Kraj

Co dolega lekarzom?

Medycy: ile zarabiają, na co narzekają

Lekarzy w Polsce jest wciąż za mało. Mamy zaledwie 2,2 lekarza na 1000 mieszkańców. Lekarzy w Polsce jest wciąż za mało. Mamy zaledwie 2,2 lekarza na 1000 mieszkańców. Mauro Fermariello / BEW
Zarabiają już bardzo dobrze. Ale narzekają. Wielu wyjeżdża z kraju. Albo zmaga się z uzależnieniami. Środowiskowo – tyleż solidarni, co skłóceni. Jak naprawdę żyje się polskim lekarzom?
AN
Wielu analityków rynku sądzi, że lekarze są jedną z najlepiej opłacanych grup zawodowych w Polsce.Andriy Popow/PantherMedia Wielu analityków rynku sądzi, że lekarze są jedną z najlepiej opłacanych grup zawodowych w Polsce.

W światku lekarskim zawrzało, kiedy minister zdrowia Bartosz Arłukowicz ujawnił, że liderzy Federacji Związków Pracodawców Ochrony Zdrowia Porozumienie Zielonogórskie są we władzach prywatnej spółki Medical Concept. Według ministra miało to ich ostatecznie zdyskredytować w oczach opinii publicznej, bo zamiast wypełniać przysięgę Hipokratesa i służyć społeczeństwu chcą po prostu zarabiać kasę w spółce. A przecież, mówią lekarze, to politycy nas namawiali do tworzenia niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej, brania spraw w swoje ręce.

– Każda ekipa rządząca próbuje wygrać ten motyw misji i przysięgi Hipokratesa – mówi dr Krzysztof Puchalski, socjolog zdrowia, wykładowca Instytutu Medycyny Pracy z Łodzi i warszawskiej Szkoły Wyższej Psychologii Społecznej. – Całe społeczeństwo ma się zachowywać rynkowo, tylko nie lekarze. Jak powiedział mi jeden z medyków, „powołanie to miałem, jak szedłem do wojska, a w szpitalu jestem po prostu w pracy”.

– W latach 90. 55 proc. ankietowanych lekarzy deklarowało satysfakcję z pracy – mówi prof. Włodzimierz Piątkowski, socjolog medycyny z Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. – A w 2007 r. już tylko 37 proc. To bardzo duży spadek, w dodatku na pewno niezwiązany z sytuacją materialną medyków, która w latach 90. była ewidentnie gorsza.

Pokaż lekarzu, co masz w garażu

Ci najmniej zadowoleni po prostu wyjeżdżają. Na ogół nie szukają za granicą pieniędzy, tylko lepszych warunków pracy. A wyjeżdża ich cały czas sporo – szacuje się, że około 20 proc. lekarzy. I to często tych najlepszych. Niektórzy podejmują próbę powrotu i najczęściej po pół roku pracy w polskim szpitalu zabierają się z powrotem. Mimo że kiepskie uposażenia w służbie zdrowia to już zamierzchła przeszłość. W ciągu ostatnich pięciu lat zarobki lekarzy wzrosły od 100 do 120 proc. Dziś wielu analityków rynku sądzi, że lekarze są jedną z najlepiej opłacanych grup zawodowych w Polsce. Średnio około 7 tys. zł. Jednak zróżnicowanie zarobków ze względu na staż pracy, zajmowane stanowisko, formę zatrudnienia, rodzaj specjalizacji oraz region, w jakim praktykują medycy, jest tak duże, że trudno operować średnią pensją czy wynagrodzeniem.

Rozpiętość zarobków ordynatorów to, według resortu zdrowia, nawet od 2 tys. do ponad 57 tys. zł. A lekarzy z II stopniem specjalizacji od 1,7 tys. do 39 tys. Prawie dwa razy większe pieniądze mają lekarze na Mazowszu czy w Zachodniopomorskiem niż w Kujawsko-Pomorskiem i na Podlasiu. Najmłodsi, na stażu, zarabiają grosze. W trakcie specjalizacji, jako tzw. rezydenci, dostają od 1,3 do 1,5 tys. zł miesięcznie.

