Nauka

To nie telewizja

Przeczytaj, zanim się prześwietlisz

Zagrożenie wynikające z wykonania jednego zdjęcia jest niewielkie, ale z każdą kolejną dawką promieniowania ryzyko dla zdrowia rośnie. Zagrożenie wynikające z wykonania jednego zdjęcia jest niewielkie, ale z każdą kolejną dawką promieniowania ryzyko dla zdrowia rośnie. keone / Flickr CC by SA
Nawet co piąte skierowanie na prześwietlenie wydane bywa w Polsce na wyrost. To nawyk drogi i niezdrowy.
Kilkanaście procent skierowań na badania z wykorzystaniem promieniowania rentgenowskiego jest wydawanych na wyrost.Alamy/BEW Kilkanaście procent skierowań na badania z wykorzystaniem promieniowania rentgenowskiego jest wydawanych na wyrost.

Artykuł w wersji audio

Co powinien zrobić lekarz, jeżeli leżącemu w szpitalu przez dwa tygodnie choremu nie pomaga penicylina? Rozebrać pacjenta i zbadać go – brzmi, podobno poprawna, odpowiedź. Domagali się jej od studentów medycyny profesorowie starej daty, hołdujący sprawdzonej metodzie stawiania diagnoz: uważnie patrz na chorego, dotknij go, wysłuchaj. W ponad połowie przypadków rozpoznanie można postawić z umiejętnie zebranej historii choroby, bez wysyłania pacjenta na badania dodatkowe.

Kiedyś lekarze mogli tylko pomarzyć o tym, by zajrzeć w głąb ciała i zobaczyć, co się w nim dzieje, bez konieczności użycia skalpela. Dopiero promienie rentgena rozpoczęły erę diagnostyki obrazowej, uzupełnionej dziś o nowsze metody. Dzięki nim można precyzyjniej stawiać diagnozy, wykryć w początkowym stadium nowotwór, oceniać rozległość urazów, a nawet operować pod kontrolą obrazu widocznego na monitorze. Badania za pomocą PET, czyli pozytonowej emisyjnej tomografii, oraz rezonans magnetyczny są zarezerwowane dla szczególnej grupy chorych, lecz z klasyczną tomografią komputerową, USG, a tym bardziej rentgenem zetknął się każdy.

Oby tylko nie korzystać z nich pochopnie – przestrzega prof. Jerzy Walecki, krajowy konsultant w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej. Przede wszystkim powinna istnieć pewna gradacja przy wyborze konkretnej metody, tak ze względu na cenę i stopień skomplikowania (pod tym względem rezonans i PET plasują się na wierzchołku piramidy diagnostycznej), jak i na bezpieczeństwo (najwięcej zastrzeżeń budzi promieniowanie jonizujące wykorzystywane w prześwietleniach rentgenowskich, mammografii i tomografii komputerowej).

Zagrożenie wynikające z wykonania pojedynczego zdjęcia lub nawet badania tomograficznego jest niewielkie, ale z każdą kolejną – bywa, że niepotrzebną – dawką ryzyko dla zdrowia rośnie. Chodzi tu zwłaszcza o związek między promieniowaniem jonizującym a chorobami nowotworowymi, które mogą się ujawnić dopiero po wielu latach. Badania są bezbolesne, względnie tanie, nie ma więc hamulca, który wstrzymywałby pacjentów przed naleganiem na otrzymanie skierowania. To łatwa pokusa, by sprawdzić, czy w organizmie nie tli się choroba, którą ktoś mógł przeoczyć. A i wielu lekarzy coraz częściej wybiera tę drogę na skróty.

Nowoczesne urządzenia mają pomóc wykluczyć wątpliwości, a nie zastępować lekarza w myśleniu – stanowczo oświadcza prof. Jerzy Walecki. – Jeżeli jest podejrzenie torbieli nerki, po co robić tomografię, skoro wystarczy dużo bezpieczniejsze USG? Jeśli wstępne rozpoznanie dotyczy guza mózgu, dlaczego pacjent ma mieć wykonany rentgen, a nie rezonans? Nie przy każdym zwapnieniu w płucach trzeba chorego kierować na tomografię.

Według mojego rozmówcy, kilkanaście procent skierowań na badania z wykorzystaniem promieniowania rentgenowskiego jest wydawanych na wyrost. A w wielu przypadkach kierujący lekarz mógłby dla dobra pacjenta wyraźniej sprecyzować, co mu dolega (dokładniejsza informacja o spodziewanych zmianach, na przykład w prawym płucu, będzie wskazówką, jak ustawić chorego podczas prześwietlenia). Plagą skierowań jest ich zdawkowość: „obserwacja głowy”, „obserwacja stawu kolanowego” – bez żadnych wskazówek dla radiologa. Nie ma też zwyczaju, by dostarczać mu wyniki wcześniejszych badań, z których mógłby się zorientować, jaka jest dynamika rozwoju zauważonych zmian.

