Nauka

Gdzie wzrok nie sięga

Jak przeciwdziałać rakowi jelita grubego

Wykryte podczas endoskopii polipy wewnątrz jelita grubego są usuwane zanim zrakowacieją (ilustracja odwzorowująca badanie). Wykryte podczas endoskopii polipy wewnątrz jelita grubego są usuwane zanim zrakowacieją (ilustracja odwzorowująca badanie). SPL / Getty Images
Rozmowa z dr. n. med. Michałem F. Kamińskim, laureatem Nagrody Naukowej POLITYKI, o strachu przed kolonoskopią i szansach na szybkie wykrycie raka jelita grubego.
Dr n. med. Michał F. Kamiński z Centrum Onkologii w WarszawiePrzemysław Chrostowski/Polityka Dr n. med. Michał F. Kamiński z Centrum Onkologii w Warszawie
materiały prasowe

Paweł Walewski: – W USA popularna dziennikarka Katie Couric na oczach milionowej widowni telewizji śniadaniowej poddała się kolonoskopii, uznając, że po śmierci jej męża z powodu raka jelita grubego to najlepszy sposób na pozbawienie Amerykanów wstydu i oporu przed tym badaniem.
Michał F. Kamiński: – Polska to nie Ameryka. To też nie Norwegia, gdzie obecnie pracuję w ramach wymiany naukowej. Zaufanie Norwegów do tego, co oferuje państwo, a więc także do badań profilaktycznych, jest dużo większe niż u nas, dzięki czemu więcej ludzi zgłasza się na te badania. To również kwestia zaufania pacjentów do lekarzy i opieki zdrowotnej – w Polsce media chyba zbyt często skupiają się na niepowodzeniach, a w Norwegii stale czytam i słucham o sukcesach.

Czy trudno wykryć raka jelita grubego? Gdyby zawczasu udało się to u wszystkich, dopiero mielibyśmy sukces!
Pyta pan o nowotwór, który nie sprawia dolegliwości we wczesnym stadium, więc jeśli nie boli ani nie daje innych objawów, chory nie odczuwa niczego niepokojącego. Z drugiej strony biologia tego raka sprzyja wczesnej diagnozie: nowotwór rozwija się powoli, najczęściej kilkanaście lat, a kiedy uda się znaleźć i usunąć polipa, czyli łagodną zmianę przedrakową, szanse na wyleczenie są ogromne.

Wystarczy wypiąć pośladki i dać sobie wsadzić przez odbyt giętki endoskop?
Kolonoskopia to zwyczajne badanie medyczne, przeprowadzane w kulturalny sposób, z zachowaniem intymności. Pacjent jest okryty jednorazowymi „spodenkami” lub prześcieradłem. Nikt się nie musi obnażać. Poza tym istnieją inne metody badań przesiewowych: testy na krew utajoną w kale, testy na wykrywanie DNA w kale, wirtualna kolonoskopia.

To brzmi bardziej zachęcająco…
Ale nie jest pozbawione wad. Dostępne w aptekach testy na krew utajoną nie pozwalają na wykrywanie zmian przedrakowych, czyli polipów, a czułość wykrywania raka mają na tyle niską, że należy je regularnie powtarzać co rok lub dwa lata. Wirtualna kolonoskopia wymaga wpuszczenia do jelita dużej ilości dwutlenku węgla, co wywołuje wzdęcia i spory dyskomfort, nie mówiąc o tym, że jest dość trudno dostępna. Wiele nadziei budziła kapsułka endoskopowa, którą wystarczy połknąć, ale jej użycie wymaga dużo dokładniejszego oczyszczenia jelita niż w przypadku tradycyjnej kolonoskopii i niewiele osób to akceptuje. No i bateria w takiej kapsułce nierzadko wyłącza się, zanim dotrze do odbytnicy, a wtedy całe badanie na nic. Ponadto każda z tych metod, w przypadku wyniku dodatniego, wymaga i tak wykonania kolonoskopii, bo tylko w ten sposób można pobrać fragment tkanki jelita do badania histopatologicznego i ustalić ostateczne rozpoznanie.

Dlaczego rak jelita grubego stał się w dzisiejszych czasach tak częsty?
Wielu chciałoby to wiedzieć. Znamy czynniki ryzyka: wiek, otyłość, brak aktywności fizycznej, dieta bogata w czerwone i przetworzone mięso, uboga w warzywa i owoce. Ale to wcale nie tłumaczy, dlaczego zachorowalność w ostatnich latach tak bardzo się zwiększyła. Przecież od lat 80. u mężczyzn wzrosła o 300 proc.

