Nauka

Komu szczepionka? Jak powinna działać sprawiedliwa kolejka

Szczepienia medyków w Białymstoku Szczepienia medyków w Białymstoku Agnieszka Sadowska / Agencja Gazeta
Trzeba odpowiedzieć na mnóstwo pytań. Czy zaliczyć do grupy uprzywilejowanej już 65-latków, czy może dopiero 70-latków? Czy różnicować płeć? Uwzględnić cukrzyków? A co z astmatykami?

W związku z aferą, jaka wybuchła, gdy opinia publiczna dowiedziała się o aktorach i innych znanych osobach, które otrzymały szczepionkę na covid-19 na początku całej akcji, bodajże po raz pierwszy mamy debatę na temat sprawiedliwej dystrybucji świadczeń medycznych. I to jest z pewnością wielka korzyść społeczna.

Czytaj też: Ekspresowe szczepionki. Jak powstały i czy są bezpieczne?

Po co nam bioetyka?

Mamy bowiem w tej dziedzinie ogromne braki. Dowodem tego oświadczenie władz mówiące, że zostanie opracowany system dystrybucji definiujący priorytety i kryteria w ustalaniu kolejności w dostępie do zaszczepienia. Taki system powinien być już gotowy i ogłoszony kilka tygodni temu. A jego opracowanie powinno się powierzyć zespołowi bioetyków, epidemiologów i specjalistów w zakresie chorób zakaźnych i wakcynologii. Są to bowiem jedyne osoby kompetentne w tych sprawach.

Ogólne zasady alokacji, czyli dystrybucji środków na świadczenia zdrowotne, opracowano już dawno temu. Było to jedno z najważniejszych zadań, jakie miała do wykonania bioetyka, i wywiązała się z niego bardzo dobrze. Niestety, w Polsce jest jeszcze daleko do wprowadzenia ich w życie. Zapewne ani ministrowi zdrowia, ani innym decydentom nie przychodzi do głowy, że rozwiązanie problemu znajduje się w opracowaniach publikowanych w anglojęzycznych czasopismach. Tym samym skazani są na działania po omacku, „na zdrowy zrozum”, „zgodnie z sumieniem i wiedzą medyczną”. Dobre i to, choć jest to standard daleko niższy niż na Zachodzie.

Zanim przejdziemy do priorytetów przy ustalaniu kolejki szczepień, chciałbym ogólnie odnieść się do kwestii sprawiedliwej dystrybucji świadczeń zdrowotnych.

Ewa Siedlecka: Kolejki do szczepienia? Bezprawne

Efektywność, koszty (oraz wpływowy lekarz)

Bioetyka i dobre standardy bioetyczne ratują życie. A prawidłowa, sprawiedliwa i racjonalna redystrybucja ratuje życie w wielkiej skali. Za to złe, niesprawiedliwe i nieracjonalne decyzje kosztują życie wielu osób. Urzędnicy i lekarze, którzy są temu winni, zwykle nawet o tym nie wiedzą. Są więc szczęśliwi i mają czyste sumienia. Nie mają szans zobaczyć śmierci ludzi, o których być albo nie być decydowali. Zapewne w przypadku szczepionek na covid będzie lepiej, bo po raz pierwszy społeczeństwo patrzy władzy na ręce. Zwykle jednak o życiu, śmierci i rozdziale miliardów na zdrowie decyduje się za zamkniętymi drzwiami i bez udziału specjalistów od sprawiedliwej alokacji, czyli wyłącznie w gronie osób umiejących ocenić stosunek kosztów do efektów takiej czy innej procedury.

Efektywność i koszty są ważne w ustalaniu priorytetów i alokacji środków, lecz równie ważne jest rozumienie, że nie da się wszystkich decyzji podejmować wyłącznie na podstawie oczywistych kryteriów i wiedzy naukowej. Te kryteria i decyzje wymagają negocjacji pomiędzy różnymi grupami pacjentów rywalizujących o te same środki, a przede wszystkim pewnych rozstrzygnięć odnoszących się do kultury i wartości, ogólnej doktryny zdrowia publicznego, którą kieruje się dane państwo.

