Komu szczepionka? Jak powinna działać sprawiedliwa kolejka

Trzeba odpowiedzieć na mnóstwo pytań. Czy zaliczyć do grupy uprzywilejowanej już 65-latków, czy może dopiero 70-latków? Czy różnicować płeć? Uwzględnić cukrzyków? A co z astmatykami?

W związku z aferą, jaka wybuchła, gdy opinia publiczna dowiedziała się o aktorach i innych znanych osobach, które otrzymały szczepionkę na covid-19 na początku całej akcji, bodajże po raz pierwszy mamy debatę na temat sprawiedliwej dystrybucji świadczeń medycznych. I to jest z pewnością wielka korzyść społeczna.

Po co nam bioetyka?

Mamy bowiem w tej dziedzinie ogromne braki. Dowodem tego oświadczenie władz mówiące, że zostanie opracowany system dystrybucji definiujący priorytety i kryteria w ustalaniu kolejności w dostępie do zaszczepienia. Taki system powinien być już gotowy i ogłoszony kilka tygodni temu. A jego opracowanie powinno się powierzyć zespołowi bioetyków, epidemiologów i specjalistów w zakresie chorób zakaźnych i wakcynologii. Są to bowiem jedyne osoby kompetentne w tych sprawach.

Ogólne zasady alokacji, czyli dystrybucji środków na świadczenia zdrowotne, opracowano już dawno temu. Było to jedno z najważniejszych zadań, jakie miała do wykonania bioetyka, i wywiązała się z niego bardzo dobrze. Niestety, w Polsce jest jeszcze daleko do wprowadzenia ich w życie. Zapewne ani ministrowi zdrowia, ani innym decydentom nie przychodzi do głowy, że rozwiązanie problemu znajduje się w opracowaniach publikowanych w anglojęzycznych czasopismach. Tym samym skazani są na działania po omacku, „na zdrowy zrozum”, „zgodnie z sumieniem i wiedzą medyczną”. Dobre i to, choć jest to standard daleko niższy niż na Zachodzie.

Zanim przejdziemy do priorytetów przy ustalaniu kolejki szczepień, chciałbym ogólnie odnieść się do kwestii sprawiedliwej dystrybucji świadczeń zdrowotnych.

Ewa Siedlecka: Kolejki do szczepienia? Bezprawne

Efektywność, koszty (oraz wpływowy lekarz)

Bioetyka i dobre standardy bioetyczne ratują życie. A prawidłowa, sprawiedliwa i racjonalna redystrybucja ratuje życie w wielkiej skali. Za to złe, niesprawiedliwe i nieracjonalne decyzje kosztują życie wielu osób. Urzędnicy i lekarze, którzy są temu winni, zwykle nawet o tym nie wiedzą. Są więc szczęśliwi i mają czyste sumienia. Nie mają szans zobaczyć śmierci ludzi, o których być albo nie być decydowali. Zapewne w przypadku szczepionek na covid będzie lepiej, bo po raz pierwszy społeczeństwo patrzy władzy na ręce. Zwykle jednak o życiu, śmierci i rozdziale miliardów na zdrowie decyduje się za zamkniętymi drzwiami i bez udziału specjalistów od sprawiedliwej alokacji, czyli wyłącznie w gronie osób umiejących ocenić stosunek kosztów do efektów takiej czy innej procedury.

Efektywność i koszty są ważne w ustalaniu priorytetów i alokacji środków, lecz równie ważne jest rozumienie, że nie da się wszystkich decyzji podejmować wyłącznie na podstawie oczywistych kryteriów i wiedzy naukowej. Te kryteria i decyzje wymagają negocjacji pomiędzy różnymi grupami pacjentów rywalizujących o te same środki, a przede wszystkim pewnych rozstrzygnięć odnoszących się do kultury i wartości, ogólnej doktryny zdrowia publicznego, którą kieruje się dane państwo.

Nie muszę chyba wspominać, że takiej doktryny w Polsce nie ma, a tym bardziej żadnych prawdziwych negocjacji. Są jakieś ustalenia naukowe co do potrzeb medycznych, skuteczności i kosztów procedur, a potem już się pieniądze rozdaje – na to, co skuteczne, potrzebne i… o co poprosi ważny i wpływowy lekarz. I wszyscy są zadowoleni. Ktoś dostaje, ktoś nie, ale może dostanie w przyszłym roku… Tak jak za komuny. Nikt nie zadaje pytań w rodzaju: jak ma się ogólnopolska akcja profilaktyki próchnicy, mająca na celu uniknięcie 100 tys. ekstrakcji zębów w skali dekady (dajmy na to), do obsługi narastających potrzeb w zakresie rehabilitacji pacjentów po wylewie. A przecież każdy milion w tę lub w tę to czyjeś życie i czyjaś śmierć…

Kardiologia w Szczecinie, psychiatria w Podlaskiem?

