Maciej O., rocznik 1970, z małej miejscowości pod Krakowem, termin radioterapii, której wskazanie uzasadnia guz mózgu, ma wyznaczony na marzec 2014 r. Ostatnie trzy miesiące spędził w oczekiwaniu na przyjęcie przez onkologa. Do specjalisty od nowotworów, na drugą już wizytę, mógł się zapisać, kiedy miał w ręku wyniki tomografii komputerowej, na którą ten go skierował. Na samo badanie musiał czekać trzy miesiące. Jeszcze wcześniej cztery miesiące czekał na pierwszą wizytę u onkologa. Od momentu gdy jego lekarz rodzinny powziął podejrzenie, że w grę może wchodzić nowotwór mózgu, mija rok. Z punktu widzenia chorego jest to rok zmarnowany. Jego szanse na odzyskanie zdrowia znacznie zmalały.
– W przypadku nowotworów głowy i szyi na radioterapię nie powinno się czekać dłużej niż miesiąc – twierdzi onkolog, który z takimi pacjentami jak Maciej O. ma do czynienia na co dzień. Słowo „rak” żadnej jednak szybkiej ścieżki leczenia w publicznej służbie zdrowia nie otwiera.
Sama radioterapia nie jest droga. Wąskim gardłem, znacznie wydłużającym kolejkę, jest to, że chorzy, zwłaszcza spoza Krakowa, którzy muszą dojeżdżać do Centrum Onkologii, powinni na jakiś czas się położyć. NFZ za dobę pobytu płaci bardzo dobrze, 50 punktów, ale limity są za małe. Więc na łóżka trzeba czekać. Niektórzy pacjenci z Małopolski decydują się na kurację w Bydgoszczy. Tam jest szybciej, ale za pobyt w przyszpitalnym hotelu zapłacić trzeba z własnej kieszeni. Nie wszystkich na to stać. Nie wszyscy też o takiej możliwości wiedzą.
Nic na cito
Andrzej W. z Płocka choruje od dawna, ale trudno uznać, że zaczął się leczyć. Najpierw przez wiele tygodni nie mógł wyjść z przeziębienia. Na zmianę męczył go kaszel, katar, bóle gardła i stany podgorączkowe. Lekarz rodzinny co dwa tygodnie przepisywał mu inny antybiotyk. Rentgen płuc nie wypadł bez zarzutu, więc gdy zdjęcie obejrzał pulmonolog z poradni chorób płuc Szpitala Wojewódzkiego w Płocku, zlecił pilną tomografię komputerową. Pan W. jeszcze tego samego dnia stawił się ze skierowaniem w szpitalnej rejestracji, ale tu powiedziano mu, że najbliższy termin przypada równo za 6 miesięcy. Zostały mu jeszcze dwa. Zwrot „na cito” w polskim systemie służby zdrowia już nie działa.
Lucyna B. ma kłopoty z tarczycą. Aby postawić pewne rozpoznanie, potrzebna była biopsja gruczołu, którą wykonano w Szpitalu Bielańskim w Warszawie na początku listopada. Gdy pani B. zgłosiła się po wynik, okazało się, że będzie go mogła odebrać tylko podczas wizyty u lekarza endokrynologa, gdyż został on dołączony do jej kartoteki. – Kiedy mam tę wizytę? – zapytała. – W grudniu 2014 r. – usłyszała. Pociesza się, że gdyby wynik badania był niekorzystny, rejestratorki otrzymałyby polecenie od lekarzy, by zapisać ją na konsultację wcześniej.
Kolejki do endokrynologów są najdłuższe. Na Pomorzu na wizytę czeka się nawet półtora roku. Tutaj kolejki monitoruje Pomorskie Centrum Zdrowia Publicznego. Według dyrektora Jerzego Karpińskiego drugie miejsce w rankingu niedostępności zajmuje ginekolog endokrynolog. Do tego specjalisty czeka się sześć miesięcy. Do kardiologa, neurochirurga i ortopedy – od trzech do czterech miesięcy.
