Deklarowana skala szczepień ma według szacunków Ministerstwa Zdrowia sięgać 3,4 mln obywateli miesięcznie. Jeszcze na dwa dni przed zamknięciem zgłoszeń placówek medycznych do udziału w szczepieniach nie wydawało się to możliwe, bo lekarze rodzinni i dyrektorzy poradni podstawowej opieki zdrowotnej nie byli skłonni odpowiedzieć na apel Narodowego Funduszu Zdrowia.
Postawione im warunki były nie do spełnienia, gdyż chcąc uczestniczyć w zapowiedzianej akcji, musieliby swoją dotychczasową działalność zawiesić na co najmniej kilka miesięcy i nie przyjmować innych pacjentów. Wymóg wykonywania minimum 180 szczepień obowiązkowo przez pięć dni w tygodniu był nierealny, więc dopiero kiedy pod naporem środowisk lekarskich go zniesiono – zgłoszenia zaczęły napływać szerokim strumieniem.
Rozmrozić szczepionki i podzielić
Zachętą jest na pewno zaproponowana wycena za wykonanie szczepienia, w wersji podstawowej ponadtrzykrotnie wyższa niż np. w tym roku za grypę (61,24 versus 17 zł, ale już za indywidualne szczepienie np. osoby niepełnosprawnej w jej mieszkaniu Fundusz zapłaci nawet 95,70 zł). Pytanie tylko, czy nawet po złagodzeniu warunków naboru lekarze do końca zdają sobie sprawę, na co się decydują. Pierwsza szczepionka, która najprawdopodobniej zostanie zakupiona do Polski, czyli firmy Pfizer i BioNTech, obwarowana jest wieloma rygorami i dla dwuosobowych zespołów, które będą do niej kwalifikować i ją podawać, łączy się to – zwłaszcza w małych przychodniach – ze sporymi utrudnieniami.
Przede wszystkim nie wiadomo jeszcze, w jakich ilościach szczepionki będą dostarczane do konkretnych punktów szczepień. Wiadomo natomiast, że paczka, jaką rozdziela producent, liczy 195 fiolek preparatu, ale każda fiolka zawiera pięć dawek, a więc bez strat (jeszcze też nie zostało powiedziane, kto by miał je pokrywać) należy jedną fiolką obdzielić pięciu pacjentów. Czyli z jednej paczki – 975 osób. Czy małe poradnie będą otrzymywały z Agencji Rezerw Materiałowych tylko tyle dawek, ile zamówią – a jeśli mimo umówionej wizyty pacjent nie przyjdzie lub nie zostanie zakwalifikowany do szczepienia, to co zrobić z nadmiarem?
Rozmrożone fiolki mogą przez pięć dni być przechowywane w lodówce. Następnie trzeba je z niej wyjąć, aby podzielić na pięć i rozcieńczyć. Objętość jednej dawki jest też ściśle ustalona – to 0,3 ml i taką ilość należy zużyć w ciągu dwóch godzin. Nie ma problemu, gdy wszyscy umówieni pacjenci będą się stawiać karnie na umówioną godzinę, ale jeśli ktoś się spóźni, znów zespół podający szczepienia będzie liczył niezużyte fiolki i nerwowo odmierzał czas, by ich za długo nie rozmrażać.
Takie dzielenie dawek, powiedzmy od razu, to dla wakcynologów nic szczególnego, chociaż na pewno oznacza spore utrudnienie. Szczepionek przeciwko grypie i wielu chorobom z kalendarza szczepień nie trzeba dzielić – wystarczy rozpakować, wyjąć z pudełka i wkłuć w ramię. Ale np. szczepionka przeciwko gruźlicy wymaga dzielenia. I praktycy przypominają, że w jednej fiolce znajduje się dziesięć dawek, ale po rozcieńczeniu są w stanie obdzielić nią tylko sześcioro dzieci – czy zatem z jednej fiolki szczepionki przeciwko covid przy tak małej objętości na pewno uda się wszystkim zaszczepić pięciu pacjentów? Trzeba być precyzyjnym i umieć się posługiwać małymi strzykawkami.
Kto nam poda szczepionkę?
Do tej pory szczepienia w Polsce mogli podawać nie wszyscy lekarze ani nie wszystkie pielęgniarki, chyba że ukończyli specjalny kurs szkoleniowy. W dotychczasowej ustawie o zapobieganiu i zwalczaniu zakażeń oraz chorób zakaźnych z 5 grudnia 2008 r., a właściwie w obowiązującym do tej ustawy rozporządzeniu, przywilej szczepienia mieli specjaliści następujących dziedzin medycyny: pediatrii, chorób zakaźnych, medycyny morskiej i tropikalnej, epidemiologii, medycyny rodzinnej.
Autorzy strategii w początkowej wersji zagalopowali się trochę, umieszczając informację, że podczas akcji masowych szczepień przeciwko covid będą mogli je wykonywać wszyscy lekarze z prawem wykonywania zawodu. Dopiero w trakcie konsultowania dokumentu zmieniono wspomniane rozporządzenie, dopasowując prawną rzeczywistość do oczekiwań, by uwzględniać faktycznie wszystkich lekarzy bez konieczności wysyłania ich na dodatkowe szkolenia z zakresu kwalifikacji do szczepień.
