Artykuł w wersji audio
Wariant siłowy, zmuszający lekarzy do nowoczesności, zamiast stać się batem na oszustów, może przynieść dramatyczne skutki dla uczciwych pacjentów. Mimo stwierdzenia przez lekarza choroby, nie dostaną zasiłku, jeśli zwolnienie nie zostanie przesłane drogą elektroniczną. Żadne papierowe świstki z pieczątką doktora ani przez ZUS, ani przez pracodawców honorowane nie będą. Stąd obawy, że przyjdzie nam chorować na własny koszt. Ministerstwo Zdrowia jest głuche na protesty lekarzy, nie ma mowy o przedłużeniu terminu ważności papierowych L4. Stanowczość demonstruje też resort rodziny i pracy. Od lipca koniec z papierowymi L4. Tym bardziej że stawką są spore oszczędności. Dla ZUS i dla pracodawców. Wynikać mają z faktu, że strach przed lewymi zwolnieniami stanie się większy, gdyż o wiele łatwiej będzie je kontrolować. Wielu symulantów z wyłudzania zwolnień zrezygnuje.
Teraz w przypadku tych krótszych (do siedmiu dni) kontrola jest praktycznie niemożliwa. Pracownik na dostarczenie L4 do firmy ma bowiem dokładnie tydzień, a więc może to zrobić nawet ostatniego dnia. Pracodawca i ZUS już nie sprawdzą, czy naprawdę był chory. Od lipca dowiedzą się o zwolnieniu w momencie, gdy zostanie wystawione. Zakres kontroli zostanie rozszerzony także o krótkie zwolnienia, a przecież takie wydawane są najczęściej. Trudno oszacować spodziewane zyski na podstawie wyników dotychczasowych kontroli, którym krótkie zwolnienia się wymykały. Mimo to jednak w 2017 r. ZUS sprawdził około 500 tys. zwolnień i w ich wyniku wydał ponad 25 tys. decyzji wstrzymujących dalszą wypłatę świadczenia. Zaoszczędził ponad 200 mln zł.
Wariant siłowy
Związek Przedsiębiorców i Pracodawców, wraz z prezesem Cezarym Kaźmierczakiem, który do elektronicznych L4 ma stosunek entuzjastyczny, dla pracodawców spodziewa się oszczędności o wiele większych. To oni przecież z kasy firmy wypłacają zasiłki, dopóki okres zwolnienia nie przekroczy 30 dni w roku. Kaźmierczak wyliczył, że te wypłaty, związane z absencją chorobową, kosztują przedsiębiorców ponad 5,5 mld zł rocznie. Aż 860 mln dotyczy zwolnień do siedmiu dni. Stąd ten entuzjazm.
Lekarze mieli dużo czasu, żeby nauczyć się wystawiania e-zwolnień, mogą to robić od początku 2016 r. Ale olbrzymia większość z okazji nie skorzystała. Na 145 tys. lekarzy i dentystów uprawnionych do wydawania zwolnień zaledwie 9 tys. nauczyło się to robić drogą elektroniczną. Wystawili więc w tym czasie zaledwie 2 mln e-zwolnień, podczas gdy rocznie do ZUS wpływa około 23 mln papierowych L4.
Do lipca zapewne wiele się nie zmieni. Porozumienie Zielonogórskie wzywa rząd do przesunięcia terminu zmian, ponieważ, jak twierdzi doktor Tomasz Zieliński, większość lekarzy nie ma komputerów. Są tylko w 30–50 proc. gabinetów lekarskich. Co jeszcze nie znaczy, że lekarze, którzy komputerem dysponują, e-zwolnienia wystawiać będą. Twierdzą, że logowanie do stosownej platformy ZUS i wypełnianie druków zabiera im jeszcze więcej czasu niż papierowe formalności. Dla pacjentów już go nie starcza.
Zdaniem Michała Sutkowskiego z Kolegium Lekarzy Rodzinnych najgorsze jest jednak to, że system e-zwolnień często się zawiesza. Przy wypełnianiu druków papierowych można też o pomoc prosić recepcjonistkę lub pielęgniarkę. Teraz z tym koniec. Podpis elektroniczny lekarz musi złożyć sam. – A co, jeśli zwolnienie trzeba wypisać podczas wizyty domowej? – pyta.
