Czasami pacjenci muszą wziąć sprawy w swoje ręce. Przykład dają osoby po przeszczepach narządowych związane z Fundacją Transplantacją LIVERstrong. To na ich wniosek zwołano w sierpniu 2021 r. posiedzenie Senackiego Zespołu ds. Transplantacji, w którym miałem okazję uczestniczyć. W rezultacie do Ministerstwa Zdrowia skierowano wniosek, by takim osobom umożliwić dostęp do trzeciej dawki szczepionki mRNA przeciw covid-19. Wszyscy eksperci biorący udział w spotkaniu podkreślali, że z uwagi na istotne deficyty odporności tacy pacjenci gorzej odpowiadają na szczepienie, i to zarówno pod względem odpowiedzi humoralnej, czyli związanej z działaniem przeciwciał, jak i komórkowej, opierającej się na limfocytach T pomocniczych i cytotoksycznych. Ponadto należą przecież do grupy szczególnie podatnej na ciężki przebieg covid-19 i zgon. Badania prowadzone w USA i Izraelu wskazywały natomiast, że dwie dawki są często niewystarczające, by chronić ich przed hospitalizacją i śmiercią. Kolejna dawka miała w ich przypadku mieć charakter uzupełniający.
Czytaj także: Omikron kontra szczepionki i nasza odpowiedź komórkowa
Chorym po przeszczepach z dawką uzupełniającą się udało
Spotkanie senackiego zespołu przyniosło pozytywny efekt. 27 sierpnia Rada Medyczna rekomendowała podawanie dodatkowej dawki osobom po przeszczepach narządowych i komórek macierzystych, a także wybranym grupom cierpiącym z powodu deficytów immunologicznych, takim jak pacjenci otrzymujący leczenie przeciwnowotworowe, żyjący z HIV, dializowani przewlekle z powodu niewydolności nerek, z umiarkowanym lub ciężkim zespołem pierwotnego niedoboru odporności oraz leczonych dużymi dawkami leków, które mogą hamować odpowiedź immunologiczną. Zalecono, by dawkę tę podawano nie wcześniej niż cztery tygodnie po otrzymaniu drugiej. Wreszcie we wrześniu resort zdrowia wprowadził te rekomendacje w życie.
Pacjenci przyjęli tę decyzję z ulgą. Przyszła w momencie rozwijającej się jesiennej fali infekcji, zdominowanej przez bardziej transmisyjny wariant delta. Z naszych badań wynikało, że zdecydowana większość takich pacjentów chciała udać się do punktu szczepień, by otrzymać dawkę uzupełniającą. Prowadzone w różnych miejscach na świecie badania wykazały, że jej podawanie istotnie zwiększa odsetek osób, które pomimo istotnego niedoboru odporności wreszcie reagują na szczepienie (choć niestety niektórzy pacjenci wciąż na nie nie odpowiadają), poprawia poziom przeciwciał i wzmacnia odpowiedź komórkową u większości tych, którzy kiepsko zareagowali na pierwsze dwie dawki.
Można więc śmiało powiedzieć, że dawka uzupełniająca była dla osób z immunosupresją szansą. Warto jednak pamiętać, że mimo jej podania u wielu pacjentów poziomy wyprodukowanych przeciwciał wciąż nie były szczególnie wysokie, a często nawet istotnie niższe od tych obserwowanych u osób bez deficytów odporności zaszczepionych dwiema dawkami.
Czytaj także: Kogo „złapie” delta? Jest superszybka, ale nie jesteśmy bezbronni
Dawka uzupełniająca to nie dawka przypominająca
Dawki uzupełniającej dla pacjentów z immunosupresją nie można traktować jako ekwiwalentu dawki przypominającej rekomendowanej najpierw dla seniorów, a potem dla wszystkich osób od 16. roku życia. Tę podawać można było dopiero po sześciu miesiącach od otrzymania drugiej dawki w przypadku szczepionek BioNTechu/Pfizera, Moderny i AstraZeneki lub pierwszej dawki Johnson & Johnson. Jej celem było przede wszystkim przywrócenie wysokiego poziomu ochrony przed infekcją z uwagi na obserwowany spadek przeciwciał na przestrzeni kilku miesięcy po przyjęciu pierwotnych dawek.