Zdecydowanie wyższe wynagrodzenia mają lekarze na kontraktach niż ci zatrudnieni na etatach. Anestezjolog na kontrakcie może zarabiać 20 tys. zł, ordynator zatrudniony w tym samym szpitalu na etacie – 9 tys., zaś lekarz z I stopniem specjalizacji 3,5 tys. Tyle że w przypadku tych kontraktowych ważne jest, na ile godzin bądź na ile operacji (bo są kontrakty godzinowe i zadaniowe) opiewa kontrakt. A dodatkowo – w kontrakcie wpisana jest kwota brutto. Lekarz kontraktowy sam opłaca swój ZUS, ubezpieczenie OC, podatek dochodowy. Nie ma też prawa do płatnego urlopu, zasiłku chorobowego, korzystania z funduszu świadczeń socjalnych. Ani nawet do odzieży ochronnej. – Taka luksusowa śmieciówka – mówi ginekolog onkolog z południowej Polski, który wybrał tę formę zatrudnienia. – Ale nie narzekam. Po odliczeniu kosztów mam na rękę 16 tys. miesięcznie.

Dane ministerstwa nie odzwierciedlają jednak rzeczywistych zarobków lekarzy: dotyczą tylko podstawowego miejsca zatrudnienia. A większość pracuje w kilku. Do tego najczęściej mają prywatne praktyki. Więc żeby poznać realne dochody, trzeba by zajrzeć do deklaracji podatkowych medyków. POLITYKA INSIGHT sprawdziła, ile zarabiają lekarze z mandatem radnego, którzy muszą składać oświadczenia majątkowe. Na podstawie deklaracji z 200 gmin, gdzie najwięcej było radnych lekarzy, wyliczyła średnią lekarskich przychodów – 27 tys. zł. Jednak połowa lekarzy radnych zarabia mniej niż 15 tys. zł. Średnią zawyżają „kominiarze”. Najwyższe przychody deklarują radni ordynatorzy, prowadzący jednocześnie własne praktyki. Średnia to 31 tys., rekordziści zarabiają ponad 70 tys. miesięcznie.

Lepsi i gorsi

Tak duże różnice w zarobkach muszą frustrować, zwłaszcza lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), którzy w tym rankingu wypadają zdecydowanie najsłabiej. I którzy przez kolegów z lukratywnymi specjalizacjami są traktowani trochę z góry.

Anna od 12 lat prowadzi swój jednoosobowy NZOZ w niewielkiej mazowieckiej miejscowości. Wcześniej w gminnym ośrodku jako pediatra i lekarz medycyny rodzinnej zarabiała 1,1 tys. zł miesięcznie. Teraz przychody ma wyższe, po opłaceniu wszystkiego zostaje jej około 4 tys., ale żeby otworzyć swój gabinet, musiała kupić działkę, na której wraz z mężem zbudowali dom z osobną częścią na małą przychodnię (poprzednio wynajmowali mieszkanie w budynku ośrodka zdrowia). Kredyt we frankach szwajcarskich spłacają do dziś. Anna przyłączyła się do protestu lekarzy, mimo że ryzykowała całym dorobkiem życia. Gdyby w ciągu tych kilku dni, kiedy jej przychodnia była zamknięta, pacjenci (a ma ich około 1 tys., bo tylu jest w stanie zapewnić opiekę) poszli do ośrodka zdrowia i zadeklarowali zmianę lekarza POZ, dla niej oznaczałoby to koniec. Ale i to, przeciwko czemu protestowali, dotyczy jej w sposób szczególnie dotkliwy.