Możemy jakoś temu przeciwdzi ałać?
Najlepiej, gdybyśmy przestali się starzeć... Oczywiście warto zmodyfikować styl życia, aby uprawiać więcej sportu, unikać otyłości, jeść więcej warzyw i owoców oraz ryb, a mniej kiełbasy, kebabów i hamburgerów. Nie łudźmy się jednak, że stosując się do tych zaleceń, każdy uniknie nowotworu.

Kiedyś wierzono, że razowy chleb, kasze i zawarty w nich błonnik mogą przed nim uratować. Pan też w to wierzył?
Trochę prawdy w tym jest, więc czemu nie wierzyć? Jednak efekt ochronny, którego początkowo spodziewano się po błonniku, nie jest wcale tak duży.

Jak w takim razie się bronić?
Najskuteczniejszą metodą są badania profilaktyczne. Rak jelita grubego, w odróżnieniu od wielu innych nowotworów, ma łatwą do wykrycia zmianę przedrakową, czyli polip. Takiemu polipowi z reguły dużo czasu zabiera, by zezłośliwieć, więc mamy sporo czasu na wykonanie badania profilaktycznego. Usuwamy zmianę i nic się złego nie dzieje. To duża różnica w porównaniu z mammografią przesiewową, której celem jest wczesne wykrycie już raka w piersiach, a nie zmian przedrakowych.

Jak wygląda polip, który może przekształcić się w raka?
To taka brodawka, która może mieć różną wielkość, kształt i kolor. Rośnie w ścianie jelita, bo komórki, które ją tworzą, szybko się dzielą i rosną. Wszystko za sprawą mutacji, czyli błędów w materiale genetycznym pojawiających się w tych komórkach. Im jesteśmy starsi, tym niebezpieczeństwo takich błędów się zwiększa i dlatego ryzyko posiadania polipów wzrasta z wiekiem.

Czy każdy jest zapowiedzią raka?
Na szczęście nie. Ok. 60 roku życia 30 proc. osób ma polipy w jelicie grubym, ale tylko 5 proc. zachoruje w ciągu życia na nowotwór jelita grubego. Problem w tym, że nie wiemy, które zezłośliwieją, i dlatego usuwamy wszystkie. Na szczęście jest to zabieg niebolesny, a jeśli polipy są nieduże, również łatwy i bardzo bezpieczny. Kolonoskopia, dzięki której wykrywamy i usuwamy polipy, może zmniejszyć ryzyko zachorowania i śmierci z powodu raka jelita grubego nawet o 50–90 proc.

Piękny wynik. Tylko czy pewny?
Dokładną korzyść poznamy za ok. 10 lat, kiedy zakończy się prowadzony między innymi w Polsce projekt NordICC (Północno-Europejska Inicjatywa na rzecz Raka Jelita Grubego). Inny, prowadzony w Polsce na wielką skalę, odpowie na pytanie, jaki wiek jest optymalny dla wykonania pierwszej kolonoskopii przesiewowej. Dziś poleca się ją osobom po 50 roku życia lub nawet po 40, jeśli krewny pierwszego stopnia chorował na raka jelita grubego. Wiele wskazuje jednak na to, że właściwym czasem do wykonania przesiewowej kolonoskopii jest wiek 55–64.

I co ile należy ją powtarzać?
Tu też czekają nas zmiany. Prawdopodobnie, jeśli badanie wykonamy ok. 60 roku życia i wypadnie prawidłowo, czyli nie zostaną wykryte polipy, nie będzie sensu powtarzać kolonoskopii przez 10 lat. Na świecie schemat badań profilaktycznych jest bardzo zróżnicowany, co wynika z braku jednoznacznych dowodów, który jest najwłaściwszy.