Nagminnie i błędnie interpretowano ten spadek jako utratę nabytej odporności, tak jakby stanowiły ją jedynie przeciwciała. W rzeczywistości, jak wskazywały badania, reakcje komórkowe są dobrze zachowane po pierwszych dawkach. Stąd wniosek, że podstawą walki z pandemią musi być przede wszystkim szczepienie osób niezaszczepionych. W praktyce oznacza to konieczność wprowadzenia obowiązku szczepień dla wszystkich osób pełnoletnich. Taki obowiązek wprowadziłby każdy polityk godny miana patrioty, ale na pewno nie rząd, który kalkuluje, jak utrzymać się u władzy – w efekcie umierają tysiące Polaków, dzieci nie mogą chodzić do szkoły, a gospodarka kuleje.
Tak czy owak, celem dawki przypominającej jest przede wszystkim podbicie poziomu ochrony przed samą infekcją, w drugiej kolejności przed hospitalizacją u osób bardziej podatnych na cięższy przebieg. Niewątpliwie jednak zyskała ona na dodatkowym znaczeniu w obliczu szybko rozprzestrzeniającego się, również w Polsce, wariantu omikron. Tym podyktowana jest niedawna zmiana, by podawać ją nie po sześciu miesiącach, jak dotychczas, ale już po pięciu. Niektóre kraje, np. Kanada, zdecydowały się jeszcze skrócić ten okres – do trzech miesięcy.
Czwarta dawka niczym trzecia
Co jednak z pacjentami, którzy cierpią na deficyt odporności i otrzymali dawkę uzupełniającą pod koniec września? Czy im również, podobnie jak wszystkim innym zaszczepionym, nie powinna należeć się dawka przypominająca? Dla nich czwarta byłaby odpowiednikiem trzeciej, podawanej osobom bez immunosupresji. Problem w tym, że w Polsce decydenci o tych bardzo potrzebujących wsparcia pacjentach najwyraźniej zapomnieli. Ci mieli prawo niepokoić się z jednej strony alarmującymi wieściami na temat wariantu omikron, a z drugiej – brakiem sygnałów, że w sprawie dawki przypominającej dla nich cokolwiek się dzieje.
Czytaj także: Zaszczepieni też chorują. Dlaczego trzecia dawka jest niezbędna?
USA, Kanada, Australia, Izrael, Wielka Brytania… Polska?
A przecież amerykańskie Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorób już pod koniec października 2021 r. stało na stanowisku, że osoby cierpiące na umiarkowany bądź ciężki deficyt odporności mogą otrzymać, po konsultacji z lekarzem prowadzącym, dawkę przypominającą, w praktyce na ogół czwartą, po upływie pięciu miesięcy od otrzymania dawki uzupełniającej. Na podobne rozwiązanie zdecydowano się ostatnio w Australii, Kanadzie, Izraelu i Wielkiej Brytanii – w niektórych krajach pacjenci mogą się zgłaszać już po trzech miesiącach od dawki uzupełniającej.