Nie bez znaczenia jest zapewne i to, że publiczna służba zdrowia jeszcze jakoś funkcjonuje dzięki pracy wielu lekarzy emerytów. 30 proc. lekarzy to już osoby w wieku 65 plus. Wielu z nich czuje się na siłach leczyć, ale już niekoniecznie używać do pracy narzędzi informatycznych. Wariant siłowy raczej ich do tego nie zachęci, szybciej zrezygnują z publicznej praktyki. Pacjentów czeka więc od lipca kolejna wojna lekarzy z rządem. Im więcej będzie ofiar wśród pacjentów, tym większe niebezpieczeństwo, że rząd się z przymusowej informatyzacji wycofa. I, po tak niefortunnym początku, szybko do niej nie wróci.
Kraje, które chciały skłonić publiczne lecznictwo do stosowania narzędzi telemedycznych, zwykle zaczynały od rozwiązań, które spodobały się pacjentom i były wygodniejsze od tradycyjnych. Przyniosły lepsze efekty leczenia. Pacjentów trzeba bowiem mieć po swojej stronie. Nowoczesność nie może im utrudniać życia. A o to u nas trudno.
– Oszczędności mogą być znaczne, ale uzyskuje się je dopiero po kilku latach. Ten pierwszy rok związany jest zwykle z turbulencjami – uważa Piotr Arak z firmy doradczej Deloitte. Najczęściej zaczynano od możliwości zapisania się do lekarza przez internet. To było najłatwiejsze i bardzo ułatwiało życie. Usposabiało pacjentów przyjaźnie do kolejnych eksperymentów. Michałowi Sutkowskiemu takie rozwiązanie się podoba, przychodnie rodzinne – jak twierdzi – są do niego przygotowane.
O tym, że Polacy też chcieliby się móc zapisywać na wizytę przez internet, przekonało ogromne powodzenie systemu ZnanyLekarz.pl, który (jako start-up DocPlanner) powstał w Polsce w 2011 r. Dzięki niemu można się zapisać przez internet do lekarzy, niestety tylko niektórych, przyjmujących prywatnie, którym na obecności w sieci zależy, więc gotowi są za nią płacić. Obecnie w Polsce za jego pośrednictwem umawianych jest ponad 200 tys. wizyt miesięcznie. Przez te kilka lat zrobił jednak zawrotną karierę na świecie i dziś chwali się 20 mln użytkowników z 24 krajów.
Światowe powodzenie polskiego start-upu w niczym nie zmieniło jednak sytuacji polskich pacjentów w publicznej służbie zdrowia. Obecnie w Europie przez internet nie mogą umówić wizyty u lekarza już tylko Polacy, Czarnogórcy i Albańczycy. Mimo że przez ostatnie 10 lat pieniędzy na informatyzację nie brakowało – środki unijne płynęły szeroko. Brakowało natomiast strategii oraz dobrej organizacji przy ich wykorzystaniu. Do tej pory nie odczuwamy więc żadnych pozytywnych efektów, co potwierdziła kolejna kontrola NIK.
Podlasie na informatyzację służby zdrowia dostało z Unii ponad 50 mln, ale zapisać się do lekarza drogą elektroniczną nie sposób do tej pory. Mimo że System Informatyczny e-Zdrowie zaczęto wdrażać już w końcówce 2015 r. Cel był ambitny – nie tylko umawianie wizyt przez internet, ale także pełna dokumentacja medyczna w formie elektronicznej. Żeby jeden lekarz mógł wiedzieć, na co jego pacjent leczy się u kolegi, jakie leki zażywa, czy nie kolidują z tymi, które on przepisze.
Realizacja okazała się trudniejsza, niż założono. Skutków nie przewidziano. Na przykład tego, że pacjent, który umówi się z lekarzem przez internet, będzie czekał na wizytę nawet kilka miesięcy dłużej, niż gdyby zrobił to osobiście lub telefonicznie. Albo że umówiony termin w ogóle okaże się nieaktualny. To przykłady z Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku. Perturbacje wynikały z tego, że grafiki dyżurów lekarzy nadal wypisywano ręcznie, a umawiano elektronicznie, niekoniecznie od razu nanosząc zmiany na papier, albo odwrotnie. W każdym grafiku było więc co innego.
