Nauka

Szczepienia przeciw C19. Drugie dawki niezgodnie z ChPL

Rząd szczepi niezgodnie z zaleceniami producentów szczepionek

Druga dawka szczepionki przeciw koronawirusowi powinna być podana ściśle według zaleceń zawartych w Charakterystyce Produktu Leczniczego. Druga dawka szczepionki przeciw koronawirusowi powinna być podana ściśle według zaleceń zawartych w Charakterystyce Produktu Leczniczego. Wojciech Habdas / Agencja Gazeta
Po jakim czasie najlepiej podać drugą dawkę szczepionki przeciw covid-19? Zdania są podzielone, podejście w różnych krajach inne, a na dodatek zmienne. Wiadomo jednak, jak podawano drugą dawkę w badaniach klinicznych, jaką obserwowano wówczas skuteczność, a także – jakie dawkowanie jest zalecane w Charakterystyce Produktu Leczniczego.

Większość potencjalnych szczepionek przeciw covid-19, nad którymi pracowano w 2020 r., miała być z założenia dwudawkowa i w takim modelu prowadzone były dla nich badania kliniczne. Jedynym preparatem jednodawkowym, który dotychczas uzyskał pozytywną rekomendację Europejskiej Agencji Leków (EMA), jest oparta na technologii wektorowej szczepionka firm Janssen i Johnson & Johnson. W przypadku pozostałych trzech: opracowanych przez BioNTech/Pfizer, Modernę i Oxford/AstraZenekę, punkt szczepień musimy odwiedzić dwa razy. To bardzo ważne, by otrzymać drugą dawkę, bo tylko wtedy cykl szczepienia można uznać za zakończony. To, ile czasu zmuszeni jesteśmy poczekać na drugą dawkę, jest zależne nie tylko od typu szczepionki, ale także od okresu, w którym podano nam pierwszą. Tymczasem w przeciągu niespełna pół roku już dwukrotnie zmieniono w Polsce podejście do tej kwestii.

Czytaj także: Unia stawia na mRNA. Czy to koniec szczepionek wektorowych?

Kiedy zmiana nie jest konieczna, koniecznie należy niczego nie zmieniać

Pierwotnie drugą dawkę szczepionki mRNA produkcji BioNTech/Pfizer podawano po 21 dniach, a opracowany w tej samej technologii preparat Moderny, jak również szczepionkę wektorową AstraZeneki – po 4 tygodniach. Jednak w marcu 2021 r. odstęp między dawkami wydłużono, w przypadku szczepionek mRNA i AstraZeneki odpowiednio do 6 i 12 tygodni. Zmianom tym towarzyszył spory chaos komunikacyjny. Wpierw mówił o nich minister Michał Dworczyk, by chwilę później, na innej konferencji, minister Niedzielski twierdził, że mowa jest jedynie o rekomendacjach Rady Medycznej, a nie o decyzji. Ostatecznie jednak pojawił się komunikat Ministerstwa Zdrowia rekomendujący opóźnienie podawania drugiej dawki wszystkich trzech preparatów.

To, czego wówczas zabrakło, to dobre uzasadnienie wprowadzonych modyfikacji. Ponieważ mierzyliśmy się ze znacznie ograniczonymi dostawami dawek szczepionek, a jednocześnie bardzo złą sytuacją epidemiologiczną, priorytetem było uzyskanie choćby częściowej odporności przez jak największą grupę osób. By uniknąć dalszego zamieszania, jako członkowie inicjatywy Nauka Przeciw Pandemii postanowiliśmy przedstawić uzasadnienie dla nowych wytycznych resortu zdrowia.

Wskazaliśmy wówczas, iż w badaniach klinicznych drugą dawkę szczepionki AstraZeneki podawano między 4. a 12. tygodniem i taki odstęp znalazł odzwierciedlenie w Charakterystyce Produktu Leczniczego (ChPL). Uspokajaliśmy również, że opóźnienie podania drugiej dawki szczepionek mRNA nie stanowi precedensu, bo zarówno EMA, Światowa Organizacja Zdrowia, jak i amerykańskie Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom dopuszczają możliwość jej odroczenia do 6 tygodni. Nie jako zasadę, ale rozwiązanie, gdy podanie ich wcześniej nie jest możliwe. A to dlatego, że choć w badaniach klinicznych szczepionki BioNTech/Pfizer i Moderny drugą dawkę podawano odpowiednio po 3 i 4 tygodniach, to niewielki odsetek uczestników otrzymał ją później. Z nieopublikowanych analiz przekazanych instytucjom regulatorowym przez producentów wynikało, że odroczenie podania drugiej dawki do 42 dni nie powinno mieć wpływu na obserwowaną skuteczność.