Pierwsze doniesienia wskazują, że podanie czwartej dawki nie tylko poprawia poziomy przeciwciał, ale reaguje na nią część osób, która nie odpowiadała na żadną z poprzednich trzech. Krokiem, by polscy pacjenci mieli podobną możliwość, było spotkanie Senackiego Zespołu ds. Transplantacji i Zespołu ds. Dzieci, które odbyło się 5 stycznia 2022 r. Ponownie zwołane zostało z inicjatywny pacjentów po przeszczepach narządowych. – Tak jak w przypadku dawki uzupełniającej dla pacjentów po transplantacjach oraz dializowanych nasza fundacja i tym razem poprosiła prof. Alicję Chybicką, przewodniczącą Parlamentarnego Zespołu ds. Transplantacji, o zwołanie kolejnego posiedzenia, tym razem w sprawie czwartej dawki – opowiada Grzegorz Perzyński, prezes Fundacji Transplantacji LIVERstrong. – Prof. Chybicka niemal natychmiast podała termin tego posiedzenia, za co jeszcze raz serdecznie chciałbym jej podziękować. Wspólnie zaprosiliśmy ekspertów z dziedziny immunologii, wirusologii, pediatrii oraz, naturalnie, transplantologii.
Czytaj także: Szczepionka na koronawirusa. Izrael już podaje czwartą dawkę
Spotkanie senackiego zespołu zakończyło się wspólnym, jednomyślnym wnioskiem, by pacjenci po przeszczepach oraz dializowani mieli dostęp do dawki przypominającej po upływie czterech miesięcy od otrzymania dawki uzupełniającej. Dzięki temu pierwsze osoby z tej grupy mogłyby zgłaszać się do punktów szczepień już za chwilę. – Powinniśmy rekomendować, by ta szczególnie narażona populacja była szczepiona po raz kolejny – powiedział prof. Roman Danielewicz, prezes Polskiego Towarzystwa Transplantacyjnego. Oczywiście, decyzje o podaniu takiej dawki należy najpierw przedyskutować z lekarzem prowadzącym. W praktyce wydaje się, że rekomendację tę powinno się rozszerzyć na wszystkie osoby cierpiące z powodu istotnych niedoborów odporności. Jest to szczególnie istotne z uwagi na wariant omikron, który krok po kroku dochodzi do głosu również w polskiej, żenująco słabo zaszczepionej populacji i w dogodnych dla siebie warunkach zimowo-wiosennych.
A warto przypomnieć, że z omikronem wiąże się najwyższe ryzyko infekcji przełomowej, czyli takiej, która występuje u osoby zaszczepionej. Owszem, dla większości osób oznacza to najwyżej przejściową infekcję z katarem, bólem głowy i zmęczeniem, ale niekoniecznie już dla osób z immunosupresją. Poza tym w ich organizmach wirus może przetrwać dłużej i zyskać większą szansę na rozprzestrzenianie się na innych ludzi. Co więcej, podwyższone jest również ryzyko, że w międzyczasie takiej wydłużonej infekcji wirus zmutuje, a niektóre z tych mutacji okażą się w jakiś sposób dla niego korzystne. A zatem powinniśmy zadbać o to, by zapewnić osobom z deficytami odporności najwyższy poziom ochrony możliwy przy wykorzystaniu dostępnych metod.
Czytaj także: Omikron się rozpędza, świat się zamyka. Jak kraje walczą z nowym wariantem wirusa?
Czas na decyzję ministra zdrowia
Pacjenci z umiarkowaną lub ciężką immunosupresją są bardzo zdyscyplinowani. Nie mam żadnych wątpliwości, że większość z nich jest zainteresowana otrzymaniem kolejnej dawki szczepionki przeciw covid-19. Zdają sobie sprawę, że SARS-CoV-2 jest dla nich poważnym zagrożeniem i często o szczepieniach wiedzą więcej niż przeciętny obywatel tego kraju. Dawka przypominająca to dla nich również szansa na większy spokój psychiczny w czasie prognozowanych wkrótce wzrostów infekcji, hospitalizacji i zgonów. Jej rekomendowanie to swoista sprawiedliwość – należy się ona tym pacjentom tak samo jak osobom bez immunosupresji.
Pozostaje więc liczyć, że Ministerstwo Zdrowia nie będzie zwlekać z decyzją w tej sprawie. Czas ma tu bowiem niebagatelne znaczenie, a mówiąc wprost: im szybciej, tym lepiej.