Jeszcze bardziej przygnębiające wnioski płyną z lektury wpisów na portalu korektorzdrowia.pl, który prowadzi fundacja Watch Health Care. Wynika z nich, że – jeśli chodzi o diagnostykę – w najgorszej sytuacji są dzieci. Na wizytę u ortodonty muszą czekać dziewięć miesięcy. Ale sama wizyta krzywego zgryzu nie poprawi, potrzebny jest aparat ortodontyczny. Kolejka do aparatu jest długa, czeka się od 2,5 do czterech lat. Ponieważ aparaty są refundowane do dwunastego roku życia, wiele dzieci wypada z niej w sposób naturalny. Za szybko się starzeją.
Inne kolejki są krótsze. Do dziecięcego kardiologa czy angiologa przeciętnie czeka się pięć miesięcy. Krzysztof Łanda, założyciel portalu korektorzdrowia.pl, zapewnia o jego wiarygodności. – Zanim uśrednimy długość kolejki przy danej specjalności czy procedurze, zasięgamy informacji od co najmniej 12 świadczeniodawców. Dlaczego ani NFZ, ani Ministerstwo Zdrowia, zarzucające portalowi brak wiarygodności, nie prowadzi własnego monitoringu? Łanda przypuszcza, że powodem jest obawa przed ukazaniem niesprawności systemu.
Lekarz bramkarz
Wiemy, że kolejki do specjalistów są coraz dłuższe, ale żadnego praktycznego pożytku z tej wiedzy czerpać się nie da. Co choremu po informacji, że średnia długość kolejki czekających na elektrofizjologiczne badanie serca wynosi pięć miesięcy? A na tomografię komputerową trzy, cztery miesiące? On chce wiedzieć, na kiedy mógłby zapisać się na wizytę do lekarza specjalisty w przychodniach, do których jest w stanie dotrzeć. Gdzie kolejka jest najkrótsza? A takich informacji nigdzie nie ma. – Tymczasem do jednej trzeciej placówek w kraju można się dostać bez czekania – twierdzi Adam Kozierkiewicz, ekspert ochrony zdrowia. W 30 proc. kolejnych czeka się od kilku dni do kilku tygodni. Pacjenci o nich nie wiedzą.
Po skomplikowanym labiryncie służby zdrowia poruszają się więc bez niczyjej pomocy, po omacku. Waląc głową w mur, jakim stał się nieprzyjazny, uszczelniony przed chorymi system. Nastawiony na to, żeby ich do tego systemu nie wpuścić albo wpuścić jak najpóźniej. W żadnym razie na to, żeby jak najszybciej wyleczyć.
Rola lekarza rodzinnego, który miał być koordynatorem procesu dochodzenia do zdrowia, została sprowadzona do roli pierwszego bramkarza, pilnującego wejścia do systemu. Bez skierowania od lekarza rodzinnego do specjalisty nie rozpoczniemy ani diagnostyki, ani tym bardziej leczenia. Dopiero jak je dostaniemy, możemy pukać do kolejnych drzwi. Najlepiej osobiście, bo trudno się dodzwonić. Odwiedzając dowolnie wybrane poradnie specjalistyczne i dowiadując się, w jakim terminie można się ustawić w kolejkę do kolejki. Zwykle odbywa się to tak, że raz na kilka miesięcy, w najlepszym przypadku raz w miesiącu, ogłasza się zapisy na badania i wizyty za kolejne kilka miesięcy. Tego dnia pacjenci szturmują przychodnię, w pozostałe niezapisani nie mają tam czego szukać.
Pani Krystyna S. z podwarszawskich Michałowic od 15 lat choruje na wrzodziejące zapalenie jelit, więc nauczyła się już poruszać po systemie. Co nie znaczy, że robi to z lepszym skutkiem niż inni. Normalnie do swojego lekarza rodzinnego chodzi tylko po recepty na leki, które regularnie musi przyjmować od wielu lat. Kiedy jednak choroba wkracza w ostry stan, udaje się do niego po skierowanie do specjalisty gastroenterologa, żeby ten wprowadził ewentualne zmiany w kuracji lub zaordynował badania, których lekarz domowy nie ma prawa zlecić.