Skąd pewność, że jeśli w 60 roku życia nie będę mieć polipów, nie pojawią się za kilka lat?
Pewności nie ma, ale wiele na to wskazuje. Do 60 roku życia powinny już zadziałać czynniki genetyczne i środowiskowe. Poza tym są badania, które wskazują, że efekt protekcyjny jednej kolonoskopii utrzymuje się 20 lat, a może dłużej. W końcu nie żyjemy wiecznie…

Żeby jeszcze lekarz miał dobre oko, potrafił zmianę zauważyć i właściwie ocenić! Ile to razy w mammografii coś przeoczono. A tu pewnie też o to łatwo.
Dawniej szukaliśmy raka w postaci dużego guza albo polipów na szypułkach, przypominających kształtem grzyb. Teraz wiadomo, że spora część wczesnych raków i polipów ma kształt płaskich płytek, które mogą być trudne do zauważenia przez lekarza. Dlatego jakość ma kluczowe znaczenie dla skuteczności kolonoskopii. Obecnie jest ona dużo lepsza niż 10 lat temu.

Co ma szczególne znaczenie w jakości badań przesiewowych?
Dwa wskaźniki: umiejętność lekarzy znajdowania polipów o budowie gruczolaków, co świadczy o ich zdolności do oceny wnętrza jelita i odróżnienia struktur prawidłowych od nieprawidłowych, oraz umiejętność wprowadzenia aparatu do końca jelita grubego. Nasz program poprawy wskaźników jakości kolonoskopii przesiewowej, wyjątkowy na skalę międzynarodową, przyczynił się do wyrównania różnic w całej Polsce i bardzo podniósł umiejętności praktyczne lekarzy. Innowacyjność tego systemu szkolenia i weryfikacji wyników polega na tym, że jako pierwsi na świecie go opracowaliśmy i wprowadziliśmy na dużą skalę.

W artykule opublikowanym w prestiżowym „New England Journal of Medicine” zespół, w którym pan pracuje, wykazał związek pomiędzy parametrami jakości lekarzy wykonujących profilaktyczne kolonoskopie a ryzykiem zachorowania na raka jelita grubego. Czyli jednak wszystko w rękach i oku lekarza?
O tym, że odsetek wykrywanych gruczolaków powinien być wskaźnikiem jakości, pisano już wcześniej, bo zauważono, że są lekarze, którzy systematycznie znajdują takie polipy u 10 proc. zbadanych osób, a inni u 30 proc. W naszym krajowym programie badań przesiewowych też takie różnice zauważyliśmy. Amerykanie zasugerowali, że minimalna wartość tego wskaźnika powinna wynosić 20 proc. i podobny standard wprowadzono również w Polsce. Jeśli lekarze nie osiągali tego poziomu, zapraszaliśmy ich na szkolenie, a w razie braku poprawy nie pozwalaliśmy na dalsze uczestnictwo w programie. Ale zaczęło nas gryźć sumienie. Przecież my nie mamy pewności, czy faktycznie te standardy mają znaczenie i jaka powinna być rzeczywista wartość dla tego wskaźnika w Polsce?

Wyniki weryfikacji były zdumiewające: ryzyko zachorowania na raka jelita grubego mimo „prawidłowej” profilaktycznej kolonoskopii u osób zbadanych przez lekarzy o wskaźniku poniżej 20 proc. okazało się aż 10 razy wyższe od tego, które miały osoby zbadane przez lekarzy o wskaźniku powyżej 20 proc.! I co ciekawe, Amerykanie potwierdzili po nas tę zależność. To oznacza w praktyce, że ryzyko zachorowania na raka po kolonoskopii jest prawie bliskie zeru, gdy zbada nas lekarz o odpowiednich umiejętnościach, ale jest 10 razy wyższe, gdy wykona to badanie lekarz bez wystarczających kwalifikacji.

Jak więc sytuację poprawić?
Po pierwsze, trzeba te parametry monitorować, a następnie przekazywać informację zwrotną na ich temat lekarzom wykonującym badania. W Programie Badań Przesiewowych dla wczesnego wykrywania raka jelita grubego finansowanych z Ministerstwa Zdrowia mamy odpowiednią bazę do prowadzenia takiego monitoringu oraz fundusze na organizację szkoleń. Zupełnie inna sytuacja jest w badaniach realizowanych w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia. Nie ma wspólnej bazy danych, nie ma kursów i nie było dotychczas zainteresowania jakością ze strony NFZ. Takie rozwiązania można by z łatwością wprowadzić przy współpracy z Polskim Towarzystwem Gastroenterologii, Centrum Onkologii oraz Centrum Medycznym Kształcenia Podyplomowego. Wystarczy kilka lat, aby całkowicie zmienić rzeczywistość.

