Miło reprezentować Polskę podczas Europejskiego Kongresu Kardiologicznego, bo można usłyszeć, jak nas chwalą: za perfekcyjnie zorganizowaną sieć placówek leczących ostre zawały serca, wysoką jakość rejestrów chorych, podwojony w okresie 10 lat odsetek pacjentów (z 12 do 26 proc.) skutecznie leczonych na nadciśnienie. Można powiedzieć, że serce rośnie, gdy podczas obchodów Światowego Dnia Serca (30 września) kolejki chętnych ustawiają się do badań poziomu cholesterolu i pomiaru ciśnienia krwi, a wszyscy solennie sobie przysięgają, że rzucą palenie. Jeśli jednak głębiej wejrzeć w statystyki, obraz się komplikuje.
Lepsza opieka - więcej pacjentów
Świetnie, że udaje się uratować 95 proc. pacjentów w ciągu pierwszych godzin po zawale, gorzej, że w ciągu roku następującego po kryzysie umiera 15 proc. uratowanych. Spośród 10,5 mln ludzi z nadciśnieniem aż 3 mln nie ma pojęcia, że grozi im poważne niebezpieczeństwo, bo nawet nie mierzą regularnie ciśnienia. Choć nasza sieć placówek kardiologii interwencyjnej stawiana jest za wzór w Europie, wiele prywatnych ośrodków nie zatrudnia na całodobowych dyżurach wykwalifikowanych kardiologów po egzaminach specjalizacyjnych, ponieważ mimo podwojenia w ostatnich latach liczby zabiegów udrażniających naczynia wieńcowe, liczba specjalistów wzrosła zaledwie o 5 proc.
Jakie mamy szanse w walce z chorobami układu krążenia, które niezmiennie od lat są w Polsce główną przyczyną śmierci? I jaki na tle innych krajów jest rzeczywisty stan naszej kardiologii? Mamy się czym chlubić w dziedzinie walki z miażdżycą, nadciśnieniem lub zawałami serca, jednak analiza doniesień z tegorocznego Europejskiego Kongresu Kardiologicznego pokazuje, że pojawiły się inne problemy, z którymi trzeba sobie umieć radzić, i że w tych nowych dziedzinach znów zaczynamy ustępować europejskiej czołówce.
Najgorętsze obecnie tematy w kardiologii to niewydolność serca i migotanie przedsionków. Ich występowanie narasta lawinowo wraz z wydłużaniem życia starszych ludzi, co powiązane jest ze słabnącą wydolnością układu krążenia, ale również – paradoksalnie – jest konsekwencją skuteczniejszego leczenia choroby wieńcowej czy nadciśnienia.
Nie wolno więc spocząć na laurach, jak to się dzieje w Polsce: chwalimy się spadkiem liczby zgonów w wyniku zawałów serca, nie zauważając, że w ostatnim czasie armia chorych z migotaniem przedsionków urosła do pół miliona, a z niewydolnością – przekroczyła już 700 tys.
– Pacjentów będzie przybywać, gdyż dawniej nie potrafilibyśmy ich uratować – przyznaje prof. Michał Tendera, kierownik III Kliniki Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne wydało w tym roku nowe zalecenia związane z leczeniem niewydolności, w których – poza udzieleniem rekomendacji dla kilku leków – zwrócono uwagę na mechanizm powstawania tej wciąż niedocenianej u nas choroby.
– Wiele osób nie zdaje sobie sprawy, że jest w grupie ryzyka, ponieważ po przebyciu zawału serca lub udaru, gdy wracają do dawnej formy, nikt im nie przypomina, że powinni leczyć się dalej – ubolewa prof. Janina Stępińska, prezeska Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Tymczasem opieka ambulatoryjna w Polsce kuleje, choć w większości krajów Europy chorych z niewydolnością serca leczy się poza szpitalami, bo jest to tańsze i dla wszystkich wygodniejsze.