Żeby więc zmniejszyć bałagan, drastycznie ograniczono możliwość zapisów elektronicznych. W jednej z poradni okulistycznych pacjenci mogli próbować wcisnąć się tylko w piątek między godziną 8.30 a 9.30 do jednego zaledwie lekarza. Mimo że w przychodni przyjmowało aż 14 okulistów i to przez pięć dni w tygodniu. Nic dziwnego, że terminy „elektronicznych” okazywały się dużo dłuższe niż zapisujących się tradycyjnie. Ci, którzy odstali swoje w kolejce, mieli przynajmniej gwarancję, że ich wizyta dojdzie do skutku. Terminy rezerwowane zdalnie często okazywały się nieaktualne. O wygodzie pacjentów, przy tak rozumianej informatyzacji, raczej trudno mówić. Przez dwa lata z możliwości elektronicznego zapisu na Podlasiu skorzystało zaledwie 0,07 proc. pacjentów.
Fikcją okazała się też elektroniczna dokumentacja medyczna. Jeśli nawet ją prowadzono, to niechlujnie. Nierzadko, zamiast informacji o przebiegu leczenia pacjenta, zawierała odesłanie „szczegóły w dokumentacji papierowej”. Może to i lepiej, ponieważ – jak stwierdziła NIK – wrażliwe dane medyczne nie były właściwie chronione.
Skoro z nowoczesnością nie bardzo radził sobie personel, to trudno się dziwić pacjentom, że było podobnie. Ci, którzy godzinami czekali pod gabinetem, protestowali, gdy wchodził do niego ktoś, kto dopiero przyszedł i twierdził, że umówił wizytę przez internet na konkretną godzinę. Aby uniknąć nieporozumień, szpital w Sokółce po prostu podzielił wizyty na stacjonarne i elektroniczne. Skoro takie efekty ma województwo, które projekt e-zdrowie zrealizowało, to na możliwość zapisania się do lekarza przez internet będziemy musieli jeszcze długo poczekać.
Rehabilitacja na odległość
Polska ma dobre wyniki, jeśli chodzi o ratowanie życia pacjentom z zawałem. Wielu z nich wkrótce jednak i tak umiera, ponieważ nie doczekali się rehabilitacji. Pacjenci po wymianie stawu biodrowego odzyskują sprawność także pod warunkiem szybkiej rehabilitacji. Szanse na nią są niewielkie, kolejki ogromne. Dla tych grup pacjentów dobrodziejstwem mogłaby być telemedycyna, czyli – rehabilitacja szybka, ale zdalna. Tu już nie chodzi tylko o wygodę pacjentów, ale o ich zdrowie.
Pod kierunkiem Wojciecha Glinkowskiego, ortopedy z warszawskiego szpitala przy ul. Lindleya, przy pomocy telemedycyny rehabilitowano już kilkuset pacjentów. Poszło na to kilka unijnych grantów, a wyniki są obiecujące. Granty jednak się skończyły i pacjenci ze świeżą endoprotezą znów nie mają szans na szybką rehabilitację. Przy tak drastycznym niedoborze ortopedów i fizjoterapeutów, nie mówiąc o pieniądzach, rehabilitacja w Polsce może być albo na odległość, albo wcale.
– Pacjent od razu po wyjściu ze szpitala dostawał od nas laptopa z odpowiednią aplikacją zawierającą zestawy ćwiczeń – wyjaśnia dr Glinkowski. – Następnie je nagrywał i przesyłał na serwer. Fizjoterapeuta obserwował ćwiczenia i jeśli zauważył błędy, korygował je razem z pacjentem. Mógł w ten sposób ćwiczyć z kilkoma osobami jednocześnie. Rehabilitacja trwała cztery tygodnie, z możliwością jej przedłużenia, gdyby była taka potrzeba. Najważniejsze, że pacjenci mogli być poddani rehabilitacji szybko. Ta możliwość już się skończyła.
Spore pieniądze poszły na wyposażenie karetek pogotowia w sprzęt, dzięki któremu pacjentowi z podejrzeniem zawału można zrobić EKG i przesłać je internetem do szpitala. Ratownik, jadąc do szpitala, może się skonsultować z dyżurnym kardiologiem, który zdecyduje o dodatkowej formie pomocy. Założenie było jak najbardziej słuszne, liczy się czas, tak zwana złota godzina. W praktyce nie bardzo jest się z kim konsultować, bo kardiologów brakuje. To, że publiczny szpital po otrzymaniu EKG przygotowuje się na przyjęcie chorego, też raczej można między bajki włożyć. Pieniądze na wyposażenie karetek mogłyby chorym służyć lepiej. Na razie się nie zwracają.
