Kraj

Raport komisji Millera ws. katastrofy TU-154 M

Komisja Komisja Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego prezentuje raport ws. przyczyn katastrofy pod Smoleńskiem. Komisja Komisja Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego prezentuje raport ws. przyczyn katastrofy pod Smoleńskiem. Leszek Zych / Polityka
Rządowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego ogłosiła raport na temat przyczyn katastrofy pod Smoleńskiem.
Raport przedstawiają (od lewej): członek komisji ppłk Robert Benedict, wiceszef komisji Maciej Lasek, szef komisji Jerzy Miller, wiceszef komisji płk Mirosław Grochowski, członek komisji Wiesław Jedynak.Leszek Zych/Polityka Raport przedstawiają (od lewej): członek komisji ppłk Robert Benedict, wiceszef komisji Maciej Lasek, szef komisji Jerzy Miller, wiceszef komisji płk Mirosław Grochowski, członek komisji Wiesław Jedynak.
Miejsce katastrofy TU-154 M pod Smoleńskiem, 10 kwietnia 2010 r.Maksymilian Rigamonti/Reporter Miejsce katastrofy TU-154 M pod Smoleńskiem, 10 kwietnia 2010 r.

Odczytywanie raportu rozpoczął szef MSWiA i przewodniczący komisji Jerzy Miller. Podkreślił, że nie było głosów odrębnych, wszyscy członkowie komisji podpisali się pod raportem. Komisja pracowała w 34 osobowym składzie, zasiadali w niej wojskowi i cywilni eksperci (tych pierwszych było 12), znawcy różnych aspektów – m.in. prawa lotniczego, meteorologii, budowy samolotów, a także doświadczeni piloci. Komisja korzystała również z pomocy ekspertów zewnętrznych.

Jedynym celem komisji – jak podkreślił Jerzy Miller – było określenie przyczyn i przebiegu wypadku oraz wydanie na tej podstawie zaleceń, by podobna katastrofa nie powtórzyła się w przyszłości. Komisja nie zajmowała się kwestią odpowiedzialności ewentualnych winnych katastrofy.

Badania były prowadzone w 17 obszarach – m.in. szkolenie załogi, współpraca załogi w kabinie, przebieg lotu i funkcjonowanie służb kierowania lotami na lotnisku Smoleńsk.

Raport liczy 328 stron i pięć załączników. Sporządzono go w języku polskim, angielskim i rosyjskim.

FUNKCJONOWANIE 36. SPECPUŁKU

Komisja stwierdziła szereg nieprawidłowości w funkcjonowaniu pułku. Jednostka obciążana była zbyt dużą liczbą lotów w porównaniu do posiadanych załóg, podejmowano świadomie decyzje o niezgodnym z przepisami szkoleniu załóg. W pułku ustalono własne standardy. Przyjmowano pilotów ze znikomym doświadczeniem, tuż po szkole lotniczej. Podejmowano świadomie decyzje o łamaniu norm odpoczynku, a szkolenie realizowano w pośpiechu i niezgodnie z normami. TU - 154 M nie wykonywały lotów treningowych.

Tylko technik pokładowy posiadał aktualne uprawnienia do lotu. Skutkiem stwierdzonych braków w szkoleniu i treningu było ignorowanie nagminne ostrzeżeń systemu TAWS (komisja stwierdziła, że załoga nie była właściwie przeszkolona z jego obsługi).

Poziom wyszkolenia zagrażał bezpieczeństwu lotów. Nadzór nad działalnością pułku ze strony dowództwa Sił Powietrznych był nieefektywny. W specpułku przeprowadzono szereg kontroli - w zakresie szkolenia ostatnia odbyła się w styczniu 2010 r. Żadna nie wykryła istotnych nieprawidłowości w szkoleniu lotniczym. – Mogło to doprowadzić do poczucia, że piloci specpułku nie muszą się stosować do reguł przyjętych w lotnictwie – stwierdził wiceprzewodniczący komisji Maciej Lasek.

SAMOLOT

Samolot był sprawny technicznie do momentu zderzenia z ziemią. Nie było materiałów wybuchowych, substancji promieniotwórczych ani trujących na pokładzie samolotu.

W Stanach Zjednoczonych sprawdzano pokładowy system kontroli lotu m.in. system TAWS – działał prawidłowo. Przyrządy pokładowe były sprawne.

Załoga przy tej konfiguracji, którą zastosowała, nie miała możliwości podejścia do lądowania „w automacie”, czyli przy włączonym autopilocie i automacie ciągu. Komisja stwierdziła, że nie było to możliwe, bo lotnisko nie było wyposażone w ILS. Według komisji, powodem podjęcia takiej decyzji było nieprawidłowe wyszkolenie załogi.