Nowy przepis mówi dziś o tym, że „prawo do wykonania szczepienia przeciwko covid-19 (podania szczepionki), obok lekarzy, otrzymują również: felczerzy, pielęgniarki, położne, ratownicy medyczni, higienistki szkolne (jeżeli posiadają stosowne uprawnienia)”. Każde wykonanie szczepienia musi być poprzedzone kwalifikacją lekarską.
Kwalifikacja do szczepienia to nie prosta rzecz
Taka kwalifikacja to wcale nie będzie łatwa rzecz. Wprawdzie minister zdrowia i główny doradca premiera ds. epidemii i konsultant krajowy ds. chorób zakaźnych mówią jednym głosem, że właściwie tylko gorączka i jakaś infekcja będą uniemożliwiały podanie szczepionki w zaplanowanym dniu, ale eksperci zwracają uwagę na mnóstwo względnych przeciwwskazań, których de facto nie da się uwzględnić w uniwersalnej ulotce, a nie należy ich w praktyce pomijać.
Na przykład: czy pacjent z reumatoidalnym zapaleniem stawów, leczony sterydami lub lekami immunosupresyjnymi hamującymi aktywność układu odporności, może otrzymać szczepienie? Tu nie chodzi o ewentualne ryzyko wystąpienia działań niepożądanych (bo ich pewnie nie będzie), ale czy szczepionka zadziała, czy organizm osoby na immunosupresji zdoła wytworzyć przeciwciała poszczepienne?
A co z chorymi na nowotwory? Podczas otrzymywania chemioterapii nie podaje się przecież innych szczepień. Liczna populacja starszych osób korzysta również regularnie z leczenia przeciwzakrzepowego – czy i tutaj nie powinny być stworzone wytyczne, komu szczepionki nie wolno podać? Takie wyłączenia z pewnością trzeba będzie stosować po indywidualnym badaniu i w przypadku każdego pacjenta osobno – więc proszę nie sądzić, że kwalifikacja do ukłucia i przyjęcia wakcyny, jak sobie to wyobrażają urzędnicy, będzie odbywać się z automatu, na podstawie samej ankiety. Przynajmniej moim zdaniem tak być nie powinno.
Wczytując się w oficjalne dokumenty szczepionki Pfizera i BioNTech, wymienione w nich przeciwwskazania są następujące: ostra choroba gorączkowa, stany immunosupresji, wstrząs lub reakcja alergiczna przy pierwszej dawce (z uwagi na dwie reakcje anafilaksji, w Wielkiej Brytanii rozszerzono to ograniczenie o wszystkich, którym przytrafiły się one kiedykolwiek po kontakcie z jakimś lekiem, jadem owadów lub składnikiem pokarmowym), dyskwalifikuje również ciąża i karmienie piersią (nie ze względu na niebezpieczeństwo, ale asekuracyjnie ze względu na brak badań).
Należy zachować ostrożność przy skazie krwotocznej z uwagi na formę podania szczepionki (zastrzyk domięśniowy w mięsień naramienny) oraz nie zaleca się zachodzić w ciążę przez dwa miesiące po szczepieniu. Nie jest natomiast przeciwwskazaniem częsta alergia na białka jajek, ponieważ w szczepionce mRNA nie ma najmniejszych śladów produktów zwierzęcych.
Premier wierzy w naukę i strategię
Kilku z tych obostrzeń z oczywistych względów nie będzie trzeba brać pod uwagę, gdy do masowych szczepień przystąpią seniorki. Ale akcja rozpoczyna się przecież od personelu medycznego, a tu nie brakuje młodych kobiet, które trzeba o wymienionych przeciwwskazaniach powiadomić.
Przyjęta przez rząd strategia po błyskawicznych konsultacjach, w wyniku których wpłynęło ponad 2 tys. uwag, wciąż nie zawiera wielu konkretów i bardziej przypomina broszurę informacyjną o znaczeniu szczepień przeciwko covid. Owszem, umieszczono w niej opis drogi, jaką przebędą szczepionki z magazynów do punktów szczepień, można też dowiedzieć się, jak zapisać się na szczepienia i kto je będzie wykonywał – ale szczegóły oczywiście wyjdą „w praniu” i nie mam wątpliwości, że powodzenie strategii w ostatecznym kształcie będzie zależało od miejsca zamieszkania, a więc: gminy, powiatu, konkretnego szpitala i przychodni.
Premier Mateusz Morawiecki przyznał, że sto uwag wprowadzono do ostatecznej wersji strategii. Dobrze, że zwracając się do obywateli, poprosił o zaufanie do naukowców i ekspertów, bo przecież żadna strategia nie zadziała, jeśli Polacy nie będą chcieli ze szczepionek skorzystać. Zaraz ruszy kampania promocyjna i zobaczymy, jak rząd ją przygotował. Minister Adam Niedzielski zgrabnie zauważył, że przekonanie Polaków do szczepień nie jest jednym wyzwaniem (znowu narodowym?), ale jest to właściwie 38 mln wyzwań, bo do każdego obywatela trzeba trafić indywidualnie. Tak jak indywidualnie trzeba podejść do kwalifikacji medycznej i każda droga na skróty byłaby błędem.