Większość pacjentów Anny to ludzie starsi. Najczęściej z chorobami krążenia lub cukrzycą, za których do tej pory lekarze POZ dostawali potrójną stawkę. Co było uzasadnione tym, że taki chory wymaga częstszych wizyt, badań, a lekarz podstawowej opieki zdrowotnej dostaje tzw. stawkę kapitacyjną – za każdego pacjenta na miesiąc tyle samo. Teraz te pieniądze z „3 x 3” (cukrzyca, choroby krążenia i nadciśnienie) przesunięto na leczenie chorych z nowotworami. Więc ona za tę samą pracę zarobi mniej. Jeszcze mniej – bo przecież i przedtem nie mogła się porównywać z kolegami ze stołecznych szpitali, choć wcale nie czuje się od nich merytorycznie gorsza.

W dużych klinikach też nie zawsze lepszy zarabia więcej. Często decyduje o tym przypadek, np. to, że w danym regionie nie ma lekarzy akurat tej specjalności. Paradoksalnie czasem więcej można zarobić w gorszym szpitalu, który musi sobie „kupić” specjalistę, niż w dobrej klinice. Wyspecjalizowane, renomowane ośrodki, jak warszawskie Centrum Onkologii, z zasady praktycznie nie zatrudniają na kontraktach, a jedynie na mniej finansowo opłacalnych dla lekarzy etatach. – Dyrekcja konsekwentnie odmawia – mówi jeden z lekarzy, który także wystąpił z ofertą kontraktu. – Wiedzą, że praca tutaj jest prestiżowa i każdy dobrze się zastanowi, zanim odejdzie.

Ale najgorzej pracuje się w szpitalach, w których na jednym oddziale spotykają się kontraktowi i etatowi. – Ja jestem jedyny na kontrakcie – mówi chirurg z wrocławskiego szpitala. – Zoperuję, zajrzę do pacjentów, dopilnuję wszystkiego i wychodzę, odprowadzany niechętnymi spojrzeniami kolegów.

Kontrakty dostają najczęściej lekarze ze specjalizacją niezbędną, np. chirurdzy, chirurdzy onkologiczni, anestezjolodzy, którzy jako pierwsza grupa je dla siebie wynegocjowali – lub ze specjalizacją deficytową w tym akurat momencie. – A gdy warunki zatrudnienia nie są takie same – mówi prof. Łuków – wtedy rodzi się poczucie nieuzasadnionej krzywdy.

Śmierć po dyżurze

Kontrakty uwolniły lekarzy z etatów i dały możliwość pracy w kilku miejscach jednocześnie. Mniej niż co piąty medyk pracuje tylko w jednej placówce. Niemal wszyscy – znacznie więcej, niż zezwala prawo polskie (37 godzin i 55 minut tygodniowo) i unijne (48 godzin). Kontrole Państwowej Inspekcji Pracy i NFZ ruszyły, gdy w Głubczycach zmarł z przepracowania anestezjolog po 5 dobach dyżuru. Prezes Naczelnej Izby Lekarskiej dr Maciej Hamankiewicz postulował wtedy wprowadzenie tachometrów, skoro niektórzy lekarze zdają się nie rozumieć, że pracując ponad siły, narażają życie i zdrowie tych, którym mają pomagać.

Kontrole wykazały, że ponad jedna czwarta szpitali i przychodni nie przestrzega tygodniowych norm czasu pracy. Jeden z lekarzy miał w ciągu roku 1245 nadgodzin (a dozwolone jest 416). Inny rekordzista w łódzkim podpisał 25 kontraktów. Pewien neurolog przepracował zaś (w szpitalu i w gotowości telefonicznej w domu) 175 godzin bez przerwy, czyli ponad tydzień. Kontrole nie zmieniły sytuacji, bo przepisy można obejść. Np. podpisując z tym samym pracownikiem kilka umów. Przy kontraktach normy godzinowe już nie obowiązują. NFZ, podpisując umowę z placówką, sprawdza, czy czas pracy lekarzy nie przekracza 48 godzin, ale nie może kontrolować, ile faktycznie łącznie pracuje lekarz na szpitalnych dyżurach, w pogotowiu, w ramach prywatnej praktyki.