Nie muszę chyba wspominać, że takiej doktryny w Polsce nie ma, a tym bardziej żadnych prawdziwych negocjacji. Są jakieś ustalenia naukowe co do potrzeb medycznych, skuteczności i kosztów procedur, a potem już się pieniądze rozdaje – na to, co skuteczne, potrzebne i… o co poprosi ważny i wpływowy lekarz. I wszyscy są zadowoleni. Ktoś dostaje, ktoś nie, ale może dostanie w przyszłym roku… Tak jak za komuny. Nikt nie zadaje pytań w rodzaju: jak ma się ogólnopolska akcja profilaktyki próchnicy, mająca na celu uniknięcie 100 tys. ekstrakcji zębów w skali dekady (dajmy na to), do obsługi narastających potrzeb w zakresie rehabilitacji pacjentów po wylewie. A przecież każdy milion w tę lub w tę to czyjeś życie i czyjaś śmierć…

Czytaj też: Jedna dawka szczepionki wystarczy? Covidowe dylematy

Kardiologia w Szczecinie, psychiatria w Podlaskiem?

Podam dwa hipotetyczne (ale typowe) przykłady takich decyzji alokacyjnych, jeden w skali makro, drugi w skali mikro. Powiedzmy, że w Szczecinie powstaje klinika kardiologiczna. O jej utworzenie od lat zabiegał bardzo dobry i szanowany profesor. Rozmawiał z niejednym ministrem i wieloma posłami, ma dokumentację potrzeb medycznych, potrafi uzasadnić, że klinika jest potrzebna. No i pewnego dnia doczekał się. Zapada decyzja polityczna – będą pieniądze! Klinika powstaje, pacjenci się leczą, profesor jest bohaterem. Po dziesięciu latach można udowodnić, że dzięki klinice przeżywalność chorych kardiologicznie w regionie wzrosła o 8 proc., bo „statystyczny chory” żyje w Szczecinie i województwie rok dłużej niż w latach poprzedzających otwarcie kliniki. Uratowano 200 tys. osobolat życia.

Jednak stworzenie kliniki w Szczecinie opóźniło planowany od lat program rozwoju psychiatrii np. w województwie podlaskim. O pięć lat przesunęły się remonty, nie otwarto oddziału psychiatrii dziecięcej, nie stworzono nowych etatów itd. Nie udało się też dokładnie zmierzyć konsekwencji tego stanu rzeczy. Poza jedną – z porównawczych danych epidemiologicznych wynika, że planowane reformy miały szansę obniżyć liczbę samobójstw w regionie o 600 w ciągu pięciu lat. To się nie stało. Ok. 15 tys. osobolat życia przepadło. Inne straty są trudniejsze do zmierzenia, lecz też liczone w grubych tysiącach osobolat życia; życie źle leczonych lub nieleczonych chorych psychicznie jest znacznie krótsze. Jeśli z powodu złej opieki psychiatrycznej 20 tys. chorych z regionu żyło pięć lat krócej, to tracimy 100 tys. osobolat życia ludzkiego.

Nie oceniam i nie podaję rozstrzygnięcia. Chcę jedynie pokazać, jakie okoliczności musi brać pod uwagę świadomy moralnie decydent i jak potworna jest jego odpowiedzialność. Jeden podpis i na operację by-passów czeka się w Szczecinie dwa razy krócej. Jeden podpis i 600 osób, w tym dziesiątki dzieci, nie popełni samobójstwa. Hmm.

Czytaj też: Szczepionki jak szynka w PRL. Spod lady

Lek dla pani Barbary czy pani Anny?

A teraz przykład z oddziału szpitalnego. Powiedzmy, że doktor X ma dwie pacjentki z zaawansowanym nowotworem. Ich sytuacja medyczna jest porównywalna. Wola życia, wiek – również. Obie bardzo liczą na zakwalifikowanie się do programu lekowego, dzięki któremu mogłyby otrzymać bardzo drogi, innowacyjny lek, który być może przedłuży ich życie o trzy miesiące. Dr X wypełnia dokumentację. Ma swoje odczucia, swoje preferencje… Najpierw wysyła papiery pani Barbary. Tydzień później – pani Anny. Sprawa Anny trafia na posiedzenie zespołu przyznającego świadczenia tydzień później. Barbara się zakwalifikowała!