Szkoda, że na drukach skierowań nie umieszczono zdania: „świadom odpowiedzialności zlecam...”, bo wtedy lekarz kierujący na badanie dwa razy zastanowiłby się nad swoją decyzją – mówi inż. Ryszard Kowski, wiceprzewodniczący ministerialnej komisji powołanej do przygotowania wzorcowych procedur i audytów w radiologii. – Zawsze trzeba pamiętać, że badanie robimy po to, aby uzyskać nowe informacje użyteczne w leczeniu. Jeśli można zdobyć je inną drogą, to zysk nie równoważy ponoszonego ryzyka.

Pacjent musi ufać

Radiolodzy mają prawo weryfikować zasadność skierowań, ale robią to niechętnie, gdyż narażają się wtedy na konflikt z lekarzem. Zresztą przewin nie brakuje również po stronie wykonujących badania – techników lub radiologów. W wielu pracowniach zdrowy rozsądek przegrywa z rutyną – osoby odpowiedzialne za ustawianie parametrów urządzeń nie zwracają uwagi, by za każdym razem dobierać je do potrzeb konkretnego pacjenta. Jeden wymaga krótszego czasu ekspozycji, drugi powinien mieć dalej odsuniętą lampę, aby uzyskać na zdjęciu maksymalną rozdzielczość i uwidocznić bardzo małe zmiany.

Nikomu z pacjentów nie przychodzi do głowy, by przed wizytą u lekarza sprawdzić wcześniej jego referencje. Nauczyliśmy się patrzeć pielęgniarkom na ręce, czy mają założone rękawiczki podczas pobierania krwi. Trudno natomiast wymagać, aby idąc na prześwietlenie lub badanie tomograficzne kontrolować umiejętności ludzi pracujących przy aparatach. Pacjent musi ufać, że placówka zatrudniająca specjalistę weryfikuje jego kompetencje.

Jedyna rzecz, do jakiej ma wgląd, to świadectwo wykonania testów specjalistycznych i podstawowych aparatury – mówi inż. Ryszard Kowski. Wspomniana komisja powołana przez ministra zdrowia jest w trakcie przygotowywania opisu blisko tysiąca konkretnych procedur, których będą zobowiązane przestrzegać wszystkie pracownie diagnostyki obrazowej. Dopiero w ślad za tym pójdą audyty (pilotaż rozpocznie się już w tym roku w woj. małopolskim i łódzkim), co powinno dać nam większe poczucie bezpieczeństwa. Gdy podobne kontrole wprowadzono w Niemczech w drugiej połowie lat 80., uchybienia stwierdzono niemal w co drugiej pracowni.

Na razie popełniane błędy umykają karze i za beztroskę rzadko ktoś odpowiada. W głośnej aferze sprzed 11 lat, kiedy w Białostockim Centrum Onkologii podczas zabiegu naświetlania pacjentki uległy ciężkim poparzeniom, uniewinniono lekarzy i techników, ograniczając się do wypłacenia poszkodowanym zadośćuczynienia. Gdyby nie media, całą sprawę pewnie by zatuszowano.

Pacjenci posłusznie naświetlają się drugi i trzeci raz, gdy lekarza kierującego na prześwietlenie nie satysfakcjonuje dostarczone zdjęcie, ponieważ technik zastosował niewłaściwe parametry i nic poza ciemną plamą na kliszy nie można zobaczyć. W Polsce są przepisy nakładające na radiologów obowiązek interpretowania wszystkich badań obrazowych – co dla pacjenta oznacza, że ich wyniku na dyskietce lub kliszy nie powinien otrzymywać bez opisu – ale w niektórych szpitalach pulmonologicznych i kardiologicznych brakuje radiologów, więc bywa, że pulmonolog zainteresowany płucami nie zwróci uwagi na zmiany w kręgosłupie, a kardiolog nie dojrzy nieprawidłowości w płucu.

Świadomość lekarzy

Z promieniowaniem jonizującym możemy się zetknąć w różnych sytuacjach, bo diagnostyka obrazowa stała się użyteczna podczas rozmaitych operacji (pod kontrolą obrazu widzianego na monitorze neurochirurdzy, urolodzy i kardiolodzy przeprowadzają skomplikowane zabiegi w naczyniach krwionośnych, sercu, drogach moczowych, mózgu i kręgosłupie). Nie zawsze jednak korzystający z tych metod lekarze mają świadomość, na co narażają pacjentów i jak to zagrożenie ograniczyć.

W jednym ze szpitali wojewódzkich kardiolog zakładający dziecku stent do tętnicy szyjnej napromieniał je dawką pięciokrotnie większą niż wymagana (nie wziął pod uwagę wieku pacjenta ani tego, że zabieg nie odbywa się na sercu). Gdzie indziej z kolei usuwano krwiak mózgu pod kontrolą aparatu przekazującego obraz z wnętrza głowy – i wydepilowano choremu owalny pierścień, gdyż przy stole operacyjnym nie zadbano, aby wyłączyć urządzenie, gdy igła biopsyjna osiągnęła swój cel. Martwice i oparzenia skóry mogą się też zdarzyć po rutynowej angioplastyce, gdy maszyna przekazująca na monitor obraz wnętrza ciała ustawiona jest na maksymalne dawki promieniowania, a lekarz nie sprawdza, czy przy mniejszym natężeniu jakość obrazu nie byłaby równie dobra.