Coraz więcej publicznych szpitali, zwłaszcza akademickich, wprowadza do umów z lekarzami klauzulę o zakazie pracy dla konkurencji, czyli tzw. lojalki. Powodem takich decyzji były przegrane konkursy z NFZ. Ale zakazy dotyczą tylko pracy w innej placówce na terenie tego samego miasta lub powiatu, która także ma umowę z NFZ, co tylko w niewielkim stopniu ogranicza możliwości dodatkowej, drugiej lub trzeciej pracy. – Nie robię tego dlatego, że jestem pazerny na pieniądze – mówi urolog z Małopolski. – Czasem mam wrażenie, że pracuję tak dużo, że nie mam nawet czasu wydać tych pieniędzy. Ale jak tu wyjechać na fajny urlop, skoro w prywatnym gabinecie mam zapisanych pacjentów na dwa miesiące do przodu? Co mam im powiedzieć?

Lekarzy jest po prostu za mało. Nefrolog z warszawskiego szpitala w poradni przyszpitalnej przyjmuje raz w tygodniu przez 3 godziny. Zamiast 6–7 pacjentów na ogół ma 15. Trochę na własne życzenie, bo to wszystko są chorzy, których lekarka powinna kontrolować przynajmniej raz na 3 miesiące, a nie raz do roku. A tak długo czekaliby na wizytę, gdyby nie przyjmowała dwa razy tylu pacjentów co powinna.

– Według danych OECD tylko w 3 krajach wśród 34 jest mniej lekarzy niż w Polsce – mówi prof. Łuków. – Mamy zaledwie 2,2 lekarza na 1000 mieszkańców. Nic dziwnego zatem, że lekarze rodzinni przyjmują, jak twierdzą, od 50 do 70 pacjentów dziennie, a w sezonie grypowym nawet około setki. Oni nawet gdyby chcieli, mniej by pracować nie mogli. Jak Anna, prowadząca jednoosobowy NZOZ na Mazowszu, która od 12 lat nie była na urlopie, bo nie jest w stanie znaleźć lekarza, który by ją zastąpił. A w takich warunkach nie mogą też dobrze wykonywać swojego zawodu i zapewne mają tego świadomość.

Cukierek za szybą

Takich rzeczy, które człowiekowi przyzwoitemu i wrażliwemu, skłonnemu do empatii (a zakładamy, że w większości tacy decydują się na tę trudną profesję), ciężko zaakceptować, jest w pracy lekarza całkiem sporo. – Trudno mi się pogodzić z tym, że ci najbiedniejsi, najmniej zaradni, do mnie na stół trafiają najczęściej za późno – mówi ginekolog wykonujący operacje onkologiczne. – Widzę przecież, co wycinam, i w tym kontekście konstytucyjny zapis o równym dostępie do opieki zdrowotnej to bajka.

Socjologowie potwierdzają: – Co najmniej jedna trzecia Polaków ma coraz bardziej ograniczony dostęp do świadczeń medycznych – mówi prof. Piątkowski. – Najbiedniejsi raczej nie wychodzą poza system podstawowej opieki zdrowotnej. Tam gdzie zaczynają się pieniądze: wykupienie leków, lekarze specjaliści, do których trzeba dojechać, stomatologia, już nie docierają. Umierają po cichu przed terminem.

Najbardziej dramatyczna sytuacja dla lekarza to taka, w której jest ratunek czy choćby szansa na przedłużenie życia, ale nie w Polsce. – Siedzi przede mną pacjentka z rozsianym nowotworem, akurat takiego typu, na który jest terapia celowana, wydłużająca jej życie o 5 lat, zarejestrowana i refundowana w całej Europie, i ja o tym wiem, ona doskonale wie, że ja wiem, ale ja nie mogę jej tego leku zaproponować – mówi Barbara, onkolog specjalizująca się w leczeniu raka piersi. – I wiem też, że ona umrze za 2–3 miesiące.