Tak się też stało w maju 2013 r. – Otrzymałam skierowanie, więc zaczęłam szukać przychodni, gdzie mogłabym zapisać się na wizytę – opowiada Krystyna S. Potrzebna była pilna kolonoskopia. W Pruszkowie i Piastowie, gdzie dwa lata temu zgłosiła się w podobnej sytuacji, tym razem oświadczono, że zapisy będą przyjmowane w czerwcu, ale dopiero na październik. Zaczęła więc obdzwaniać inne poradnie w Warszawie. W dziesięciu odesłano ją z kwitkiem. Dopiero w Szpitalu Bródnowskim zaoferowano wolne miejsce u lekarza gastroenterologa w grudniu. Kiedy zaczęła płakać, że nie może z ostrą biegunką czekać na badanie pół roku, poradzono jej, aby osobiście poprosiła lekarkę, może zrobi wyjątek. Zrobiła.
Kontrolne badanie echo serca potrzebne jest co jakiś czas Kasi, pięcioletniej córce Agaty S. W czerwcu w przychodni na warszawskim Żoliborzu udało się zapisać dziewczynkę do kardiologa na 4 grudnia. – W rejestracji powiedziano mi, że wizyta potrzebna jest tylko po to, aby kardiolog mógł wystawić skierowanie na echo, bo bez niego badania nie zrobię. Czas oczekiwania to kolejne trzy miesiące. Ale akurat 4 grudnia mała złapała infekcję i dostała wysokiej gorączki. Termin przepadł. Następny wyznaczono na marzec 2014 r.
Sztuczny tłok
Adam Kozierkiewicz uważa, że pacjentom byłoby lżej, gdyby nasz NFZ wykonał to, na co wreszcie zdecydował się jego brytyjski odpowiednik i co bardzo poprawiło jego wizerunek w oczach Anglików. Uruchomił infolinię, która pomaga im poruszać się po systemie. Przez telefon lub internet pacjent dowiaduje się, w jakich poradniach w jego okolicy przyjmują lekarze danej specjalności i jakie są tam najbliższe terminy wizyty. Nie musi szukać po omacku.
Sam NFZ przyznaje bezradnie, że nie wie, jak długie są kolejki do leczenia. Z danych spływających od poszczególnych świadczeniodawców wynika bowiem, że najdłużej, bo przeciętnie aż 1323 dni (ponad 3,5 roku), czeka się na endoprotezoplastykę, czyli wymianę stawu kolanowego. Tymczasem to nieprawda. Rzeczywisty czas oczekiwania wynosi średnio 340 dni. Też długo, ale jednak rok to nie trzy. W kolejce do wymiany stawu biodrowego także nie czeka się 1200, ale 295 dni. Skąd się bierze ta ogromna różnica?
Sztuczny tłok powstaje dlatego, że pacjenci zapisują się do kilku klinik jednocześnie. NFZ doszedł do takiego wniosku, sprawdzając pesele kolejkowiczów. Jest to jednak możliwe tylko przy kilku rodzajach zabiegów: wymianie stawu kolanowego, biodrowego, usunięciu zaćmy (zamiast 678 dni czeka się naprawdę średnio 290 dni) oraz w transplantologii, bo wtedy przy zapisach trzeba się legitymować dowodem osobistym. Do innych wizyt i operacji zapisy nie są spersonalizowane, jeden pacjent może zajmować miejsce w kilku kolejkach. Czyli wiedza o rzeczywistym czasie oczekiwania na leczenie opiera się albo na poszczególnych przypadkach, albo na statystykach, które tylko częściowo można zweryfikować.
