Niewiele w ochronie zdrowia mamy tematów, co do których byłaby taka zgodność między decydentami a lekarzami. Potrzeby upowszechniania kuracji biologicznych nikt nie kwestionuje, bo choć pilnujący wydatków na leki urzędnicy Ministerstwa Zdrowia chcieliby wydawać na nie jak najmniej, wszyscy zdają sobie sprawę, że odwrotu od terapii biologicznych nie ma.
Powszechnie znane i popularne insuliny, heparyny czy hormon wzrostu można zaliczyć do pierwszych kuracji biologicznych. Rozwój biotechnologii sprawił, że dzięki modyfikacjom genetycznym można zaprząc bakterie, wirusy i drożdże do produkcji dużo większej liczby leków, które okazują się skuteczne w onkologii, reumatologii, endokrynologii, neurologii, alergologii, dermatologii, okulistyce i pediatrii.
Kuracje biologiczne – oparte na przeciwciałach, szczepionkach, terapiach genowych – zdobywają coraz to nowe przyczółki. Tempo wprowadzania ich do praktyki medycznej przyspieszyło, odkąd na rynku pojawiły się leki biopodobne, inaczej nazywane bionastępczymi, które po wygaśnięciu patentów droższych oryginałów mogą je z powodzeniem zastąpić. Ale czy to bezpieczne i w jakich warunkach dopuszczalne? Dyskutowano o tym podczas debaty, która odbyła się w redakcji POLITYKI.
Szanse i zagrożenia
Już w 2014 r. Polska Grupa Ekspertów ds. Bezpieczeństwa Stosowania Terapii Biologicznych postanowiła przyjąć interdyscyplinarne porozumienie w tej sprawie. Po pięciu latach przyszedł czas na zweryfikowanie ich opinii. Eksperci zgodzili się, że bezpieczeństwo kuracji powinno być w Polsce uważniej monitorowane, bo choć nikt nie kwestionuje ich skuteczności, przy wysokich kosztach warto je stosować jedynie u tych chorych, którzy odniosą z nich największą korzyść.
To akurat się w Polsce udaje, gdyż zdecydowana większość innowacyjnych terapii udostępniana jest w tzw. programach terapeutycznych, do których niełatwo się dostać. Ale byłoby jeszcze korzystniej, gdyby pacjenci lepiej rozumieli specyfikę tych kuracji i zdawali sobie sprawę, że nic im się złego nie stanie, jeśli lekarz zaproponuje lek biopodobny, czyli tożsamy z oryginałem, ale dla szpitala i systemu kilkakrotnie tańszy.
– W Norwegii uzyskano dzięki temu obniżenie cen leków biologicznych o 40 proc. – mówi prof. Karina Jahnz-Różyk, krajowa konsultant w dziedzinie alergologii. Według Marcina Czecha, podsekretarza stanu w Ministerstwie Zdrowia odpowiedzialnego za gospodarkę lekową, w Polsce w niektórych terapiach, gdzie istnieje już konkurencja między producentami leków biologicznych – oryginalnych i następczych, produkowanych po wygaśnięciu ochrony patentowej – udało się doprowadzić nawet do 70-proc. obniżek. – Co ma bezpośrednie przełożenie na zwiększenie liczby chorych, którzy mogą z tych kuracji korzystać – podkreśla wiceminister Czech.
A jednak zdaniem ekspertów wciąż natrafiają oni na opór w przekonywaniu chorych (oraz niektórych lekarzy) do tańszych odpowiedników. – Niewątpliwie mamy problem z dobrym nazewnictwem tych specyfików – przyznaje prof. Marek Brzosko, krajowy konsultant w dziedzinie reumatologii. Bo czy lek biopodobny nie oznacza, że nie jest jednak tożsamy z pierwowzorem? „Zamienniki” to również określenie niefortunne, bo kto chciałby się leczyć substytutami? Może więc nazywać biosimilary lekami bionastępczymi albo – jak sugerował na jednej z konferencji językoznawca prof. Jerzy Bralczyk – biorównoważnymi? Dr Leszek Borkowski, farmakolog kliniczny ze Szpitala Wolskiego w Warszawie, ma jednak poważne zastrzeżenia: – Pojęcie biorównoważności odnosi się do dwóch identycznych cząsteczek chemicznych. A leki biologiczne wytwarzane są przez organizmy żywe i za każdym razem inaczej.