Lekarka ma poczucie winy. – To zupełnie zrozumiałe w takiej sytuacji – mówi prof. Paweł Łuków, etyk. – Jest przecież częścią systemu, który wymaga takich decyzji. Program lekowy w leczeniu raka piersi nie był zmieniany od 5 lat. A 5 lat dziś w medycynie to epoka. Barbara tak się właśnie czuje, jak gość z zamierzchłej przeszłości, kiedy jedzie na międzynarodowy kongres czy sympozjum i słucha o nowych metodach terapii. Postanowiła już, że więcej jeździć nie będzie. Nie ma sensu lizanie cukierka przez szybę. Potem, po powrocie do kraju, nie może sobie poradzić z frustracją i poczuciem bezsilności.

Kiedy zaczynała pracę po specjalizacji, właściwie wszystkie nowe metody i leki były w Polsce dostępne, czasem z niewielkim tylko opóźnieniem. – Bywały jakieś obostrzenia, obwarowania, ale na ogół dawaliśmy radę załatwić pacjentom optymalny lek – opowiada. – Występowało się po prostu o zgodę na niestandardową terapię. Raz co prawda nie wyszło i fundusz nie zapłacił szpitalowi za chemioterapię kilkunastu pacjentów. Ponad 100 tys. zł. Chemię niestandardową, acz skuteczną, zleciła właśnie ona, więc szpital podał ją do sądu pracy za to, że nie dbała o finanse pracodawcy bardziej niż o zdrowie pacjentek. Kara finansowa nie mogła być wyższa niż trzykrotność pensji, ale tyle, z odsetkami, musiała szpitalowi zwrócić.

W gąszczu rozporządzeń

Dziś podobna sytuacja raczej nie mogłaby się zdarzyć. Po prostu chemioterapia niestandardowa to są pojedyncze przypadki, tak rygorystyczne są obostrzenia NFZ, że praktycznie się jej nie stosuje. Podobnie jest nie tylko w onkologii. Psychiatra z Pomorza dr Andrzej Venulet miał problemy, bo dwóm pacjentom cierpiącym na psychozy przepisał leki nowej generacji zakwalifikowane przez urzędników tylko do leczenia schizofrenii. Leki przy psychozach sprawdziły się bardzo dobrze, dodatkowo nie powodowały objawów ubocznych, senności, zmniejszenia koncentracji, więc pacjenci mogli normalnie pracować i uczyć się. Kosztowało go to 2,5 tys. zł, ale kolega, zatrudniony na kontrakcie (w takim przypadku odpowiedzialność cywilna lekarza może być nawet 100-procentowa, zależy, co przewiduje kontrakt, dość często stosowana jest formuła „solidarnie” i wtedy połowę kary lub odszkodowania dla pacjenta pokrywa placówka, połowę doktor), spłaca do dziś 70 tys. zł. Więc teraz po prostu się obawiają i na wszelki wypadek leki nowej generacji wypisują tylko pełnopłatne. Na szczęście dużo jest już na rynku tańszych generyków, którymi pacjenci zastępują oryginalne lekarstwa.

Z jednej strony to dobrze, że lekarze mają świadomość tego, że każda ich decyzja pociąga za sobą wydatkowanie publicznych pieniędzy. To szczególny zawód, w którym usługodawca – czy tego chce czy nie – sam generuje popyt, zlecając badania lub leczenie. Nie powinno jednak dochodzić do sytuacji, w której z obawy, że Fundusz zakwestionuje, nie zapłaci, lekarz odstępuje od diagnostyki czy terapii albo modyfikuje ją nie według wiedzy medycznej i należytej staranności, tylko pod dyktando urzędniczych zaleceń. – Zarządzanie ochroną zdrowia nie może polegać wyłącznie na limitach i rozliczaniu – mówi prof. Łuków. – Niezbędny jest element merytorycznej oceny. I stosunku nakładów do korzyści, jakie odnoszą pacjenci.