LOTNISKO

Lotnisko Smoleńsk nie zapewniało bezpiecznego lądowania, zwłaszcza podczas złych warunków atmosferycznych. Lotnisko było formalnie nieczynne, specjalnie przygotowane przez Rosjan na ten lot. Na drodze podejścia samolotu rosły drzewa ponad dopuszczalną wysokość. Gęste zadrzewienie i wysokość drzew mogła mieć wpływ na prawidłową pracę urządzeń naprowadzających (radiolokatora) i obserwację kierownika lotów, a także na pilotów samolotów podchodzących do lądowania. Po katastrofie Rosjanie wycięli drzewa, które przekraczały dopuszczalną wysokość.

Komisja stwierdziła, że system oświetleniowy na lotnisku Smoleńsk był niesprawny i niekompletny. 30 proc. lamp na lotnisku było niesprawnych, niektóre z nich były przesłonięte drzewami.

Poza tym stwierdzono szereg niedociągnięć w pracy całego zespołu kierowania lotem na lotnisku Smoleńsk. Kierownik kierowania lotem podawał błędne komendy podchodzącemu do lądowania samolotowi. Komisja stwierdziła jednoznacznie, że odchylenia od prawidłowej trajektorii lotu byłoby widoczne na monitorze kontrolera, mógł on na nie reagować.

PRZYGOTOWANIE DO LOTU

Podczas przygotowań do lotu, wbrew przepisom instrukcji HEAD, nie podano liczby pasażerów oraz ładunku, który będzie na pokładzie. Koordynator lotu nie przekazał również zamówienia na lot dowódcy sił powietrznych, dowódcy 36. specpułku odpowiedzialnego za transport VIP-ów oraz szefa BOR. Te uchybienia nie miały jednak wpływu na bezpieczeństwo lotu.

Większość załogi z 10 kwietnia, włącznie z dowódcą i II pilotem, nie miała ważnych uprawnień do lotu. – Brakowało w szczególności szkoleń z lotów w trudnych warunkach atmosferycznych z wykorzystaniem symulatora – przyznał Jerzy Miller.

Załoga, choć powinna, nie spotkała się dzień przed lotem, co uniemożliwiło jej właściwe przygotowanie do lotu. Piloci przyjechali na lotnisko z półgodzinnym opóźnieniem. Przygotowanie do lotu przeprowadzili w pośpiechu. Nie zwrócili uwagi ani na nieaktualną prognozę pogody dla przyjętego lotniska zapasowego w Witebsku, ani na to, że to lotnisko 10 kwietnia w ogóle było zamknięte.

Zmieniono niezgodną z przepisami konfigurację samolotu – liczbę miejsc pasażerskich zwiększono z 90 do 100 miejsc pasażerskich. Nie miało to jednak wpływu na wypadek. Pułk zrezygnował również z tzw. liderów, czyli rosyjskich kontrolerów – nawigatorów, którzy powinni znaleźć się na pokładzie. Rosjanie zaakceptowali to, choć nie było to zgodne z rosyjskimi przepisami.

Efekt - duże obciążenie dowódcy obowiązkami, które miało wpływ na jakość podejmowanych przez niego decyzji w kluczowym momencie.

LOT

Prognoza pogody, którą dowódca załogi otrzymał rano na Okęciu pozwalała na start. Załoga podjęła decyzję o lądowaniu, choć dostała wiadomość jeszcze nad Białorusią, że na lotnisku w Smoleńsku panuje mgła, a widoczność sięga 400 metrów. Mimo to piloci zdecydowali o lądowaniu próbnym, by zweryfikować warunki. Decyzję podjęto samodzielnie, komisja nie stwierdziła żadnych bezpośrednich nacisków na załogę (choć ustalono, że w kabinie załogi był dowódca Sił Powietrznych Andrzej Błasik oraz szef protokołu dyplomatycznego MSZ Mariusz Kazana). Podejście próbne nie zagrażało bezpieczeństwu lotu, przepisy je dopuszczają.

Dowódca miał niewielkie doświadczenie w lotach w trudnych warunkach atmosferycznych i w lądowaniu na lotniskach niewyposażonych w zaawansowane systemy wspomagające lądowanie. Był zbyt mocno obciążony obowiązkami – nie powinien prowadzić rozmów z kontrolerami na ziemi. Ale musiał to robić, bo tylko on znał rosyjski.

Kontroler strefy lądowania w odległości 10 km od lotniska wydał komendę o rozpoczęciu końcowego zniżania. Dowódca Tupolewa, zbyt obciążony rozmowami, nie usłyszał tej komendy, nie wykonał jej i dalej leciał na poprzedniej wysokości.

8 km przed pasem był 130 m powyżej prawidłowej ścieżki i 60 m z boku. Mimo to kontroler nie wychwycił tego.

