Minister zdrowia nie ma ani władzy, ani pieniędzy. Te znajdują się w NFZ. Bartosz Arłukowicz właśnie zwrócił się do premiera z wnioskiem o odwołanie jego prezesa Jacka Paszkiewicza. Na personaliach jednak nie powinno się zakończyć. Na razie w sytuacjach awaryjnych, których ostatnio zdarza się coraz więcej, minister okazuje się kompletnie bezradny. Ponosi polityczną odpowiedzialność za to, co tylko w niewielkim stopniu zależy od niego.
Lekarze znów grożą protestem. Od 1 lipca nie będą wypisywać leków refundowanych. Na szczęście tylko w gabinetach prywatnych. Powodem protestu wydaje się bezradność ministra wobec podległego mu Narodowego Funduszu Zdrowia. W wyniku poprzedniej odmowy wypisywania recept, na skutek interwencji Bartosza Arłukowicza, z ustawy wykreślono zapis o odpowiedzialności finansowej lekarzy za błąd na recepcie. Ale, już poza plecami ministra, pojawił się znowu – w umowach, które lekarze, chcąc zachować prawo do ordynowania leków refundowanych, muszą podpisać z NFZ. Prezes funduszu okazał się silniejszy od ministra. Protest ma spowodować, że lekarze okażą się silniejsi od prezesa. W tej próbie sił pacjenci znów staną się zakładnikami.
Sytuacja nie jest wcale czarno-biała, a racje są po obu stronach. W niektórych sprawach jesteśmy skłonni przyznać ją lekarzom, na przykład gdy domagają się przywrócenia możliwości zaordynowania medykamentu nie tylko zgodnie ze wskazaniami rejestracyjnymi producenta. Zastosowanie się do przepisu oznaczałoby bowiem na przykład, że wielu leków nie można przepisać dzieciom, których we wskazaniach się nie wymienia, gdyż unika się prowadzenia na nich badań klinicznych. Druga strona też jednak ma racjonalne argumenty. Jeśli producent nie chce ponieść odpowiedzialności za wskazanie specyfiku jako odpowiedniego dla jakiejś grupy pacjentów, to czy powinien brać ją na siebie lekarz? A jeśli nie on, to kto? Bartosz Arłukowicz zaproponował kompromis – wskazania producenta rozszerzone zostaną o zalecenia konsultanta krajowego i Ministerstwa Zdrowia. Lekarze nie wydają się z niego zadowoleni.
Punktów spornych jest o wiele więcej. Za całkowitym uwolnieniem lekarzy od finansowej odpowiedzialności za wypisane recepty, które otrzymuje pacjent, ale płaci za nie państwo, jesteśmy wtedy, gdy widzimy, że lekarz nie ma możliwości sprawdzenia, czy faktycznie jesteśmy ubezpieczeni. Ale gdy słyszymy, że wiele strat NFZ ponosi wskutek tego, że ogromne ilości bezpłatnej Viagry, środków antykoncepcyjnych czy hormonów wzrostu używanych do kuracji odmładzających przepisuje się kombatantom, nasza pewność słabnie. Upór lekarzy, by nikt nie kontrolował, a już na pewno nie liczył sum, na jakie wypisują leki, nie wydaje się zrozumiały. Tego prawa Narodowemu Funduszowi Zdrowia odmawiać nie można.
Dzielenie raka
W innych sprawach wszechwładza NFZ, wynikająca z faktu, że to on finansuje całą służbę zdrowia (już prawie za 70 mld zł rocznie), budzi jednak wątpliwości. Dyktuje warunki jednostronnie i nie zawsze wynikają one z tego, że pieniędzy jest za mało. Nieraz NFZ toleruje albo wręcz tworzy patologie, których źródłem nie jest konieczność oszczędzania. Na przykład proces leczenia raka został podzielony na części, które fundusz kontraktuje oddzielnie.
– Najbardziej kosztownymi etapami są diagnostyka i pierwsza, ostra faza leczenia – twierdzi lekarz onkolog. – Nikt tego nie chce robić prywatnie, bo się nie opłaci. Pacjenci, bardzo często w koszmarnych warunkach, kłębią się w publicznych centrach onkologii. Wokół wielkich miast powstają jednak coraz liczniej kliniki, które przejmują pacjentów w ostatniej, najlepiej wycenionej fazie leczenia. NFZ zawiera z nimi coraz większe kontrakty na procedurę tzw. chemii jednodniowej. Pacjenci mają tam o wiele lepsze warunki. W ośrodkach publicznych tych kontraktów i pieniędzy jest jednak coraz mniej. Dlaczego fundusz nie stawia warunków, by kliniki prywatne przejęły cały proces leczenia nowotworu, tylko wycina z niego najbardziej intratne kawałki?
Podobnie dzieje się w okulistyce, kardiologii, rehabilitacji, dializach. NFZ sam ustala cenę, sam też decyduje, z kim i jaką podpisze umowę. Nie ma konkurencji, która mogłaby zapłacić więcej. Ostatnio Ślązacy zostali zbulwersowani wiadomością, że wyjątkowo korzystny kontrakt fundusz katowicki podpisał z prywatną firmą, której szefową została córka szefa katowickiego NFZ. Konflikt interesów wydaje się oczywisty.