Prawdziwe jest jednak to, że najdłużej czeka się na zabiegi w ortopedii i traumatologii. Może nie aż 13 miesięcy, jak podaje korektorzdrowia.pl, ale długo. Z 10-miesięcznym oczekiwaniem trzeba się też liczyć w wypadku chirurgii szczękowej. Często jednak choroba postępuje szybciej, niż skraca się kolejka. Średni czas oczekiwania na witrektomię, według portalu korektorzdrowia.pl, wynosi 4,6 miesiąca. Dla 38-letniej pacjentki z cukrzycą II typu i potwierdzonym odwarstwieniem siatkówki tak długa kolejka to wyrok. Od dwóch miesięcy ze skierowaniem na witrektomię od okulisty bezskutecznie usiłuje zapisać się na zabieg. Błyskawicznie traci wzrok. W oku pojawiły się „pajączki”, obraz faluje, już nie rozpoznaje osób. Na takie przypadki nasz system publicznego leczenia pozostaje niewrażliwy. Czasem wrażliwość okazują lekarze.
Według najświeższego raportu NIK prawie co piąty pacjent (19,5 proc.) dostaje się na wizytę do specjalisty lub na zabieg z pominięciem obowiązującej kolejki.
Na usunięcie zaćmy, ze skierowaniem od okulisty, czeka w Polsce ponad 400 tys. osób. Rocznie wykonuje się około 300 tys. zabiegów. NFZ uważa, że limit można by powiększyć o kolejne 50 tys., gdyby obniżyć zbyt wysoką wycenę za procedurę. W sąsiednich krajach usunięcie zaćmy kosztuje o wiele mniej. Kolejka przesuwałaby się szybciej. Próba obniżenia wyceny spowodowała tak silną kontrę środowiska i tak skuteczny lobbing w obronie jego interesów, że następca zdymisjonowanej Agnieszki Pachciarz mocno się zastanowi nad kontynuowaniem jej polityki. A już na pewno zrezygnuje z jej postulatu, by współwłaściciel prywatnej kliniki nie mógł być jednocześnie ordynatorem w szpitalu publicznym. I tak kierować ruchem pacjentów, by „opłacalne” schorzenia leczyć prywatnie, a drogie i skomplikowane przypadki publicznie.
W kolejce do usunięcia zaćmy stoi też Grażyna G. z Płocka. Na wizytę u okulisty czekała rok. Termin operacji wyznaczono jej na 2015 r. W związku z tak odległym terminem lekarka poleciła jej, by co pół roku zgłaszała się na wizyty kontrolne. Trzeba obserwować, jak szybko wzrok się pogarsza. W rejestracji przychodni powiedzieli jej jednak, że najwcześniej mogą ją zapisać na wizytę do okulisty za kolejny rok. Nie ma wyjścia. Na konsultacje uda się do lekarki prywatnie.
Andrzej C. na ostrym dyżurze w Szpitalu Bródnowskim dowiedział się, że ma zapalenie rogówki, a z tym nie ma żartów. Okulista zaordynował leki i poradził udać się na kolejną wizytę do następnego warszawskiego szpitala, który będzie dyżurował za trzy dni. Żadna przychodnia tak szybko go przecież nie przyjmie. W prywatnych stołecznych klinikach okulistycznych, nastawionych tylko na kontrakty z NFZ, rogówkami się nie zajmują. C. pracuje na Helu, ale specjalista w tamtejszym szpitalu rozłożył ręce. Nie poradzi sobie z jego rogówką. Skierował do kliniki szpitala w Wejherowie. Tam już na wstępie pacjent został zrugany, że zmienia lekarzy jak rękawiczki.
Lepsi i gorsi chorzy
Coraz dłuższe kolejki do leczenia są wynikiem mizerii finansowej Narodowego Funduszu Zdrowia. NFZ ma w kasie ok. 64 mld zł rocznie. Limity na darmowe, opłacane w całości przez Fundusz, wizyty i zabiegi są konieczne, bo inaczej wydatki przekroczyłyby posiadane środki i zrujnowały finanse publiczne. W innych krajach nieograniczony popyt na usługi zdrowotne racjonalizują różnego rodzaju formy współfinansowania części wydatków przez samych pacjentów albo przez ich prywatnych ubezpieczycieli. Badania pokazują jednak, że Polacy wszelkim formom współpłacenia za leczenie są przeciwni. Kolejki zostały w ten sposób w nasz system ochrony zdrowia wpisane, stały się jego nieodłączną częścią.