Dopiero 7 km od progu pasa załoga się zorientowała, że leci za wysoko i rozpoczęła zniżanie.

6 km od progu pasa, samolot powinien być 300 m od poziomu lotniska. Był zaś na poziomie 420 m, czyli 120 m za wysoko, do tego 125 metrów w bok od osi pasa. Kontroler znów potwierdził, że są na kursie i na ścieżce. Powodem zdaniem komisji mogło być albo niesprawne urządzenie albo złe wyszkolenie kontrolera.

2,7 km od pasa samolot na chwilę znalazł się na ścieżce podejścia, po czym zaczął się niebezpiecznie zniżać. Wówczas system TAWS wysłał komunikat „Pull Up”. Po tym załoga powinna bezwzględnie przerwać podejście (emitowane wcześniej ostrzeżenie „Terrain Ahead” mogła zignorować). Komisja stwierdziła, że w programie ćwiczeń specpułku w ogóle nie było lotów ćwiczebnych przy włączonej komendzie „Pull Up”. Prawdopodobnie dlatego załoga zignorowała komunikat.

KATASTROFA

Bardzo istotne dla tragicznego przebiegu zdarzeń było to, że załoga zamiast wysokościomierzem ciśnieniowym, posługiwała się wysokościomierzem radiowym, który nad pełnym jarów terenem wokół Smoleńska był mało użyteczny. Wręcz wprowadzał pilotów w błąd, pokazując faktyczną wysokość nad poziomem terenu, nad którym leciał samolot, a nie nad poziomem lotniska.  

To dowódca dał komendę „odchodzimy na drugie” (odejście), gdy stwierdził, że jest poniżej 100 metrów (dokładnie na wysokości 91 m, wysokość nad poziomem lotniska wynosiła wówczas ponad 30 m). Od tej komendy do jej wykonania minęło aż pięć sekund – kluczowe dla przebiegu wypadków (samolot cały czas się zniżał). Po komendzie manewr odejścia powinien być zainicjowany natychmiast.

Lot testowy wykonany przez członków komisji wykazał, że powodem było niezadziałanie przycisku „odejście”. Przycisk nie zadziałał, bo lotniska nie było w mapie systemu ILS, który z tym przyciskiem współpracuje. Dowódca musiał więc najpierw wyłączyć autopilota, by wykonać manewr samodzielnie. Niestety, samolot był już zbyt nisko. Gdy rozpoczął wznoszenie, zderzył się z brzozą, w wyniku czego stracił część skrzydła, po czym zderzył się z ziemią.

- Ale nie drzewo było za wysokie, lecz samolot był w miejscu, gdzie być nie powinien – stwierdził członek komisji, pilot Wiesław Jedynak. 

– Załoga podejmowała właściwe decyzje, tylko nie potrafiła tych właściwych decyzji właściwie zrealizować – komentował minister Miller.

KONKLUZJE

Bezpośrednie przyczyny wypadku:

- Zejście poniżej bezpiecznego poziomu, ze zbyt dużą prędkością, w złych warunkach atmosferycznych;

- Posługiwanie się wysokościomierzem radiowym, ignorowanie komunikatów „Pull Up”;

- Lądowanie przy włączonym autopilocie i automacie ciągu;

- Nieprawidłowe komendy kontrolera, nieprawidłowe szkolenie załóg w 36. specpułku.

Okoliczności sprzyjające:

- Niewłaściwa współpraca załogi;

- Złe przygotowanie do lotu;

- Niedostateczna wiedza członków załogi w zakresie funkcjonowania systemów samolotu, zły dobór załogi;

- Zły nadzór Dowództwa Sił Powietrznych nad szkoleniem w specpułku, nieopracowanie procedur w 36. specpułku dotyczących lądowania w trudnych warunkach.

ZALECENIA

Komisja wydała 45 zaleceń, które skierowała m.in. do premiera, Kancelarii Prezydenta RP, Kancelarii Sejmu, Kancelarii Senatu, szefa MON, MSZ, szefa Sztabu Generalnego i dowódcy Sił Powietrznych. Część zaleceń zostanie przekazana również stronie rosyjskiej.

Więcej na ten temat
Reklama

Czytaj także

Fotoreportaże

Urok małych liczb. Najlepsze polskie apartamentowce

Zamiast balkonów na długość stopy i niedoświetlonych parapetów są szerokie tarasy i wielkie okna, zamiast anonimowości – przestrzenie, które sprzyjają spotkaniom z sąsiadami. Najlepsze polskie apartamentowce mają mało mieszkań, wyjątkową architekturę i położenie. Niestety, kameralne wciąż znaczy rzadkie i ekskluzywne.

Marta Polny
28.09.2021
Reklama

Ta strona do poprawnego działania wymaga włączenia mechanizmu "ciasteczek" w przeglądarce.

Powrót na stronę główną