O takiej beztrosce mało kto rozpowiada w mediach, radiolodzy tylko między sobą wymieniają opinie o karygodnych nadużyciach. – Nie chcemy pacjentów straszyć ani wyolbrzymiać ryzyka – słyszę od jednego z nich. – W wypadku zagrożenia życia lepiej wykonać kilka prześwietleń, niż coś przeoczyć.

Prof. Olgierd Rowiński, do niedawna konsultant krajowy w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej, jest zdumiony, gdy słyszy o lokalnych inicjatywach rozmaitych gmin lub zakładów pracy zapędzających zdrowych ludzi na badania z wykorzystaniem promieniowania jonizującego: – Aby kogoś naświetlić, muszą być konkretne wskazania. Tomografia komputerowa lub aparat rentgenowski to nie telewizja.

Spółka Orlen Medica z Płocka w 2010 r. zaprosiła na jednoczesne badanie tomograficzne jamy brzusznej i klatki piersiowej 377 pracowników PKN Orlen. Co prawda u 41 osób wykryto zmiany w płucach wymagające dalszej diagnostyki, u 45 osób powiększone węzły chłonne, 7 gruczolaków stercza i przypadek nowotworu nerki – ale wszystkie zalecenia europejskie mówią wyraźnie, że w przypadku podejrzenia jakichkolwiek zmian należy najpierw skorzystać z badań mniej obciążających (w tym wypadku zwykłego rentgena płuc i USG). Dla wielu ekspertów tego typu inicjatywa nie była niczym innym jak próbą udowodnienia zasadności zakupu nowoczesnego tomografu.

Dawki stosowane w rentgenodiagnostyce są minimalne w porównaniu z tymi, które mogą być niebezpieczne dla zdrowia. Z drugiej strony międzynarodowe przepisy mówią o konieczności przestrzegania zasady ALARA (z ang. as low as reasonable achievable), czyli: napromieniaj tak słabo, jak to rozsądnie możliwe. W tym wypadku zastosowanie rentgena płuc wiązałoby się z dużo mniejszym narażeniem (patrz tabelka), a podczas zastosowania USG jamy brzusznej nie doszłoby do żadnego napromieniowania. – Dopiero podejrzenie choroby mogło skłonić do wnikliwszej diagnostyki na nowym aparacie – podsumowuje prof. Olgierd Rowiński.

Problem nie leży więc w samej metodzie diagnostycznej, ale w jej nadużywaniu. Lekarze muszą mieć świadomość ryzyka, a pacjenci nie powinni zapominać, że podczas tomografii wykorzystywane jest to samo promieniowanie rentgenowskie co podczas zwykłego prześwietlenia (choć na ogół w wielokrotnie większych dawkach). Nie rezygnujmy z badań, gdy są potrzebne, ale nie nalegajmy na ich wykonanie, gdy można się bez nich obejść.

Promienie X – ile wchłania organizm

Aparaty rentgenowskie, tomografy komputerowe i mammografy wykorzystują promieniowanie, które posiada wysoką energię zdolną do wywołania jonizacji w prześwietlanych tkankach. Dzięki pochłanianiu promieniowania powstają obrazy naszych narządów wewnętrznych, ponieważ obraz rentgenowski jest cieniem rzucanym przez tkanki na kliszę fotograficzną lub inny rejestrator obrazu. Efekt biologiczny promieniowania oceniają jednostki nazwane siwertami. Żyjąc na Ziemi codziennie obcujemy z promieniowaniem jonizującym pochodzącym z tła naturalnego: kosmosu, izotopów zawartych w glebie, materiałów budowlanych, żywności itp. Zarówno promieniowanie tła, jak i naświetlanie związane z badaniami może być źródłem zmian chorobowych, ale zależy to m.in. od cech indywidualnego organizmu. W związku z tym w odniesieniu do badań nie podaje się granicznej wartości dopuszczalnego naświetlenia. Oto średnie wartości dawek promieniowania jonizującego pochłanianych podczas najczęściej wykonywanych badań, odpowiadające skutkom, jakie daje naturalne promieniowanie z tła:

Terra Images/Getty Images/Getty Images/FPMprześwietlenie 4

 

Więcej na ten temat
Reklama

Czytaj także

Kultura

Jakie filmy i seriale oglądać w czasach klęski urodzaju

Żeby kino było sztuką, musi – jak sama nazwa wskazuje – być sztuczne. Jeśli film jest całkowitą kreacją, to zatraca ludzki wymiar i staje się pustą rozrywką, dodatkiem do popcornu – o swojej miłości do kina opowiada dr Piotr Kletowski, filmoznawca.

Łukasz Dziatkiewicz
25.08.2019
Reklama

Ta strona do poprawnego działania wymaga włączenia mechanizmu "ciasteczek" w przeglądarce.

Powrót na stronę główną