddech oraz szerokie źrenice niereagujące na światło – oznaki, na które przeważnie zwracają uwagę ratownicy – są tylko niepewnymi znamionami zgonu. Każde z nich może okazać się krótkotrwałe lub być wynikiem wyjątkowych okoliczności, więc bez wykonania EKG trudno cokolwiek potwierdzić. Nawet wychłodzenie ciała nie daje pewności, że pacjent umarł, bo jeśli po nieszczęśliwym upadku leży na zimnej posadzce w łazience – ma tak obniżoną temperaturę, która może zmylić mało doświadczonego lekarza.

Tak czy inaczej najczęstsze okoliczności śmierci wynikają z nieodwracalnego zatrzymania krążenia, w następstwie czego umiera również mózg. – Takie są biologiczne fakty i nikt ich nie podważa – sumują anestezjolodzy.

Śmierć kwestionowana

W Polsce pobiera się organy do przeszczepu tylko w przypadku, kiedy najpierw następuje śmierć mózgu. Stąd zapewne takie kontrowersje związane z definiowaniem tej śmierci oraz stanów, w których lekarze zastanawiają się nad zakończeniem uporczywej terapii. Dotyczy to raptem kilku procent zgonów w wyniku urazów czaszkowo-mózgowych.

Taka śmierć była dawniej najczęściej związana z wypadkami komunikacyjnymi. Ale odkąd mamy coraz bezpieczniejsze samochody i lepiej zorganizowaną medycynę ratunkową, głównym powodem śmierci mózgu są dziś udary – wyjaśnia prof. Bohatyrewicz. Większość tych chorych udaje się uratować, ale w skrajnych przypadkach udary prowadzą do obrzęku mózgu, obrzęk wywołuje wzrost ciśnienia śródczaszkowego i jeśli przekroczy ono wartość ciśnienia w tętnicach, krew przestaje wpływać do głowy – mózg umiera.

Ustalenie w takim wypadku śmierci, przy wciąż bijącym sercu, wymagało odpowiedzi na fundamentalne pytanie: kiedy rzeczywiście następuje zgon, jeśli nieuszkodzone serce nadal pompuje krew? Przez całe wieki obowiązywała przecież definicja oparta na kryteriach krążeniowo-oddechowych. Nikomu nie przychodziło do głowy, by ją modyfikować, bo nie było możliwości, aby zastępować naturalne funkcje organizmu aparaturą albo by sięgać do zwłok po narządy, które można przeszczepić żywym ludziom.

Potrzeba wypracowania nowej definicji, dotyczącej tych szczególnych przypadków, gdy nieuszkodzone organy można uratować i przenieść do ciała innego człowieka, wzięła się właśnie stąd, aby chirurdzy mieli poczucie bezpieczeństwa, że nie pobierają ich od dawców, którzy jeszcze nie umarli, co niektórzy nadal kwestionują. – Kiedy umiera mózg, a wraz z nim człowiek? Dziś to już nie jest kwestia wiary, ale wiedzy opartej na faktach biologicznych – mówi prof. Zbigniew Włodarczyk, prezes Polskiego Towarzystwa Transplantacyjnego w latach 2011–2013. Choć definicja ewoluuje, wciąż nawiązuje do kryteriów opracowanych w Harvardzie w 1968 r., odnoszących się do śmierci pnia mózgu – głównej centrali ośrodkowego układu nerwowego, łączącej mózg z rdzeniem kręgowym, gdzie zlokalizowane są najważniejsze ośrodki naszego życia, sterujące oddychaniem i zawiadujące pracą serca.

Procedury stwierdzania śmierci mózgu (przeprowadzane zawsze przez trzyosobową komisję złożoną z anestezjologa, neurologa lub neurochirurga oraz lekarza innej specjalności) to następujące po sobie wykluczenia i potwierdzenia nie tylko prostych odruchów, ale też funkcji nerwów czaszkowych i najważniejszych reakcji organizmu. Komisja musi ustalić, czy chory nie jest pod wpływem leków, nie znajduje się w stanie wyziębienia ani nie ma zaburzeń metabolicznych – przed podjęciem ostatecznej decyzji lekarze analizują więc wiele parametrów, sprawdzają bezdech, reakcje na bodźce i przeprowadzają liczne badania biochemiczne. Cała procedura, opisana punkt po punkcie w grubej broszurze, trwa co najmniej kilkanaście godzin.

Od 2007 r. obowiązują w Polsce zasady stwierdzania śmierci całego mózgu, a nie tylko kryteria śmierci samego pnia (to istotne, bo przy głębokich uszkodzeniach twarzy nie dało się kiedyś ocenić niektórych odruchów). Dlatego lekarze wykonują również badania sprawdzające przepływ krwi w tkance mózgowej – jeśli go nie ma, to znaczy, że struktury mózgowia nie żyją.