Czy lekarze rodzinni zdają sobie sprawę, że na nich powinna spoczywać kontrola zaleceń i modyfikacja leczenia zgodnie z rekomendacjami? – Sprawa jest patowa, gdyż lekarzy rodzinnych pozbawiono uprawnień, które powinni posiadać – twierdzi prof. Stępińska. Nie mogą na przykład sami skierować pacjenta na badanie echokardiograficzne, tylko muszą wpierw wysłać go do kardiologa. Oczywiście za tym idą oszczędności, bo pacjenci rezygnują zniechęceni kolejkami do specjalistów i nikt ich nie pilnuje, czy rzeczywiście wykonali badanie. Ale dlaczego w takim razie lekarze nie reagują w porę przy niezadowalających efektach leczenia albo bagatelizują dolegliwości, wmawiając chorym, że odczuwane przez nich zmęczenie i duszność należy złożyć bardziej na karb wieku, a nie pogarszającego się stanu zdrowia?
Dlaczego, na przykład, nie mierzą rutynowo pulsu, czyli fali tętna, które może być zbyt szybkie lub niemiarowe, a więc sugerować początek arytmii i migotania przedsionków? Nie każdy pacjent potrafi wyczuć u siebie nierówną pracę serca, więc jeśli pomiar ciśnienia w gabinecie lekarskim należy do kanonów właściwie przeprowadzonego badania, to jeszcze prościej zmierzyć puls. To ważne u osób zagrożonych udarami mózgu oraz groźnymi powikłaniami niewydolności. – Obniżanie rytmu serca w tej chorobie do 70 uderzeń na minutę polepsza rokowanie – podkreśla prof. Krzysztof J. Filipiak, przewodniczący Sekcji Farmakoterapii Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Tajemnice niewydolności
W kuracji niewydolności serca stosuje się dziś leki, które nie tyle popędzają ospały mięsień do pracy, co ujmują mu wysiłku. Niewydolne serce nie ma bowiem dość siły, by pompować odpowiednią ilość krwi do naczyń obwodowych, a organizm – trochę na ślepo, choć w dobrej wierze – próbuje mu ten znój ograniczyć. Wzmożona produkcja kortyzolu stymuluje skurcze lewej komory, a w nerkach kurczą się tętnice, by zahamować ucieczkę sodu i wody. Dzięki temu krew z substancjami odżywczymi wolniej przepływa przez wszystkie tkanki (narządy na tym korzystają, bo krwi i tak jest mniej z powodu słabszych skurczów). To ma jednak swoje konsekwencje: nadwyżka hormonów pogarsza metabolizm komórek, zwiększone gromadzenie wody prowadzi do obrzęków i w efekcie lewa komora napotyka podczas pompowania krwi coraz większy opór.
Wyjść z tej pętli pomagają leki. Preparaty moczopędne wypłukują z organizmu nadmiar wody i sodu. Leki hamujące powstawanie w nerkach angiotensyny (enzymu zwężającego tętnice, który to efekt trzeba zablokować) obniżają ciśnienie. Betablokery chronią przed nadmiernym zużyciem tlenu. Iwabradyna, jako czwarty lek dodany w ostatnich rekomendacjach, spowalnia rytm serca. Wszystko po to, by w jak największym stopniu odciążyć je od pracy i pozwolić odpocząć.
Z możliwościami terapii chorób serca wcale nie jest najgorzej i zyskują na tym nie tylko chorzy z niewydolnością. W przeciwieństwie do wielu innych dziedzin medycyny, gdzie nie ma tak wielu skutecznych leków, współczesna kardiologia ma ich do dyspozycji aż nadto. Dzięki temu zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego niemal co rok mogą być poszerzane o kolejne preparaty, z myślą nawet o wąskich grupach pacjentów, którzy do tej pory – najczęściej z powodu indywidualnych przeciwwskazań – niewiele mogli na farmakologii skorzystać.