Gdy po tygodniu sprawa Anny trafia na zespół, ktoś powiedział: „tydzień temu mieliśmy pacjentkę z tego oddziału”. Lekarze w milczeniu wypełniają kratki z punktami… Anna się nie zakwalifikowała. Może i dobrze, że odpadła ona, a nie Barbara? W końcu Barbara jest trochę młodsza i ma małe dziecko (myśli sobie w duchu doktor). Znów – nie oceniam, nie rozstrzygam. Pokazuję tylko, że w podejmowaniu decyzji redystrybucyjnych lepsza jest odwaga, przejrzystość oraz jawność kryteriów (również tych pozamedycznych lub jedynie maskowanych czy stylizowanych na medyczne) niż „uważanie” i „sumienie”, skojarzone z przypadkiem (nie zawsze „przypadkowym”), jak kolejność zgłoszeń czy osobiste przekonania moralne bądź preferencje takiego czy innego decydenta.

Czytaj też: Komu szczepionka na koronawirusa należy się najpierw?

Wróćmy do szczepionek: kto najpierw i dlaczego?

Gdy chodzi o kolejność w dostępie do szczepień na covid, decydują względy epidemiologiczne. Nie są one jednakże, wbrew pozorom, tak jednoznaczne, aby w każdym kraju lista priorytetów wyglądała tak samo. Różnice będą wynikać z różnych czynników: odmiennych uwarunkowań logistycznych i finansowych, inaczej ustawionych warunków brzegowych. Ponadto nigdzie nie da się tak po prostu „iść według listy”. Grupy o teoretycznie wyższym priorytecie ze względów logistycznych będą w części szczepione równolegle z grupami o niższym priorytecie. Priorytety i logistyka krzyżują się ze sobą.

Zasady epidemiologiczne, przekładające się na podstawowe kryteria ustalania priorytetów, są proste: w pierwszej kolejności należy zaszczepić osoby najbardziej narażone na zakażenie, najbardziej narażone na ciężki przebieg choroby i zgon oraz osoby mające najwięcej kontaktów społecznych i mogące w razie zakażenia zarazić najwięcej osób. Brzmi jasno i logicznie, lecz od takich ogólników daleka droga do konkretnych ustaleń. W zasadzie wiemy tylko, że trzeba dać priorytet osobom starszym i ciężko chorującym, jak również znajdującym się w ewentualnych ogniskach epidemii lub miejscach, gdzie takie ogniska mogą powstać (np. domy pomocy społecznej,) oraz pracownikom służb i zawodów, w których kontakt z dużą liczbą osób jest nieunikniony, a więc medykom, policjantom czy nauczycielom.

Podkast: Jak to będzie ze szczepionką na covid-19

Wiek, przewlekłe schorzenia, choroby...

Od tego momentu statystycy, epidemiolodzy i specjaliści od logistyki zaczynają tworzyć model szczepień, który zaproponują rządowi. Trzeba odpowiedzieć na mnóstwo pytań. Oto niektóre z nich. Jakie przyjąć warunki brzegowe co do ryzyka ciężkiego przebiegu covid? Weźmy wiek. Ryzyko określa krzywa podobna do paraboli. Po 65. roku życia zaczyna się ostro piąć w górę. Warunki brzegowe to pionowa kreska, którą trzeba postawić na wykresie. Czy zaliczyć do grupy uprzywilejowanej już 65-latków, czy może dopiero 70-latków? Czy różnicować płeć? Może jednak lepiej nie, bo ktoś pomyśli, że to jakaś dyskryminacja?

Następnie trzeba odpowiedzieć na pytanie o osoby przewlekle chore. Czy mamy uwzględnić cukrzyków? A co z astmatykami? Osoby po wylewie? A co z pacjentami aktualnie hospitalizowanymi? Dobrze byłoby wciągnąć na listę wszystkich ostro i przewlekle chorujących, tylko że wtedy stanie się ona tak długa, że znów trzeba będzie ją dzielić. Czy w ramach priorytetu dla chorych będziemy dawać pierwszeństwo tej, czy może innej chorobie? Czy będziemy różnicować chorych jeszcze wedle wieku? To tylko przykłady pytań.