Nie zawsze opłaca się leczyć tanio. Co z tego, że wyda się mało pieniędzy, skoro pacjent miesiącami nie będzie mógł wrócić do pracy? – Czytając rozporządzenia NFZ, ma się wrażenie, że lekarz jest oszustem, złodziejem i leniem, którego trzeba skrzętnie pilnować – mówi warszawska nefrolog. Jej pacjenci to najczęściej ludzie starsi, z wieloma przewlekłymi schorzeniami. Poza niewydolnością nerek mają często cukrzycę, nadciśnienie, problemy naczyniowe, kardiologiczne, okulistyczne. – Mogą dostać receptę na ten sam refundowany lek od kilku specjalistów w tym samym czasie i tego nie kontroluje nikt. Sprawdzany jest tylko lekarz, czy wpisał właściwy kod.

Lekarzom na ręce patrzy nie tylko Fundusz. Przede wszystkim pacjenci. A w razie błędu w sztuce – przedstawiciele wymiaru sprawiedliwości. I znów, tak być musi. Ale efektem ubocznym nagłaśniania lekarskich błędów i pomyłek jest spadek zaufania społeczeństwa do lekarzy, widoczny zarówno w badaniach, jak i codziennym życiu. Szpitale, obawiając się kosztownych procesów, zagęszczają jak mogą sieć wewnętrznych przepisów. Każdy nowy zapis w regulaminie dla lekarza oznacza na ogół kolejny dokument do wypełnienia. Do tego dokumentacja choroby i znienawidzona przez medyków sprawozdawczość do Funduszu: papier idzie w tony. – Mamy coraz mniej czasu na leczenie pacjentów – mówi nefrolog ze stołecznego szpitala. – O tym, żeby pomyśleć, naradzić się, zwołać konsylium, nie ma praktycznie mowy.

Lekarz może mieć poczucie, że choć nie grozi mu za to proces ani kara finansowa, to nie wykonuje swojej pracy tak, jak powinien. Nie służy życiu i zdrowiu chorego według swojej najlepszej wiedzy. Jest częścią zbiurokratyzowanego systemu rozliczeniowo-medycznego. Świadczeniodawcą stojącym wobec świadczeniobiorcy. Świadomość bezradności wobec ograniczeń nakładanych przez system może, w połączeniu z dużym natężeniem stresu z definicji niejako wpisanym w ten zawód, prowadzić do zespołu wypalenia zawodowego, uzależnienia od alkoholu czy substancji psychoaktywnych. To problemy tabu, o których się nie mówi, ale które coraz powszechniej dotykają lekarzy. Naczelna Rada Lekarska powołała instytucję pełnomocnika ds. zdrowia lekarzy i lekarzy dentystów, a teraz samorząd lekarski chce przeprowadzić badanie ankietowe wśród lekarzy, by ocenić rozmiar zagrożenia i zbudować skuteczny system pomocy uzależnionym.

Kolejne reformy i pakiety niczego na lepsze nie zmieniają. Odbywa się „dalsze doskonalenie systemu”, tak jak kiedyś socjalizmu. Jak się w jednym miejscu nie podsztukuje, to sypie się w innym. Są tu pozostałości jakby dawnych planów, pomniejszych korekt, doraźnych przybudówek. Lekarze skarżą się dziś głównie na absurdy systemu, w którym funkcjonują i którego, jak mówią, nikt już chyba nie rozumie.

Więcej na ten temat
Reklama

Czytaj także

Rynek

Włoski strajk na polskich drogach

Włoskie firmy drogowe ogłosiły, że rozpoczętych w Polsce budów mogą nie skończyć, jeśli nie dostaną dodatkowych pieniędzy. W wyborczym roku będzie więc mniej przecinanych przez polityków wstęg, a więcej awantur. Jak do tego doszło?

Adam Grzeszak
21.05.2019
Reklama

Ta strona do poprawnego działania wymaga włączenia mechanizmu "ciasteczek" w przeglądarce.

Powrót na stronę główną