Za mało innowacji
Niewydolność serca i migotanie przedsionków trudno poddawały się dotąd leczeniu, ponieważ dotknięci nimi pacjenci mają już często za sobą przebyty zawał, udar mózgu albo inne współistniejące schorzenia (otyłość, nadciśnienie, wady zastawek). Nie trzeba wielkiej wyobraźni, by zdać sobie sprawę, jak trudne bywa u nich ustawienie kuracji, gdy niektóre leki mogą bardziej zaszkodzić niż pomóc. A takie ryzyko istnieje, gdy na przykład u osób z migotaniem przedsionków, zagrożonych kolejnym udarem mózgu, podaje się preparaty rozcieńczające krew, choć jednocześnie należy pacjentów chronić przed krwotokami. Albo – jak w niewydolności serca – trzeba selektywnie spowolnić jego rytm, ale bez obniżenia ciśnienia, które i tak u tych chorych jest niskie.
– Doustne leki przeciwkrzepliwe, które chronią pacjentów z migotaniem przedsionków przed ryzykiem udarów, to prawdziwa, pełzająca rewolucja w kardiologii – twierdzi prof. Krzysztof J. Filipiak. I Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne potrafi to docenić, wprowadzając te leki do standardu postępowania.
– W tej rewolucji nie uczestniczą nasi pacjenci, ponieważ nie wszystkich stać na kurację za kilkaset złotych miesięcznie – komentuje prof. Filipiak. – W opinii – kompromitującej Agencję Oceny Technologii Medycznych – nie zalecono refundacji tych preparatów, chociaż przy migotaniu przedsionków są już szeroko refundowane w Europie. Prof. Janina Stępińska dodaje: – Tempo wprowadzania innowacji do praktyki w naszym kraju to moje największe zmartwienie. Wiele nowatorskich zabiegów, jak przezskórne wszczepianie zastawki aortalnej, nieoperacyjne leczenie niedomykalności zastawki dwudzielnej, zamykanie uszka lewego przedsionka, jak również nowe leki z rekomendacjami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, czekają na decyzje o przyznaniu refundacji wiele miesięcy, a nieraz nawet lat.
Profilaktycznie, czyli taniej
Tak więc dystans, który nadrobiliśmy w jednych dziedzinach kardiologii, powiększa się w innych. Nowe metody leczenia, już sprawdzone na świecie, u nas zaczynają być refundowane przez NFZ wtedy, gdy nie są już nowatorskie. I choć w przypadku farmakologii takie opóźnienie bywa zbawienne (mamy dzięki temu pełniejszy obraz działania nowego preparatu, a doświadczenie ewentualnych skutków ubocznych biorą na siebie ci, którzy znaleźli się w awangardzie), częściej jednak przeważają skutki negatywne – pacjenci pozbawieni są dostępu do kuracji, które byłyby dla nich wygodniejsze i skuteczniejsze.
Oczywiście i tak tańsza od leczenia jest profilaktyka. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne przedstawiło na swoim wrześniowym kongresie zalecenia dotyczące prewencji w chorobach krążenia, ale Ameryki nie odkryto: trzeba się spocić, żeby serce mogło na tym skorzystać. Nie, nie chodzi wcale o nadludzki wysiłek i ćwiczenia, po których pacjenci padaliby bez tchu. Ale wie to każdy, kto próbował zmienić swoje życie zgodnie z zaleceniami kardiologów: ile pracy trzeba włożyć w to, by zadbać o właściwą masę ciała, rzucić palenie i inne niezdrowe nawyki.
Pierwszy z brzegu przykład – nadwaga: gdy uda się ją zwalczyć, rytm serca zwolni, spadnie ciśnienie krwi, zmaleje poziom złego cholesterolu. Tylko jak przekonać do aktywności fizycznej kogoś, kto przez większość życia nigdy nie biegał, nie pływał, nie jeździł na rowerze, choć wiadomo, że regularnym wysiłkiem mógłby zdziałać więcej, niż łykając tabletki?
– Ruch powinniśmy traktować jak lek, bo dzięki niemu można zmniejszyć dawki tradycyjnych farmaceutyków – podkreśla prof. Artur Mamcarz, kierownik III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Miła sercu obietnica, ale powiedzmy sobie z ręką na sercu: ilu potencjalnych pacjentów będzie wolało pójść na spacer, niż siedzieć przed telewizorem, i wchodzić po schodach, niż jeździć windą?