Ten sposób racjonalizowania popytu działa jednak nie tylko ze szkodą dla pacjentów, ograniczając ich szanse na odzyskanie zdrowia, ale także ze szkodą dla budżetu. Leczenie chorób zaawansowanych staje się dużo droższe, niż byłoby, gdyby kurację rozpoczęto odpowiednio wcześnie. Tymczasem zamiast szybkiego leczenia mamy lekceważenie. Zwłaszcza wtedy, gdy przywracanie zdrowia chorym może kosztować więcej, niż zapłaci NFZ. Pacjenta odpycha się od siebie, starając się odesłać go do kolegi. Nie dlatego, że ten wyleczy go szybciej, ale żeby to u niego generował koszty. Dla publicznej służby zdrowia, żyjącej z naszych składek, nasze zdrowie przestało być priorytetem. Według CBOS już 81 proc. Polaków uważa, że publiczna służba zdrowia działa źle.
Pacjenci nieświadomi są tego, że każdy lekarz, do którego trafiają, dokonuje selekcji chorych według kryterium właściwego zarządzania kontraktem. To dziś umiejętność, której każdy świadczeniodawca oczekuje od zatrudnionych przez siebie lekarzy bardziej niż empatii czy trafnej diagnozy. Doktorzy mają liczyć szybciej, niż leczą. Z efektów leczenia w zasadzie nikt ich nie rozlicza, ale ze strat, na jakie narażą swój szpital lub przychodnię, zostaną rozliczeni na pewno. A zarządzanie kontraktem na każdym etapie publicznej służby zdrowia wygląda inaczej. Pacjentowi wydaje się to nielogiczne i nieefektywne, wydłuża kolejki, ale z punktu widzenia interesów świadczeniodawcy jest jak najbardziej uzasadnione.
Pacjent, który ma kłopoty z prostatą, tarczycą i cholesterolem, spodziewa się, że jego lekarz rodzinny pobierze mu krew i odeśle ją do laboratorium. Tam określą poziom cholesterolu, PSA i hormony tarczycy. Za kilka dni dowie się, czy wszystko jest w porządku. Te naturalne i niewygórowane oczekiwania dziś stały się nierealne. Jego lekarz kalkuluje bowiem inaczej. Poprosi laboratorium tylko o oznaczenie poziomu cholesterolu, nie może bowiem odmówić. I skieruje chorego do dwóch kolejnych specjalistów – urologa i endokrynologa. Dopiero po odstaniu kilkumiesięcznej kolejki do każdego z nich i otrzymaniu od specjalisty skierowania na badanie PSA oraz hormonów tarczycy pacjent uzyska informacje, na które wcale nie musi czekać. Nie musi, ale poczeka.
Na przychody każdego lekarza rodzinnego składa się bowiem liczba zarejestrowanych u niego pacjentów pomnożona przez tzw. stawkę kapitacyjną, jaką dostaje za każdego z nich od NFZ (ok. 8 zł miesięcznie). Niezależnie od tego, czy kiedykolwiek pojawią się u doktora. Od poniesionych kosztów zależy, ile doktorowi zostanie na czysto. Każde badanie krwi chorego oznacza, że z kasy trzeba będzie wyjąć zapłatę dla laboratorium, pomniejszyć własne wynagrodzenie. Właściwe zarządzanie kontraktem polega na tym, żeby koszty racjonalizować, czyli ich nie ponosić. Jeśli pacjenta wypchnie się do specjalisty, koszty badania krwi poniesie urolog i endokrynolog. W wyniku tej prostej kalkulacji kolejki do specjalistów urastają do gigantycznych rozmiarów. Za to lekarze rodzinni mogą zarobić więcej. Za ordynowanie swoim pacjentom badań zewnętrznych płacą zaledwie 15 proc. przychodów. Zdaniem NFZ powinni sporo więcej.
W szpitalu umiejętność zarządzania kontraktem polega na tym, żeby zdobyć jak najwięcej pacjentów, za których pieniądze uzyskane od NFZ będą większe, niż poniesione przez placówkę koszty. Z kontroli przeprowadzonych przez NFZ wynika, że aż 30 proc. pacjentów kładzie się bez potrzeby. Często chory leży tylko w papierach. Fundusz dostaje rachunek za hospitalizację, w rzeczywistości natomiast pacjentowi zrobiono badanie diagnostyczne i po kilku godzinach spędzonych na korytarzu wraca do domu.