Podam dwa hipotetyczne (ale typowe) przykłady takich decyzji alokacyjnych, jeden w skali makro, drugi w skali mikro. Powiedzmy, że w Szczecinie powstaje klinika kardiologiczna. O jej utworzenie od lat zabiegał bardzo dobry i szanowany profesor. Rozmawiał z niejednym ministrem i wieloma posłami, ma dokumentację potrzeb medycznych, potrafi uzasadnić, że klinika jest potrzebna. No i pewnego dnia doczekał się. Zapada decyzja polityczna – będą pieniądze! Klinika powstaje, pacjenci się leczą, profesor jest bohaterem. Po dziesięciu latach można udowodnić, że dzięki klinice przeżywalność chorych kardiologicznie w regionie wzrosła o 8 proc., bo „statystyczny chory” żyje w Szczecinie i województwie rok dłużej niż w latach poprzedzających otwarcie kliniki. Uratowano 200 tys. osobolat życia.

Jednak stworzenie kliniki w Szczecinie opóźniło planowany od lat program rozwoju psychiatrii np. w województwie podlaskim. O pięć lat przesunęły się remonty, nie otwarto oddziału psychiatrii dziecięcej, nie stworzono nowych etatów itd. Nie udało się też dokładnie zmierzyć konsekwencji tego stanu rzeczy. Poza jedną – z porównawczych danych epidemiologicznych wynika, że planowane reformy miały szansę obniżyć liczbę samobójstw w regionie o 600 w ciągu pięciu lat. To się nie stało. Ok. 15 tys. osobolat życia przepadło. Inne straty są trudniejsze do zmierzenia, lecz też liczone w grubych tysiącach osobolat życia; życie źle leczonych lub nieleczonych chorych psychicznie jest znacznie krótsze. Jeśli z powodu złej opieki psychiatrycznej 20 tys. chorych z regionu żyło pięć lat krócej, to tracimy 100 tys. osobolat życia ludzkiego.

Nie oceniam i nie podaję rozstrzygnięcia. Chcę jedynie pokazać, jakie okoliczności musi brać pod uwagę świadomy moralnie decydent i jak potworna jest jego odpowiedzialność. Jeden podpis i na operację by-passów czeka się w Szczecinie dwa razy krócej. Jeden podpis i 600 osób, w tym dziesiątki dzieci, nie popełni samobójstwa. Hmm.

Lek dla pani Barbary czy pani Anny?

A teraz przykład z oddziału szpitalnego. Powiedzmy, że doktor X ma dwie pacjentki z zaawansowanym nowotworem. Ich sytuacja medyczna jest porównywalna. Wola życia, wiek – również. Obie bardzo liczą na zakwalifikowanie się do programu lekowego, dzięki któremu mogłyby otrzymać bardzo drogi, innowacyjny lek, który być może przedłuży ich życie o trzy miesiące. Dr X wypełnia dokumentację. Ma swoje odczucia, swoje preferencje… Najpierw wysyła papiery pani Barbary. Tydzień później – pani Anny. Sprawa Anny trafia na posiedzenie zespołu przyznającego świadczenia tydzień później. Barbara się zakwalifikowała!

Gdy po tygodniu sprawa Anny trafia na zespół, ktoś powiedział: „tydzień temu mieliśmy pacjentkę z tego oddziału”. Lekarze w milczeniu wypełniają kratki z punktami… Anna się nie zakwalifikowała. Może i dobrze, że odpadła ona, a nie Barbara? W końcu Barbara jest trochę młodsza i ma małe dziecko (myśli sobie w duchu doktor). Znów – nie oceniam, nie rozstrzygam. Pokazuję tylko, że w podejmowaniu decyzji redystrybucyjnych lepsza jest odwaga, przejrzystość oraz jawność kryteriów (również tych pozamedycznych lub jedynie maskowanych czy stylizowanych na medyczne) niż „uważanie” i „sumienie”, skojarzone z przypadkiem (nie zawsze „przypadkowym”), jak kolejność zgłoszeń czy osobiste przekonania moralne bądź preferencje takiego czy innego decydenta.

Wróćmy do szczepionek: kto najpierw i dlaczego?

Gdy chodzi o kolejność w dostępie do szczepień na covid, decydują względy epidemiologiczne. Nie są one jednakże, wbrew pozorom, tak jednoznaczne, aby w każdym kraju lista priorytetów wyglądała tak samo. Różnice będą wynikać z różnych czynników: odmiennych uwarunkowań logistycznych i finansowych, inaczej ustawionych warunków brzegowych. Ponadto nigdzie nie da się tak po prostu „iść według listy”. Grupy o teoretycznie wyższym priorytecie ze względów logistycznych będą w części szczepione równolegle z grupami o niższym priorytecie. Priorytety i logistyka krzyżują się ze sobą.