Czytaj także: Czy szczepionka AstraZeneki jest dość skuteczna?

Czas powrotu do zasad dawkowania zgodnego z ChPL

W naszym opracowaniu podkreśliliśmy jednak zasadność powrotu do schematów szczepień preparatów BioNTech/Pfizer i Moderny opisanych w ChPL w przypadku unormowania się dostaw dawek. Dziś kłopotów z dostępnością szczepionek przeciw covid nie ma. Ba, w najbliższej przyszłości coraz częstszym problemem może stać się brak chętnych, by je otrzymać. Nie ma więc żadnych przeszkód, by powrócić do zaleceń opisanych w ChPL. Jakich?

W ChPL szczepionki BioNTech/Pfizer napisano, że „zaleca się podanie drugiej dawki po upływie 3 tygodni od podania pierwszej dawki”, a w przypadku Moderny: „zaleca się podanie drugiej dawki po upływie 28 dni od podania pierwszej dawki”. W obu przypadkach stwierdzono również, że szczepionki „należy stosować zgodnie z oficjalnymi zaleceniami”. Użyte w ChPL sformułowania trzeba traktować ściśle. W anglojęzycznych wersjach ChPL szczepionek mRNA stwierdzono jednoznacznie, że druga dawka powinna być podana trzy tygodnie (BioNTech/Pfizer) lub 28 dni (Moderna) „after the first dose”. Dodatkowo, by uniknąć nieścisłości, EMA wprowadziła w styczniu 2021 r. korektę do ChPL szczepionki BioNTech/Pfizer polegającą na usunięciu „at least” („co najmniej”).

Czytaj także: Ekspresowe szczepionki na covid. Jak powstały i czy są bezpieczne?

Jednak 10 maja br. minister Dworczyk ogłosił, że drugie dawki obu szczepionek mRNA (a także szczepionki wektorowej AstraZeneki) podawane będą po 35 dniach. W obu przypadkach jest to później, niż zalecono w ChPL. Walenty Zajdel, farmaceuta szpitalny z Krakowa, wskazuje, że taka zmiana jest problematyczna. – ChPL został zatwierdzony przez EMA i jest dokumentem formalno-prawnym powszechnie obowiązującym w UE. Podanie szczepionki niezgodnie z oficjalnymi zaleceniami zawartymi w ChPL może zostać potraktowane jako eksperyment medyczny, za który pełną odpowiedzialność, w tym również odszkodowawczą, ponosi osoba, która wykonała iniekcje. Zdumiewające, że instytucje odpowiedzialne za bezpieczeństwo lekowe Polaków, Państwowa Inspekcja Farmaceutyczna oraz Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, nie reagują, mimo że wprowadzony schemat dawkowania szczepionek mRNA jest niezgodny z ChPL. 15 maja minister zdrowia wydał komunikat, w którym dopuszcza, by szczepionki mRNA były podawane w schemacie dwudawkowym przy zachowaniu odstępu od 35 dni (nie dłużej niż 42 dni) między dawkami. Jest to niezgodne z ChPL – podkreśla Zajdel.

Opinię tę podziela dr n. farm. Leszek Borkowski, były prezes Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, członek inicjatywy Nauka Przeciw Pandemii. – Uzyskiwanie dobrych rezultatów leczenia zależy także od właściwego podawania leku. Oznacza to, że musi on być właściwie przechowywany, odpowiednio przygotowany przed podaniem, starannie winna być dobrana dawka i częstotliwość podania, we właściwym wskazaniu. Te wszystkie elementy ustalane są na podstawie żmudnych, wieloetapowych badań klinicznych. Ich wyniki są zapisane w ChPL, dokumencie, który jest swoistą metryczką leku, stanowi podstawę do jego stosowania, a także ogranicza różne dowolności w leczeniu, nie zawsze wynikające z ugruntowanej wiedzy medycznej opartej na faktach – mówi dr Borkowski.