W przypadku pacjentów po zawale także świetnie się sprawdza rehabilitacja na odległość. Zdaniem Jana Pachockiego, prawnika z kancelarii Domański, Zakrzewski, Palinka, często przeszkodą nie jest brak sprzętu, jaki trzeba wypożyczyć choremu. – To raczej strach lekarza – uważa Pachocki. – Lekarz woli potrzymać chorego dłużej w szpitalu, niż podjąć ryzyko, że coś mu się stanie przy rehabilitacji na odległość. Tylko że często alternatywą jest brak rehabilitacji. Ten strach paraliżuje także wtedy, gdy chorego kardiologicznie można po prostu wypuścić do domu i monitorować stan jego zdrowia na odległość.
Telemedycyna dla bogatych
Telemedycyna, która leczenie może uczynić tańszym i w dodatku znacznie poprawić jego wyniki, w publicznej służbie zdrowia jest praktycznie nieobecna. Za to coraz powszechniej zaczyna być stosowana w firmach prywatnych, zwłaszcza tych sprzedających drogie abonamenty medyczne. W Medicover pacjent może nie tylko umówić termin wizyty przez internet, ale także poprosić lekarza o skomentowanie wyników swoich badań. Albo o przedłużenie recepty, bo w elektronicznej dokumentacji medycznej zapisano, na co jest chory i kiedy lekarz badał go ostatnio.
Coraz więcej przyszłych matek okres ciąży spędza na zwolnieniu lekarskim. Nie byłoby ono w wielu przypadkach konieczne, gdyby opieka lekarska nad kobietą w ciąży była lepsza. W takich przypadkach telemedycyna okazuje się nie tylko skuteczna, ale i tańsza niż zasiłek chorobowy. Pacjentka z abonamentem Medicover może pracować spokojnie. – Przez cały okres ciąży ma zapewnioną opiekę z możliwością konsultacji telemedycznych i telemonitoringu w razie potrzeby – relacjonuje doktor Piotr Soszyński. W umówionych terminach kurier przyjeżdża do niej ze sprzętem do badania KTG (czynności serca dziecka), a przesłane wyniki badań analizuje lekarz prowadzący. Jeśli zauważy cokolwiek niepokojącego, pacjentka zabierana jest do szpitala.
Dla pacjentów publicznej służby zdrowia telemedycyna pozostaje niedostępna. Co najwyżej kojarzy się z gadżetami, wymyślanymi przez polskie start-upy, które z entuzjazmem stosują inni. Takimi jak opaska myHydro kontrolująca nawodnienie organizmu. Przeznaczona jest nie tylko dla sportowców, ale także małych dzieci i seniorów. Wbudowany moduł komunikacji z aplikacją mobilną umożliwi przesyłanie tych informacji do lekarza. Nasza służba zdrowia nie jest tym zainteresowana.
My, oprócz e-zwolnienia, mamy mieć jeszcze e-recepty. Zamiast papierowej, dostaniemy od lekarza SMS z kodem, który pokażemy w aptece. Ułatwienie dla pacjenta będzie z tego tytułu żadne. Zarówno do lekarza, jak i do apteki, pofatygować się trzeba osobiście. Bo też nie o pacjenta tu chodzi. E-recepta, podobnie jak e-zwolnienie, ma przynieść oszczędności państwu, wyeliminować oszustów. Stanie się tak jednak tylko wtedy, gdy państwu uda się zbudować system, w którym każdy z nas będzie miał indywidualne konto internetowe, na którym zapisane będą wszystkie zrealizowane przez nas recepty. W przeciwnym razie e-recepta pozostanie tylko mało efektownym gadżetem. Ma obowiązywać od 2020 r., ale pilotaż już się rozpoczął. Na razie w Siedlcach i Skierniewicach.
Prób informatyzacji publicznej służby zdrowia było już wiele, sukcesu – żadnego. W rezultacie do nowoczesności w medycynie zniechęcili się zarówno pacjenci, jak i lekarze. Kolejne próby będą się więc odbywać wbrew nim. To nie wróży sukcesu.