Zasady epidemiologiczne, przekładające się na podstawowe kryteria ustalania priorytetów, są proste: w pierwszej kolejności należy zaszczepić osoby najbardziej narażone na zakażenie, najbardziej narażone na ciężki przebieg choroby i zgon oraz osoby mające najwięcej kontaktów społecznych i mogące w razie zakażenia zarazić najwięcej osób. Brzmi jasno i logicznie, lecz od takich ogólników daleka droga do konkretnych ustaleń. W zasadzie wiemy tylko, że trzeba dać priorytet osobom starszym i ciężko chorującym, jak również znajdującym się w ewentualnych ogniskach epidemii lub miejscach, gdzie takie ogniska mogą powstać (np. domy pomocy społecznej,) oraz pracownikom służb i zawodów, w których kontakt z dużą liczbą osób jest nieunikniony, a więc medykom, policjantom czy nauczycielom.

Podkast: Jak to będzie ze szczepionką na covid-19

Wiek, przewlekłe schorzenia, choroby...

Od tego momentu statystycy, epidemiolodzy i specjaliści od logistyki zaczynają tworzyć model szczepień, który zaproponują rządowi. Trzeba odpowiedzieć na mnóstwo pytań. Oto niektóre z nich. Jakie przyjąć warunki brzegowe co do ryzyka ciężkiego przebiegu covid? Weźmy wiek. Ryzyko określa krzywa podobna do paraboli. Po 65. roku życia zaczyna się ostro piąć w górę. Warunki brzegowe to pionowa kreska, którą trzeba postawić na wykresie. Czy zaliczyć do grupy uprzywilejowanej już 65-latków, czy może dopiero 70-latków? Czy różnicować płeć? Może jednak lepiej nie, bo ktoś pomyśli, że to jakaś dyskryminacja?

Następnie trzeba odpowiedzieć na pytanie o osoby przewlekle chore. Czy mamy uwzględnić cukrzyków? A co z astmatykami? Osoby po wylewie? A co z pacjentami aktualnie hospitalizowanymi? Dobrze byłoby wciągnąć na listę wszystkich ostro i przewlekle chorujących, tylko że wtedy stanie się ona tak długa, że znów trzeba będzie ją dzielić. Czy w ramach priorytetu dla chorych będziemy dawać pierwszeństwo tej, czy może innej chorobie? Czy będziemy różnicować chorych jeszcze wedle wieku? To tylko przykłady pytań.

Nie łudźmy się – nie na wszystkie padnie precyzyjna odpowiedź. Danych może brakować, czas nagli, a poza tym algorytm ściśle racjonalny, to znaczy nastawiony na maksymalną efektywność akcji szczepień dla bezpieczeństwa populacji, jest mrzonką. Realny algorytm musi być przekładalny na język ministerialnego rozporządzenia, a to znaczy, że będzie bardzo uproszczony względem modelu przygotowanego przez statystyków.

Chronimy zaszczepionego czy jego otoczenie?

Dalsze kłopoty będą polegać na dobrym zidentyfikowaniu potencjalnych ognisk epidemii oraz grup osób, których styl życia i pracy wiążą się z większą intensywnością kontaktów społecznych, a przez to z większym ryzykiem transmisji wirusa. Jakie to grupy zawodowe? Czy wyłącznie osoby wykonujące dany zawód, czy również ich rodziny? A co z uczniami i studentami? Bardzo trudne decyzje, bo wymagają koordynacji z innego rodzaju wyborami, np. co do tego, czy chcemy, aby dzieci i młodzi ludzie szybko powrócili do szkół i na uczelnie.

Poza tym zauważmy, że szczepienie ma podwójny sens: chroni osobę zaszczepioną, a jednocześnie jej otoczenie przed nią. Trzeba wiedzieć, który cel ma pierwszeństwo. Jeśli uznamy tezę etyczną głoszącą, że taka to a taka grupa ma prawo do specjalnej ochrony przez zakażeniem i prawo to ma pierwszeństwo w stosunku do interesu społecznego, jakim jest maksymalna ochrona osób wchodzących w kontakt z tymi uprzywilejowanymi, to możemy sobie wyobrazić, że w szkołach pojawiają się zaszczepieni nauczyciele i niezaszczepieni uczniowie, a w szpitalach zaszczepieni lekarze i pielęgniarki zajmują się niezaszczepionymi pacjentami. Wówczas lekarze nie zakażą się od pacjentów i nie zakażą pacjentów, lecz już w ramach wspólnoty obejmującej lekarzy i pacjentów są uprzywilejowani.