Więc bioidentyczne, bioekwiwalentne, biotożsame? A może biologicznie równoważne? Z tą zmiennością przy procesie wytwarzania nie jest bowiem tak, jak niektórzy się obawiają – że każda partia leku wytwarzanego przez bakterie, np. Escherichia coli, będzie miała inną skuteczność.
Jak potwierdzono podczas debaty, coraz więcej dowodów wskazuje na to, że wieloetapowy proces porównawczy struktury, funkcji, właściwości i innych parametrów niezbędnych przy ocenie wytwarzania takich preparatów jest wystarczający do wykazania podobieństwa nowego leku biopodobnego z jego oryginalnym odpowiednikiem. – Teraz, stosując je, czuję się już pewnie – przyznaje prof. Joanna Narbutt, krajowa konsultant w dziedzinie dermatologii, dodając, że jeszcze kilka lat temu nie było to dla dermatologów takie oczywiste.
Nie wszystkie obawy udało się jednak rozwiać. Wynikają one z decyzji administracyjnych, które zazwyczaj burzą krew lekarzom przywiązanym do swoistej wolności wyboru najlepszej terapii dla chorych. Dość często owa zawodowa niezależność musi się podporządkować regułom finansowym: lekarzowi wolno leczyć nie tym, czym chce, lecz tym, co szpital zakupił po rozpisaniu przetargu.
Zdaniem Ireny Rej, prezes Izby Gospodarczej Farmacja Polska, presja NFZ na szpitale i premiowanie zakupu najtańszego leku mogą spowodować zmonopolizowanie rynku. Zdarza się więc tak, że przez kilka miesięcy pacjenci np. z zapalną chorobą jelit lub łuszczycowym zapaleniem stawów otrzymują lek oryginalny, po pewnym czasie musi on być zamieniony na lek biopodobny produkowany przez firmę X, a w następnym kwartale przetarg wygrywa firma Y i trzeba chorych przestawiać na jeszcze inny preparat. – O tym, że można bezpiecznie zamienić lek oryginalny na biopodobny, już wiemy – przekonuje prof. Narbutt. – Ale jak wielokrotne zamiany leków biologicznych będą wpływać na organizm, trzeba obecnie bardzo uważnie monitorować – dodaje profesor.
Polska Grupa Ekspertów ds. Bezpieczeństwa Stosowania Terapii Biologicznych wyraźnie więc stwierdza, że dostępne wyniki badań są niewystarczające, aby rekomendować wielokrotne zamiany między lekami oryginalnymi a biopodobnymi, choć – co warto podkreślić – dopuszcza takie zamiany w przyszłości. Zdaniem Rafała Zyśka z Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego nie ma obecnie nowych danych wzbudzających poważniejsze wątpliwości w tej sprawie. – Potrzebne są po prostu dalsze badania i obserwacje w kolejnych latach – podsumowuje. Czy jesteśmy na to w Polsce przygotowani?
Głód terapii
System zbierania danych o działaniach niepożądanych, choć od lat poprawiany, nadal nie jest idealny. Sami pracownicy Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, gdzie gromadzone są te informacje, przyznają, że liczba zgłoszeń działań niepożądanych jest wciąż bardzo niska. – To pytanie do lekarzy, dlaczego jest z tym problem mimo obowiązku ustawowego – twierdzi Andrzej Czesławski, dyrektor Departamentu Nadzoru nad Bezpieczeństwem Farmakoterapii ze wspomnianego Urzędu.