Właściwie zarządza kontraktem lekarz, który ordynuje dobrze płatne badania. W NFZ twierdzą, że przy prawie co drugim zawale chorym w Polsce robi się tzw. koronarografię diagnostyczną. Według standardów światowych jest ona wskazana w co piątym przypadku. Ale u nas za koronarografię diagnostyczną świadczeniodawca dostawał aż 12–14 tys. zł, co – zdaniem płatnika – gwarantowało do niedawna kilkadziesiąt procent zysku. Ostatnio wycena została obniżona. W NFZ przypuszczają, że teraz o wiele częściej będzie robiona koronarografia ze wszczepieniem stentów. Jej wycena pozostała na poprzednim, wysokim poziomie.
Inna jest sytuacja pacjenta ciężko chorego, nawet z widocznymi objawami raka, który zgłasza się do szpitala wprawdzie ze skierowaniem od specjalisty, ale bez ważnych badań, np. rezonansu magnetycznego czy tomografii. Są potrzebne. Jeśli szpital przyjmie pacjenta, będzie musiał za nie zapłacić. Jeśli go odeśle, pacjent kolejne kilka miesięcy spędzi w kolejce do badań, ale zapłaci za nie NFZ. Rachunek jest prosty, choć nie dla pacjenta.
Rosną kolejki pacjentów chorych na raka trzustki i wątroby. – Tego typu nowotwory są droższe i trudniejsze w leczeniu – mówi onkolog z Krakowa. Szpitale unikają cierpiących na nie pacjentów, zmniejszają liczbę łóżek, chętniej leczą raka piersi.
Trzeba płacić
Po kilkunastu latach reformowania publicznej służby zdrowia mamy system, który stał się nieprzyjazny dla lekko, a wręcz wrogi dla ciężko chorych. W którym finansowe interesy świadczeniodawców rozjechały się ze zdrowotnymi interesami świadczeniobiorców, są ze sobą sprzeczne.
Minister Bartosz Arłukowicz na skrócenie kolejek dostał od premiera kilka miesięcy. Niewiele, bo przed nim długi marsz i to niekoniecznie w tę samą stronę, w którą szli jego poprzednicy. Po pierwsze, musi poprzestawiać priorytety. Teraz dla służby zdrowia najważniejsza jest jej własna stabilizacja finansowa, na to głównie idą nasze pieniądze ze składek. Z tempa i efektów leczenia placówki rozliczane praktycznie nie są, a wreszcie powinny. Najbardziej opłacalne dla systemu finansowania opieki zdrowotnej muszą wreszcie stać się działania optymalne także z punktu widzenia pacjenta i jego zdrowia. Do tego oczywiście potrzebne są większe pieniądze, to krok drugi. Niekoniecznie z podniesienia składki na zdrowie, którą i tak nie wszyscy płacą, np. rolnicy czy zatrudnieni na „śmieciówkach”. O skróceniu kolejek można myśleć dopiero wtedy, gdy rządzący (ale znaczenie ma tu także postawa opozycji) zdecydują się na wprowadzenie jakiejś formy współpłacenia poza składkami (np. opłata za wizytę u lekarza, opłata hotelowa w szpitalu) przez samych pacjentów, jak jest w wielu innych krajach. Chodzi o to, żebyśmy współpłacili, chociaż niewiele, za leczenie lekkich chorób, po to, aby w przypadku najcięższych schorzeń mieć najlepszą z możliwych i natychmiastową terapię.
Ale współpłacenie wymaga decyzji politycznej, o którą w najbliższych dwóch latach może być bardzo trudno. Może się okazać, że łatwiej będzie zwolnić Arłukowicza, postawić w ministerstwie kogoś nowego, ogłosić nowe otwarcie i wizerunkowo zyskać na tym kilka miesięcy. Ale ścieżka zdrowia pozostanie kręta.
Współpraca: Paweł Walewski