Prywatna firma najbardziej interesuje się procedurami okulistycznymi i kardiologicznymi. Procedury w tych dziedzinach są wyjątkowo hojnie wycenione, nie bardzo wiadomo dlaczego. Ogólna finansowa mizeria sprawia przecież, że tragicznie niedocenione są oddziały ratujące życie, chirurgia, pediatria. Prywatne kliniki tego typu usług nie świadczą. NFZ nie potrafi ich skłonić do rozszerzania oferty.
Patologią wydaje się to, że funkcjonariusze publicznej służby zdrowia, tacy jak konsultanci krajowi i wojewódzcy, dyrektorzy klinik czy ordynatorzy, pełnią jednocześnie rolę zarządzających, a nawet udziałowców w klinikach prywatnych, czyli – w konkurencji. Mogą więc tak kierować ruchem chorych, by tych ze schorzeniami sowicie wycenionymi, opłacalnych, kierować do sektora prywatnego, a nieopłacalnymi niech się zajmuje szpital publiczny. Przepisy ten stan sankcjonują.
Zyski zostały sprywatyzowane, straty pokrywa państwo. Wszystko odbywa się zgodnie z prawem. Żaden minister nie był w stanie tych korupcjogennych przepisów zmienić. Każdego straszono, że najlepsi fachowcy w ogóle z publicznych szpitali odejdą. Lobby, któremu taki właśnie stan odpowiada, jest liczne. Ostatnio przygląda mu się CBA.
Można by powiedzieć, że lepsi wypierają gorszych, więc pacjenci powinni się cieszyć. Nie zawsze mają z czego. Prywatni świadczeniodawcy od pacjentów, wbrew przepisom, pobierają bowiem dodatkowe opłaty. Na przykład za lepszą soczewkę przy operacji zaćmy, za którą – zamiast rachunku – otrzymują „umowę darczyńcy”. Tak, jakby nie zapłacili za soczewkę, tylko dobrowolnie darowali klinice jej równowartość. W sumie usługa jest tam droższa, więc zgodnie z prawami rynku NFZ nie powinien jej kontraktować. Dlaczego udaje, że tego nie widzi?
Ta nieuczciwa konkurencja powoduje, że nawet w dobrych szpitalach publicznych nowoczesny sprzęt jest wykorzystywany coraz krócej, bo brakuje kontraktów. Koszty ich funkcjonowania – mimo pozornej konkurencji – stają się coraz wyższe, a długi rosną. Dlaczego więc szpitale nie plajtują? Bo samorządy lokalne, które są dla nich organami założycielskimi, przegrałyby następne wybory. Lokalni politycy to kolejna grupa interesu, której odpowiada istniejący stan rzeczy. Więc biedna polska służba zdrowia bije światowe rekordy w liczbie szpitalnych łóżek, których u nas – w stosunku do liczby mieszkańców – jest najwięcej. Ani z rynkiem, ani z interesem pacjentów nie ma to nic wspólnego.
Chłopiec do bicia
Za patologie w NFZ, jak i za stan całej służby zdrowia, odpowiedzialny jest minister, który niewiele może. W pełni przekonaliśmy się o tym, gdy wybuchł skandal z brakiem leków cytostatycznych, niezbędnych do leczenia nowotworów. – Okazało się, że nasze państwo na sytuację awaryjną nie jest przygotowane – podpowiada prawniczka z renomowanej kancelarii, pracującej na zlecenie stowarzyszenia Infarma, zrzeszającego koncerny farmaceutyczne. – Nie ma czegoś w rodzaju centrum, do którego spływają informacje i które zarządza kryzysem. Producent, jeśli nie jest w stanie wywiązać się z kontraktu, powinien o tym powiadomić Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, ale ten nie bardzo wie, co z tą informacją zrobić. Minister zdrowia, jeśli się dowie – także. Nie ma żadnej władzy decyzyjnej, nie ma nawet pieniędzy. Może tylko prosić szpitale (hurtownie nie mają prawa tego robić), żeby wypełniły wniosek o import docelowy i ministerstwo szybko go podpisze. Niektóre szpitale trzeba było długo namawiać, czekały, aż NFZ obiecał, że zwróci za droższe leki. Jeśli sytuacja się powtórzy, przeżyjemy identyczny bałagan. Na razie w rozwiązywaniu problemu pomaga sam producent, który ściąga brakujące leki z zagranicy.
Gdyby minister zdrowia miał silniejszą pozycję polityczną, mógłby przekonać premiera do konieczności zastosowania procedury, przewidzianej dla sytuacji nadzwyczajnych, takich jak na przykład pandemia. Wtedy za leki musiałby zapłacić budżet, co niekoniecznie podobałoby się ministrowi finansów. Importem zaś – według kryzysowej procedury – zajęłaby się Agencja Rezerw Materiałowych podległa ministrowi gospodarki. – Nie ma jednak procedur wskazujących, kto miałby je dystrybuować i czy w konsekwencji NFZ musiałby za to zapłacić – zauważa prawniczka.