Wszelkie odstępstwa muszą być mądrze uzasadnione. Czas pandemii to czas dużej liczby zgonów i podejmowania trudnych decyzji. Ważne, aby były one merytoryczne, a nie populistyczno-histeryczne. Wszyscy odchodziliśmy od zasad stosowania szczepionek, ale było to uzasadnione ich brakiem lub niezwykle szybkim rozprzestrzenianiem się zakażeń. Dzisiaj pandemia zwalnia, a przyspieszają dostawy szczepionek. Powinien być to czas powrotu do zasad dawkowania szczepionek zgodnego z ChPL. Stosowanie prostackich udogodnień stanowi niepotrzebne zagrożenie dla szczepionych. To tak, jakby kierunki ruchu drogowego wybierać sobie dowolnie w każdym województwie – argumentuje dr Borkowski.

W Polsce zastosowano swoistego rodzaju urawniłowkę. Odstęp między dawkami zrównano do 35 dni, bez względu na rodzaj szczepionki (mRNA i wektorowa). Minister Dworczyk stwierdził, że decyzja została podjęta w związku ze stanowiskiem Rady Medycznej. Co zawiera stanowisko? Nie wiadomo, ponieważ nie zostało opublikowane – dodaje Walenty Zajdel.

Warto również zauważyć, że zastosowanie się do zaleceń wynikających z zapisów ChPL dla szczepionek mRNA oznacza szybsze zakończenie całego cyklu i możliwość uznania danej osoby za w pełni zaszczepioną. Oczywiście, można się zastanawiać, czy podanie drugiej dawki takich preparatów po 3–4 tygodniach jest najwłaściwsze. Doświadczenia wakcynologiczne ze szczepionkami innego typu wskazują, że opóźnienie drugiej dawki powinno pozytywnie wpłynąć na wytworzenie swoistej odporności. Niemniej wiadomo, że stosowanie tak krótkich odstępów jest wystarczające, by autoryzowane szczepionki mRNA wykazywały się bardzo wysoką skutecznością.

Wielka Brytania: druga dawka Pfizera po 12 tygodniach

W Wielkiej Brytanii drugą dawkę szczepionki BioNTech/Pfizer podaje się po 12 tygodniach. Oczywiście, kraj ten może podejmować autonomiczne decyzje w tym względzie, gdyż ChPL, o którym mowa powyżej, został zatwierdzony przez EMA i obowiązuje na terenie UE. Media informowały niedawno o tym, że zgodnie z poczynionymi na Wyspach obserwacjami tego typu schemat szczepienia prowadzi do wytworzenia ponadtrzykrotnie wyższego poziomu przeciwciał. Warto jednak zaznaczyć, że brytyjskie badanie objęło jedynie niewielką grupę osób powyżej 80. roku życia. Co więcej, o ile wyniki owej analizy wskazują, że faktycznie podanie drugiej dawki po 12 tygodniach prowadziło do wyższych poziomów przeciwciał, o tyle – co zaskakujące – obserwowano wówczas słabszą odpowiedź komórkową. A przecież to właśnie ona jest bardzo ważna, jeżeli wirus pokona przeciwciała i jednak zakazi nasze komórki. To ona chroni w istotny sposób przed progresją do ciężkiego przebiegu choroby.

Czytaj także: Jak czytać testy na pocovidową odporność

Przeciwciała w surowicy kontra obserwacje kliniczne z trzeciej fazy

Dla Brytyjczyków poczynione obserwacje to argument za stosowaniem drugiej dawki szczepionki mRNA w niezbadanym przez nikogo odstępie czasu. Wyniki te jednak o niczym jeszcze nie przesądzają. Po pierwsze, badania przeprowadzone w Niemczech wskazują, że osoby starsze, po 80. roku życia, często nie produkują istotnych poziomów przeciwciał neutralizujących po pierwszej dawce. Po drugie, przeciw covid-19 szczepimy w trakcie trwającej pandemii, podczas której o zakażenie wciąż łatwo. Dlatego być może w przyszłości warto będzie istotnie odroczyć drugą dawkę szczepionek mRNA przeciw covid-19, ale dziś ważne jest, by jak najszybciej zaszczepić, zwłaszcza osoby najbardziej zagrożone ciężkim przebiegiem choroby. Po trzecie, samo badanie poziomu przeciwciał nie mówi nic o istotności klinicznej. Dla odmiany, obserwacje przeprowadzone na uczestnikach trzeciej fazy badań klinicznych wskazują, że pół roku po otrzymaniu drugiej dawki szczepionek mRNA zgodnie z zaleceniami ChPL preparaty te zachowują ponad 90-procentową skuteczność.