Nie łudźmy się – nie na wszystkie padnie precyzyjna odpowiedź. Danych może brakować, czas nagli, a poza tym algorytm ściśle racjonalny, to znaczy nastawiony na maksymalną efektywność akcji szczepień dla bezpieczeństwa populacji, jest mrzonką. Realny algorytm musi być przekładalny na język ministerialnego rozporządzenia, a to znaczy, że będzie bardzo uproszczony względem modelu przygotowanego przez statystyków.

Czytaj też: Szczepionka na koronawirusa nie dla dzieci. Dlaczego?

Chronimy zaszczepionego czy jego otoczenie?

Dalsze kłopoty będą polegać na dobrym zidentyfikowaniu potencjalnych ognisk epidemii oraz grup osób, których styl życia i pracy wiążą się z większą intensywnością kontaktów społecznych, a przez to z większym ryzykiem transmisji wirusa. Jakie to grupy zawodowe? Czy wyłącznie osoby wykonujące dany zawód, czy również ich rodziny? A co z uczniami i studentami? Bardzo trudne decyzje, bo wymagają koordynacji z innego rodzaju wyborami, np. co do tego, czy chcemy, aby dzieci i młodzi ludzie szybko powrócili do szkół i na uczelnie.

Poza tym zauważmy, że szczepienie ma podwójny sens: chroni osobę zaszczepioną, a jednocześnie jej otoczenie przed nią. Trzeba wiedzieć, który cel ma pierwszeństwo. Jeśli uznamy tezę etyczną głoszącą, że taka to a taka grupa ma prawo do specjalnej ochrony przez zakażeniem i prawo to ma pierwszeństwo w stosunku do interesu społecznego, jakim jest maksymalna ochrona osób wchodzących w kontakt z tymi uprzywilejowanymi, to możemy sobie wyobrazić, że w szkołach pojawiają się zaszczepieni nauczyciele i niezaszczepieni uczniowie, a w szpitalach zaszczepieni lekarze i pielęgniarki zajmują się niezaszczepionymi pacjentami. Wówczas lekarze nie zakażą się od pacjentów i nie zakażą pacjentów, lecz już w ramach wspólnoty obejmującej lekarzy i pacjentów są uprzywilejowani.

Czytaj więcej: Rozbrajamy fake newsy o szczepionce

Ktoś musi być uprzywilejowany. Ale kto?

Nie ma sensu uciekać od pojęcia uprzywilejowania. W każdym modelu są jacyś uprzywilejowani i inni, którzy muszą poczekać. Bardzo często są to np. dzieci i kobiety ciężarne. Mogą to być również cukrzycy, chorzy po zawale serca albo chorzy onkologicznie. W przypadku szczepień przywilej dotyczy przede wszystkim medyków, to znaczy lekarzy, pielęgniarek, ratowników i pozostałego personelu szpitalnego. W przypadku tych medyków, którzy wprost mają kontakt z zakażonymi, uprzywilejowanie jest niewidoczne, bo przyczyny priorytetu dla tych osób są poza dyskusją.

Co do pozostałych lekarzy i pielęgniarek – na ich pierwszeństwo składają się dwa czynniki: zasada epidemiologiczna nakazująca chronić osoby bardziej narażone i mające intensywne kontakty społeczne oraz specjalne uznanie i szacunek dla tych, którzy wykonują trudną i niewdzięczną nieraz pracę dla ochrony naszego zdrowia. Jeśli w wielu krajach (także w Polsce) przyjęto twardą zasadę „najpierw medycy!”, to powód tego jest właśnie dwojaki. Jest to, można powiedzieć, dobrze ugruntowane uprzywilejowanie.

W efekcie dość wcześnie zaszczepionych zostanie wielu pracowników ochrony zdrowia, którzy nie należą do grupy wysokiego ryzyka zakażenia. Stanie się tak dlatego, że przyjmiemy niskie warunki brzegowe, a więc szeroką definicję pracownika ochrony zdrowia – dla uproszczenia, lecz również ze względów moralno-kulturowych. W innych krajach może to wyglądać inaczej niż w Polsce, bo akurat u nas społeczna afirmacja i prestiż medyków mają rozmiary wyjątkowe.