Czytaj więcej: Rozbrajamy fake newsy o szczepionce

Ktoś musi być uprzywilejowany. Ale kto?

Nie ma sensu uciekać od pojęcia uprzywilejowania. W każdym modelu są jacyś uprzywilejowani i inni, którzy muszą poczekać. Bardzo często są to np. dzieci i kobiety ciężarne. Mogą to być również cukrzycy, chorzy po zawale serca albo chorzy onkologicznie. W przypadku szczepień przywilej dotyczy przede wszystkim medyków, to znaczy lekarzy, pielęgniarek, ratowników i pozostałego personelu szpitalnego. W przypadku tych medyków, którzy wprost mają kontakt z zakażonymi, uprzywilejowanie jest niewidoczne, bo przyczyny priorytetu dla tych osób są poza dyskusją.

Co do pozostałych lekarzy i pielęgniarek – na ich pierwszeństwo składają się dwa czynniki: zasada epidemiologiczna nakazująca chronić osoby bardziej narażone i mające intensywne kontakty społeczne oraz specjalne uznanie i szacunek dla tych, którzy wykonują trudną i niewdzięczną nieraz pracę dla ochrony naszego zdrowia. Jeśli w wielu krajach (także w Polsce) przyjęto twardą zasadę „najpierw medycy!”, to powód tego jest właśnie dwojaki. Jest to, można powiedzieć, dobrze ugruntowane uprzywilejowanie.

W efekcie dość wcześnie zaszczepionych zostanie wielu pracowników ochrony zdrowia, którzy nie należą do grupy wysokiego ryzyka zakażenia. Stanie się tak dlatego, że przyjmiemy niskie warunki brzegowe, a więc szeroką definicję pracownika ochrony zdrowia – dla uproszczenia, lecz również ze względów moralno-kulturowych. W innych krajach może to wyglądać inaczej niż w Polsce, bo akurat u nas społeczna afirmacja i prestiż medyków mają rozmiary wyjątkowe.

No i wreszcie mamy jeszcze jeden poważny czynnik zakłócający, jakim jest idea sprawiedliwości społecznej. W krajach o wysoko rozwiniętym solidaryzmie model szczepień będzie wzmacniał pozycję ludności upośledzonej ekonomicznie. Takie osoby mają w życiu pod górkę i zachorowanie jest dla nich większym nieszczęściem niż dla ludzi dobrze sytuowanych. Ogólnokrajowa akcja szczepień to świetna okazja dla państwa, aby dostrzegło bezdomnych i biednych. Przynajmniej w tym przypadku mogą być osobami uprzywilejowanymi.

Etyka, polityka i tempo szczepienia

Jak widać, kwestia organizacji szczepień to nie tylko zagadnienie naukowe i logistyczne, lecz również etyczne i polityczne. Nigdzie na świecie system ochrony zdrowia nie kieruje się wyłącznie efektywnością i nigdzie na świecie pacjenci nie są całkiem równi. Raczej już dąży się do tego, żeby pacjenci w analogicznej sytuacji mogli liczyć na to samo, bez względu na status i pochodzenie. Sprawiedliwość nie polega wyłącznie na eliminowaniu nierówności i poddaniu się dyktatowi efektywności. W grę wchodzą jeszcze różne inne względy.

Gdyby polskie społeczeństwo dobrze żyło ze swoim państwem i miało do niego zaufanie, to pierwszego dnia zaszczepiłby się rząd i personel oddziałów covidowych. Wiemy, dlaczego jest inaczej. Może dożyjemy czasów, w których dla wszystkich będzie całkiem zrozumiałe, że na samym początku akcji szczepień na zachętę przed kamerami szczepi się prezydent i najpopularniejsza aktorka starszego pokolenia. Ale chyba jednak nie dożyjemy.

A swoją drogą ważna jest nie tylko kolejność, lecz również tempo. Co z tego, że dobrze i mądrze wymyślimy, kto powinien być w jakiej kolejności zaszczepiony, skoro i tak polscy „pilni” będą czekać na swoją szczepionkę miesiąc dłużej niż znacznie mniej „pilni” w sąsiednim kraju? Obawiam się, że kwestia kolejności będzie u nas mniej znacząca niż kwestia wydajności. Początki bowiem wyglądają słabo. A jeśli chodzi o ocenę zasad kolejki do szczepienia, jakie ogłosił rząd, to nie mam kompetencji, żeby je oceniać. Wydają mi się jednak nader uproszczone, a w jednym punkcie odbiegające od decyzji innych rządów. Dlaczego do grupy wysokiego ryzyka zaliczono w Polsce już 60-latków? Czy aby z tego powodu 80-latkowie nie będą czekać zbyt długo? Jednakże na takie pytania mogą odpowiadać tylko fachowcy. Oby tylko ich pytano i słuchano.