Nie ma też procedur wskazujących, kto i w jaki sposób miałby zarządzać sytuacją, gdyby jakiś lek w nieprzewidzianych sytuacjach trzeba było z rynku wycofać. Nawet gdyby okazało się, że może być szkodliwy, właściciel apteki nie może powiadomić o tym pacjentów, żeby nie wzbudzać paniki.
O swoich ograniczonych możliwościach Bartosz Arłukowicz boleśnie przekonał się, gdy ministerstwo gorączkowo poszukiwało specjalistów do tzw. Rady Przejrzystości, która decyduje, jakie leki powinny trafić na listę refundacyjną. Rada miała liczyć 20 osób, ale udało się znaleźć zaledwie 18. Inni nie spełniali podstawowego warunku – dorabiali u tych, o których pieniądzach mieli teraz decydować. Część swoich zarobków zawdzięczali koncernom farmaceutycznym. O mały włos Ministerstwo Zdrowia straciłoby nawet tych 18. Minister finansów Jacek Rostowski uznał bowiem, że wynagrodzenie, jakie chciał im zaproponować Arłukowicz, jest zbyt wysokie. Rostowski zgodził się na 750 zł za posiedzenie. Tym razem minister zdrowia się uparł. Członkowie Rady Przejrzystości miesięcznie zarabiają około 10 tys. zł.
Teraz Arłukowiczowi marzy się skompletowanie zespołu farmakoekonomistów. Nie porównujących (jak to się dzieje obecnie) cen poszczególnych leków, ale oceniających, co się państwu w sumie bardziej opłaca. Np. kupić tani lek sterydowy na najcięższą formę astmy, po którym chory i tak wkrótce będzie musiał przejść na rentę, czy jednak drogi, ale w pełni znoszący skutki choroby? Na razie ministerstwo takich analiz nie prowadzi, taniego państwa nie stać na drogich specjalistów, świetnie wynagradzanych na prywatnym rynku.
Przedstawiciele firm farmaceutycznych, którzy negocjują z wysłannikami Ministerstwa Zdrowia ceny leków, nie zostawiają na nich suchej nitki. Są przestraszeni, niekompetentni i boją się podejmować decyzje. Wiedzą, że ma być taniej, ale nie potrafią uzasadnić dlaczego. Więc koncerny straszą, że jeśli ceny medykamentów zostaną obniżone nadmiernie, pacjenci w Polsce nie będą mieć do nich dostępu. Hurtownie, tak jak się to dzieje w Grecji, zamiast polskim aptekom, sprzedadzą leki do krajów, w których są dużo droższe.
Służba służy badaczom
Tak jak minister zdrowia jest bezsilny wobec NFZ (może tylko wnioskować do premiera o odwołanie jego szefa), tak niewiele swoim utytułowanym podwładnym nakazać może dyrektor renomowanego szpitala. Zarobki szefa ogromnej placówki stołecznej sytuują go w połowie drugiej setki listy płac jego pracowników. Wie, bo poprosił o ich formularze PIT (ma takie prawo w celu ustalenia wysokości zaliczek na podatek od dochodów osobistych). Dyrektor nie może dostać więcej niż czterokrotność średniej krajowej, koledzy ordynatorzy limitów nie mają. Nieszczęściem polskich pacjentów jest jednak to, że profesorskie sławy swoje apanaże zawdzięczają nie leczeniu chorych, lecz firmom farmaceutycznym, dla których prowadzą badania kliniczne. Badacz rekordzista wyciąga rocznie ponad 6 mln zł. Odpowiedź na pytanie, co dla niego ważniejsze: życzenie chlebodawcy czy dobro chorego, nie w każdym przypadku wydaje się oczywista. Zwłaszcza gdy po wdrożonym przez ministerialne służby śledztwie okazało się, że szefowie niektórych placówek, narzekający na brak cytostatyków, nie starali się o nie, ponieważ badacze woleli wciągnąć pacjentów do programów badawczych, w których testowali nowe leki.
Bartosz Arłukowicz może przegrać wojnę, której nie wypowiedział. Pakiet ustaw, uchwalonych jeszcze w czasach Ewy Kopacz (fakt, że pełen błędów i niedoróbek), narusza interesy niektórych lekarzy oraz firm farmaceutycznych. Pozostawiony w szufladzie projekt ustawy o badaniach klinicznych może być z kolei traktowany jako zamach na zarobki profesorów-badaczy. Próbuje bowiem ucywilizować badania w taki sposób, by przynosiły zyski nie tylko badaczom, ale także klinikom, w których testuje się nowe leki. Tak jak dzieje się to w pozostałych krajach Unii. Projekt leży, ale stopniowo staje się mniej istotny. Dziś wiele badań prowadzi się już w prywatnych klinikach, w których niektórzy badacze zdążyli kupić udziały. Do finansowego powodzenia potrzebny jest tylko dobry kontrakt z NFZ. Szefowie publicznych placówek, którzy tak bardzo chcieliby mieć udział w zysku z badań, wkrótce nie będą mogli straszyć badaczy, że pozbawią ich dostępu do łóżek.