A lekarze odpowiadają: system jest niezsynchronizowany! – O krótkoterminowe monitorowanie bezpieczeństwa nowych kuracji dbają firmy farmaceutyczne. Przez pierwszych kilka lat leczenia mamy więc dokładne wyniki badań. Później zaczyna się problem – uważa dr hab. Edyta Zagórowicz z Kliniki Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej w warszawskim Centrum Onkologii. Programy lekowe, w ramach których najczęściej podawane są leki biologiczne, muszą być dobrze monitorowane, ale obejmują chorych tylko podczas kuracji. Nie zawsze dożywotnich, więc co z odległymi powikłaniami, np. sercowymi lub związanymi z ryzykiem innych komplikacji? Na świecie problem ten udało się rozwiązać dzięki rejestrom, które w Polsce zaczęto tworzyć dopiero od niedawna.
Trudno również liczyć na rzetelność zbierania danych, jeśli niektóre urzędy wymagają od lekarzy posługiwania się jedynie nazewnictwem aktywnych składników w lekach biologicznych, a nie ich nazwami handlowymi. Skąd ma być więc wiadomo, który preparat biopodobny (zawierający identyczną substancję) wywołał powikłania, jeśli nastąpiła zamiana leków podyktowana względami ekonomicznymi?
A pacjent powinien o tym wiedzieć, czy nie? Pytanie nie jest bezzasadne, bo część lekarzy uważa, że skoro zamieniamy lek oryginalny na biopodobny lub biopodobny na identyczny, tylko tańszy i sprzedawany przez inną firmę pod nową nazwą, to nie ma sensu mieszać tym w głowie choremu. Skład – identyczny, skuteczność – zgodnie z wynikami badań ta sama. A jednak eksperci nie mają wątpliwości, że pacjent powinien wyrazić zgodę przy każdej zamianie leków, tak jak od jego decyzji zależy, czy zaakceptuje przedstawione mu wszystkie metody leczenia. Mariusz Mamczarek z Biura Rzecznika Praw Pacjenta podkreśla: – Pacjenci powinni mieć pełną informację o tym, jak będą leczeni i jakim lekiem! Nic nie może być przed nimi ukrywane.
Dr Ewa Więsik-Szewczyk z Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie stosuje się do tego zalecenia od lat: – Moi pacjenci zawsze są świadomi, jakie leki przyjmują. Wolę, aby informacje te otrzymali ode mnie niż w poczekalni lub od przysłowiowego dra Google’a.
Rozmowa z chorym na temat kuracji biologicznych to nie lada sztuka. Doskonale wyedukowani pacjenci, właśnie dzięki internetowi, przychodzą z coraz dłuższą listą pytań i wątpliwości. Na przykład, co to jest immunogenność, przed którą niektórzy przestrzegają, twierdząc, że przy stosowaniu leków wytwarzanych przez organizmy żywe pojawia się ryzyko negatywnej odpowiedzi immunologicznej.
– Immunogenność to zdolność do wywoływania odpowiedzi na podany lek, który może być przeciwciałem. Ale nie można nią straszyć, bo przynosi też nieraz pozytywne skutki – zapewnia dr Paweł Różanowski, kierownik Oddziału Klinicznego Onkologii i Immunoonkologii Szpitala MSWiA w Olsztynie. Immunogenność dotyczy wielu leków, także spoza obszaru kuracji biologicznych i nie stanowi żadnego dowodu, że należy zaniechać ich stosowania w terapii.
Wiele firm biotechnologicznych, które przodują w produkcji specyfików biologicznych, zamiast podejmować frontalny atak na leki biopodobne, zabrało się za ich produkcję. To dobrze, bo coraz szersze otwarcie na nie rynku farmaceutycznego może przynieść w najbliższych trzech latach w Europie i USA nawet do 100 mld euro oszczędności. Lepiej leczyć się biosimilarem wyprodukowanym pod znaną marką, niż kupować od nieznanego i niemogącego się pochwalić długoletnim doświadczeniem wytwórcy.