No i wreszcie mamy jeszcze jeden poważny czynnik zakłócający, jakim jest idea sprawiedliwości społecznej. W krajach o wysoko rozwiniętym solidaryzmie model szczepień będzie wzmacniał pozycję ludności upośledzonej ekonomicznie. Takie osoby mają w życiu pod górkę i zachorowanie jest dla nich większym nieszczęściem niż dla ludzi dobrze sytuowanych. Ogólnokrajowa akcja szczepień to świetna okazja dla państwa, aby dostrzegło bezdomnych i biednych. Przynajmniej w tym przypadku mogą być osobami uprzywilejowanymi.

Czytaj też: Jak szczepi się świat

Etyka, polityka i tempo szczepienia

Jak widać, kwestia organizacji szczepień to nie tylko zagadnienie naukowe i logistyczne, lecz również etyczne i polityczne. Nigdzie na świecie system ochrony zdrowia nie kieruje się wyłącznie efektywnością i nigdzie na świecie pacjenci nie są całkiem równi. Raczej już dąży się do tego, żeby pacjenci w analogicznej sytuacji mogli liczyć na to samo, bez względu na status i pochodzenie. Sprawiedliwość nie polega wyłącznie na eliminowaniu nierówności i poddaniu się dyktatowi efektywności. W grę wchodzą jeszcze różne inne względy.

Gdyby polskie społeczeństwo dobrze żyło ze swoim państwem i miało do niego zaufanie, to pierwszego dnia zaszczepiłby się rząd i personel oddziałów covidowych. Wiemy, dlaczego jest inaczej. Może dożyjemy czasów, w których dla wszystkich będzie całkiem zrozumiałe, że na samym początku akcji szczepień na zachętę przed kamerami szczepi się prezydent i najpopularniejsza aktorka starszego pokolenia. Ale chyba jednak nie dożyjemy.

A swoją drogą ważna jest nie tylko kolejność, lecz również tempo. Co z tego, że dobrze i mądrze wymyślimy, kto powinien być w jakiej kolejności zaszczepiony, skoro i tak polscy „pilni” będą czekać na swoją szczepionkę miesiąc dłużej niż znacznie mniej „pilni” w sąsiednim kraju? Obawiam się, że kwestia kolejności będzie u nas mniej znacząca niż kwestia wydajności. Początki bowiem wyglądają słabo. A jeśli chodzi o ocenę zasad kolejki do szczepienia, jakie ogłosił rząd, to nie mam kompetencji, żeby je oceniać. Wydają mi się jednak nader uproszczone, a w jednym punkcie odbiegające od decyzji innych rządów. Dlaczego do grupy wysokiego ryzyka zaliczono w Polsce już 60-latków? Czy aby z tego powodu 80-latkowie nie będą czekać zbyt długo? Jednakże na takie pytania mogą odpowiadać tylko fachowcy. Oby tylko ich pytano i słuchano.

Czytaj też: Izrael szybko się szczepi. Co stoi za tym sukcesem?

Więcej na ten temat
Reklama

Codzienny newsletter „Polityki”. Tylko ważne tematy

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość potwierdzającą.
By dokończyć proces sprawdź swoją skrzynkę pocztową i kliknij zawarty w niej link.

Informacja o RODO

Polityka RODO

  • Informujemy, że administratorem danych osobowych jest Polityka Sp. z o.o. SKA z siedzibą w Warszawie 02-309, przy ul. Słupeckiej 6. Przetwarzamy Twoje dane w celu wysyłki newslettera (podstawa przetwarzania danych to konieczność przetwarzania danych w celu realizacji umowy).
  • Twoje dane będą przetwarzane do chwili ew. rezygnacji z otrzymywania newslettera, a po tym czasie mogą być przetwarzane przez okres przedawnienia ewentualnych roszczeń.
  • Podanie przez Ciebie danych jest dobrowolne, ale konieczne do tego, żeby zamówić nasz newsletter.
  • Masz prawo do żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia swoich danych oraz wniesienia skargi do organu nadzorczego.

Czytaj także

Społeczeństwo

Szamani i inni szatani. Polska religijność zabobonna

Magiczna, zabobonna religijność staje się coraz bardziej powszechna w polskim Kościele. A pandemia jeszcze nasiliła te tendencje.

Joanna Podgórska
21.07.2021
Reklama

Ta strona do poprawnego działania wymaga włączenia mechanizmu "ciasteczek" w przeglądarce.

Powrót na stronę główną