Śmierć niema

Bez funkcjonującego mózgu ciało nie jest w stanie samodzielnie oddychać, więc trudno uznać, że żyje. Skąd zatem biorą się podejrzenia, że definicja jest nieprecyzyjna i stworzono ją tylko na użytek transplantologów? Z chwilą stwierdzenia śmierci mózgu większość lekarzy, etyków i teologów nie ma wątpliwości, że całe ciało jest martwe, choć ostateczny kres poszczególnych narządów, takich jak serce czy płuca, można jeszcze opóźnić. Takie podtrzymywanie organów przy życiu ma tylko jeden cel – by nadawały się do przeszczepu. W przeciwnym razie trzeba podjąć decyzję o zakończeniu bezsensownego leczenia.

Nawet jeśli na poziomie racjonalnym definicja śmierci jest akceptowana, gdy przychodzi mierzyć się z nią oko w oko, budzą się emocje. Spór przenosi się na terytorium filozofii i teologii, przywołuje się też doświadczenia ludzi patrzących na swych bliskich, u których czynności życiowe podtrzymywane są przez aparaturę. W takich okolicznościach klatka piersiowa unosi się i opada z każdym wymuszonym przez respirator oddechem, serce normalnie pracuje, skóra pozostaje ciepła. Osobom postronnym trudno uwierzyć, że mimo iż serce bije, jego nosiciel już nie żyje.

W dodatku zespół pielęgniarek i lekarzy otacza ciało specjalną opieką, by powstrzymać degradację narządów, co jeszcze bardziej wzmacnia podejrzenia: czy ten człowiek naprawdę umarł? I jeszcze ten widok rozpalający wyobraźnię, gdy chirurg ze zwłok wycina niemal żywe serce (nawet wyjęte z klatki piersiowej nie przestaje pracować, ponieważ ma swój wewnętrzny automatyzm, który niczym silnik będzie działał przez kilkadziesiąt sekund, aż komórkom zacznie brakować tlenu). Czy wobec tylu znamion tlącego się życia można je zawężać do funkcjonowania mózgu, nawet jeśli w nim mieści się nasza świadomość?

Prof. Jan Talar podtrzymuje swoją opinię: – Kryteria śmierci pnia mózgu są fałszywe i nieprecyzyjne. W medycynie nie ma nic nieodwracalnego, zwłaszcza jeśli komisja zbyt szybko orzeka śmierć. Pyta pan, czy transplantologia nie ma w takim razie racji bytu? Nie ma! Tylko przeszczepy rodzinne, a więc pobranie od żyjącego dawcy nerki lub fragmentu wątroby, nie budzą moich zastrzeżeń.

Niektórym moralistom katolickim również się nie podoba, że medycyna uzurpuje sobie prawo wyznaczania granicy między życiem a śmiercią. Wspomniany dominikanin Jacek Norkowski na portalu Fronda.pl opowiada, że poznał osoby, które „według orzeczeń lekarzy nie rokowały, więc próbowano wymusić na ich krewnych zgodę na pobranie narządów, orzekano w tych przypadkach śmierć mózgową, a prof. Talar wyleczył je i zrehabilitował”. Łatwość rzucania tego typu oskarżeń jest zadziwiająca, bo czy autor je zweryfikował? Po pierwsze, lekarze nie mają prawa rozpoczynać z rodzinami trudnych rozmów o pobraniu narządów od zmarłych, póki komisja nie stwierdzi ich śmierci. Po drugie, jak zapewnia prof. Bohatyrewicz: – U żadnego z pacjentów wyleczonych ze śpiączki przez prof. Talara nikt nie stwierdził śmierci mózgu zgodnie z obowiązującymi kryteriami! U żadnego!

Owszem, istnieją niezwykle rzadkie przypadki, które dla niewyrobionego lub niestarannego oka wyglądają na śmierć, choć chorzy ci są w innym stanie istnienia. Należy do nich na przykład znany z filmu „Motyl i skafander” tzw. stan zamknięcia, kiedy ciało na skutek porażenia nerwów doznaje rozległego paraliżu, choć wyższe funkcje psychiczne, takie jak myślenie, pozostają nienaruszone (w tym wypadku nawet odruchowa reakcja źrenic na światło może być zniesiona, bo mięśnie zwężające źrenice również przestają działać). I dlatego właśnie przy stwierdzaniu śmierci mózgu uczestniczy nie jeden lekarz, ale co najmniej trzech. Anestezjolodzy przestrzegają przed wszelkimi uogólnieniami – śpiączki mają różne postaci, z grubsza mogą być odwracalne i nieodwracalne, co dobrze definiują podręczniki neurologii.

I trzeba na koniec przyznać, że nasza wiedza o mózgu wciąż jest niepełna. Kiedyś nie wierzono w regenerację neuronów, którą dziś wykorzystuje się w leczeniu stanów poudarowych, więc może za jakiś czas definicję śmierci też trzeba będzie poddać rewizji? Przekonanie, że medycyna poznała już odpowiedzi na wszystkie pytania, nie ma podstaw. Nie daje to jednak prawa do kwestionowania procedur podejmowanych w sytuacjach, gdy na horyzoncie nie widać już żadnej nadziei.

Reklama
Reklama

Ta strona do poprawnego działania wymaga włączenia mechanizmu "ciasteczek" w przeglądarce.

Powrót na stronę główną