Aby tego typu badania przesiewowe odniosły sukces, potrzebny jest dobrze wyszkolony lekarz, ale też chętny na kolonoskopię pacjent. Ma pan pomysł, jak zachęcać do tego Polaków?
Nie sądzę, by świadomość można było szybko zmienić. Prawdopodobnie duża kampania medialna mogłaby to przyspieszyć, ale wstrzymujemy się z takim ruchem, bo liczba profilaktycznych kolonoskopii kontraktowana w ramach Programu Badań Przesiewowych jest niewystarczająca, aby zapewnić dostęp do badań przy nagłym wzroście zainteresowania. Ze względu na ograniczone finansowanie obecnie wykonujemy ich ok. 40 tys. rocznie, mamy techniczną możliwość wykonywania 140 tys. (liczba lekarzy i ośrodków na to pozwala), ale zbadanie całej populacji przy obecnych założeniach wymaga wykonania 400 tys. kolonoskopii rocznie. Oczywiście nikt się nie spodziewa, że wszyscy zaproszeni poddadzą się badaniu, dlatego można przyjąć, że obecnie istnieje zapotrzebowanie na ok. 140 tys., czyli dokładnie tyle, ile jesteśmy w stanie technicznie wykonać.

Bez znieczulenia, niestety. Stereotyp, że kolonoskopia to badanie bolesne, bardzo wszystkich odstrasza.
Jeśli wykonywane jest przez dobrze wyszkolonych lekarzy, 80 proc. osób nie odczuwa w ogóle dyskomfortu lub jest on tylko niewielki i krótkotrwały. Badania bez znieczulenia mają kilka zalet: są bezpieczniejsze i umożliwiają szybki powrót do normalnej aktywności.

NFZ wprowadził zasadę, by znieczulać do kolonoskopii tylko pacjentów hospitalizowanych – czy to słuszne rozwiązanie?
To wydłuża kolejki do szpitala i zwiększa koszty opieki zdrowotnej. Powinna być możliwość wykonywania kolonoskopii w znieczuleniu w trybie ambulatoryjnym, tylko musiałaby być lepiej wyceniona. Dodatkowe koszty poniesione przez NFZ i tak byłyby mniejsze niż związane z hospitalizacją.

Jaka zatem czeka nas przyszłość? Styl życia zmienić trudno, więc liczba zachorowań będzie rosnąć.
Opublikowane przez Krajowy Rejestr Nowotworów dane sugerują, że liczba zachorowań na raka jelita grubego wzrośnie z ok. 15 tys. w 2010 r. do ok. 25 tys. w 2025 r. Jedyny sposób, aby zatrzymać tę lawinę, to istotnie zwiększyć liczbę wykonywanych profilaktycznych kolonoskopii. Być może w przyszłości pojawią się mniej inwazyjne metody, oparte na badaniach genetycznych krwi, które pozwolą wskazać, kto powinien się temu badaniu poddać w pierwszej kolejności. Ale nie stanie się to chyba wcześniej niż za 10 lat. Zanim to nastąpi, po 55 roku życia powinien się sprawdzić każdy.

rozmawiał Paweł Walewski

Dr n. med. Michał F. Kamiński ma 34 lata, pracuje na stanowisku adiunkta w Klinice Gastroenterologii Onkologicznej w warszawskim Centrum Onkologii oraz w Centrum Medycznym Kształcenia Podyplomowego. Dwa lata temu obronił z wyróżnieniem pracę doktorską poświęconą strategii badań przesiewowych w raku jelita grubego. Jest przewodniczącym Rady Sekcji Jakości Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii oraz członkiem Komitetu Poprawy Jakości European Society of Gastrointestinal Endoscopy. Współtworzył wytyczne dotyczące zapewnienia jakości w badaniach profilaktycznych i diagnostyce tego nowotworu, sygnowane przez Unię Europejską i Światową Organizację Zdrowia. Zapalony podróżnik; wraz z żoną i dwójką dzieci planują zwiedzić „cały świat”.

Więcej na ten temat
Reklama

Czytaj także

Świat

Miliard ludzi na świecie głoduje. Dlaczego? Bo jest okradanych przez nas – silniejszych i bogatszych

Rozmowa z Martínem Caparrósem, argentyńskim pisarzem, autorem zbioru reportaży „Głód”, o tym, dlaczego prawie miliard ludzi nie ma co jeść – mimo że żywności mamy aż za dużo.

Paulina Wilk
29.03.2016
Reklama

Ta strona do poprawnego działania wymaga włączenia mechanizmu "ciasteczek" w przeglądarce.

Powrót na stronę główną