Czytaj także: Czy szczepionki poradzą sobie z nowymi wariantami SARS-CoV-2. Co wiemy?

Jakość ważniejsza niż ilość

10 maja minister Dworczyk ogłosił, że drugą dawkę szczepionki AstraZeneki podawać będzie się teraz w Polsce nie po 12 tygodniach, ale również, jak w przypadku preparatów mRNA, po 35 dniach. Taki reżim mieści się w zaleceniach ChPL, nie powinien budzić kontrowersji. A jednak rodzi pytanie, dlaczego nagle postanowiliśmy ignorować wyniki analiz badań klinicznych, które wskazują, że szybsze podanie drugiej dawki istotnie ogranicza jej skuteczność? Podana przed 6. tygodniem wykazywała się jedynie 55 proc. poziomem ochrony przed objawowym zakażeniem SARS-CoV-2. Natomiast gdy podawana była po 12 tygodniach, poziom ten wzrastał do ponad 80 proc. Wiemy to i powinniśmy brać pod uwagę. Można się domyślać, że rząd chciałby jak najszybciej wyczyścić magazyny z dawek preparatu AstraZeneki, który – powiedzmy szczerze – nie cieszy się wysokim stopniem zaufania. Szybsze zakończenie cyklu szczepienia ma być pewnie zachęcające. Ale nie powinniśmy przedkładać ilości ponad jakość. Jeżeli ktoś nie chce szczepić się AstraZeneką, niech dostanie mRNA. Jeżeli komuś jednak nie zależy, by było szybciej – niech poczeka, dla swojego i wszystkich dobra, trochę dłużej na drugą dawkę. Jeżeli zostaną nam niewykorzystane szczepionki wektorowe, to po prostu je sprzedajmy lub wyślijmy do krajów, w których ich brakuje. Ostatecznie pandemia to problem globalny, a nie tylko jednego kraju – nie będzie więc mowy o stracie.

Ciągłe zmiany w sposobie realizacji programu szczepień nie są niczym dobrym. Powodują wrażenie chaosu, zwłaszcza jeżeli wprowadzane są bez dobrze zakomunikowanego uzasadnienia, dając pożywkę dla ruchów antyszczepionkowych i zniechęcając do szczepienia osoby, które wciąż się wahają. A przecież każdego dnia walczymy o to, by niezdecydowani zapisali się na szczepienie – nieważne, którym z autoryzowanych preparatów. W przeciwnym razie nadchodząca jesień rysować będzie się w niezbyt ładnych odcieniach.

Czytaj także: Szczepienie przeciw covid. Kiedy trzecia dawka?

Więcej na ten temat
Reklama

Codzienny newsletter „Polityki”. Tylko ważne tematy

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość potwierdzającą.
By dokończyć proces sprawdź swoją skrzynkę pocztową i kliknij zawarty w niej link.

Informacja o RODO

Polityka RODO

  • Informujemy, że administratorem danych osobowych jest Polityka Sp. z o.o. SKA z siedzibą w Warszawie 02-309, przy ul. Słupeckiej 6. Przetwarzamy Twoje dane w celu wysyłki newslettera (podstawa przetwarzania danych to konieczność przetwarzania danych w celu realizacji umowy).
  • Twoje dane będą przetwarzane do chwili ew. rezygnacji z otrzymywania newslettera, a po tym czasie mogą być przetwarzane przez okres przedawnienia ewentualnych roszczeń.
  • Podanie przez Ciebie danych jest dobrowolne, ale konieczne do tego, żeby zamówić nasz newsletter.
  • Masz prawo do żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia swoich danych oraz wniesienia skargi do organu nadzorczego.

Czytaj także

Społeczeństwo

Olimpiada inna niż wszystkie

Potwierdza się reguła: drugi tydzień olimpijskiej rywalizacji jest dla Polaków bardziej udany niż pierwszy. Ale wiele wskazuje na to, że do niedużej średniej jedenastu medali z poprzednich igrzysk tym razem nie dociągniemy.

Marcin Piątek
03.08.2021
Reklama

Ta strona do poprawnego działania wymaga włączenia mechanizmu "ciasteczek" w przeglądarce.

Powrót na stronę główną