Leków brakuje coraz bardziej. W wakacje trudniej też dostać się do specjalisty, żeby przepisał zamiennik. Po głośnej sprawie grupy pacjentów reumatologicznych ze Śląska, którzy zaskarżyli szpital, że w trakcie kuracji zaczęli być leczeni innym lekiem niż wcześniej, NSA uznał, że zamienniki można stosować tylko u chorych rozpoczynających terapię. Ten wyrok to jednak fikcja. Co mają robić ci, którzy z braku leku w ogóle muszą kurację przerwać?
Lista pozycji deficytowych wydłuża się od lat. – Są na niej leki oryginalne, które zamienników nie mają, więc żadnym innym specyfikiem nie można ich zastąpić, np. niektóre stosowane w chemioterapii – twierdzi Marek Tomków, wiceprezes Naczelnej Rady Aptekarskiej, który prowadzi jednocześnie aptekę na Opolszczyźnie. – Są także te ratujące życie, np. przeciwzakrzepowe, mające już zamienniki, jak słynne Clexane. Od pewnego czasu brakuje leków na tarczycę, więc z aptek znikają też zamienniki. Chorzy na astmę szukają leków wziewnych.
O preparatach insulinowych, glukometrach i innych drobiazgach nie warto wspominać.
Pokusa łatwego zarobku
Pacjent z receptą coraz częściej słyszy w aptece, że leku nie ma. Odkąd bowiem ustawa refundacyjna radykalnie obniżyła marże na leki współfinansowane przez państwo, właścicieli aptek nie stać, aby mieć na półkach pełen asortyment, nawet tych refundowanych. Trzymają tylko te, po które chorzy zgłaszają się najczęściej. Nie stać ich na zapasy. Zwłaszcza że sami na pieniądze od NFZ zwykle muszą czekać po kilka tygodni. Jeśli mamy szczęście, za dzień, dwa mogą nam specyfik sprowadzić z hurtowni. Przed ustawą hurtownie w dużych miastach dowoziły leki nawet kilka razy dziennie, ale marże hurtowe także zostały drastycznie obcięte, więc i one redukują koszty. W małych ośrodkach dostawy odbywają się raz w tygodniu. Ostatnio wielu leków nie ma jednak także w hurtowniach. Nie wiadomo, kiedy znów się pojawią. Pojawiły się za to portale (takie jak GdziePoLek.pl), na których można się dowiedzieć, w jakiej aptece coś jeszcze zostało.
Aptekarze oburzają się na niektórych dostawców żądających od nich recepty z danymi pacjentów, by upewnić się, że lek nie opuści kraju. – Firmy przejmują rolę inspekcji farmaceutycznej, co jest niezgodne z prawem – uważa Marek Tomków. – Nie wolno im też wprowadzać własnych regulaminów, zakazujących nam wystawiania recept farmaceutycznych. Taką receptę wystawia aptekarz, jeśli widzi chorego z zagrożeniem zdrowia, np. z bardzo wysokim cukrem czy nadciśnieniem, który nie ma własnej recepty. Taki człowiek nielegalnym eksporterem raczej nie jest, ale dziś już nikt nikomu nie ufa. NRA zgłosiła sprawę do UOKiK oraz Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
Przewlekle chorzy, wystraszeni perspektywą braku leku, naciskają lekarzy na dodatkowe recepty, ale wolno je wypisać tylko na dwa miesiące. Sprzedaży większej ilości apteka odmówi. Coraz częściej nie chcą też ryzykować lekarze, którzy wypisują recepty pełnopłatne również osobom, którym refundacja się należy. Zwłaszcza próbującym robić zapasy. Sztywnych, choć niekoniecznie aż tak niskich marż domagali się sami aptekarze, w nadziei, że z sieci znikną „leki za grosik”, które wykańczały właścicieli pojedynczych aptek. Ale to najmniej istotna przyczyna braków. Są jeszcze poważniejsze.
W Polsce ceny leków są jednymi z najniższych w Europie. I to dziś główna przyczyna kłopotów – opłaca się wywóz za granicę. Tuż po tym, jak Ministerstwo Zdrowia ogłosiło cenowy sukces negocjacyjny, w 2012 r., pierwsze leki zamiast do polskich pacjentów pojechały do Niemiec, gdzie są trzy, a bywa że i cztery razy droższe. Numer serii na opakowaniach nie pozostawiał wątpliwości, że zostały wyprodukowane dla Polski. Największe przebicie osiąga się na specyfikach do chemioterapii. Niektórzy aptekarze i hurtownicy nie potrafili oprzeć się pokusie łatwego zarobku. Wtedy się zaczęło. Zamiast do polskich pacjentów leki z apteki lub hurtowni wyjeżdżały od razu na Zachód.
Proceder zyskał nazwę odwróconego eksportu. Najpierw był legalny, bo przecież w Unii obowiązuje wolny przepływ towarów. Szybko jednak zorientowano się, że problem dotyczy nie tylko Polski, a inne kraje, np. Hiszpania, jakoś się z nim uporały, i to zgodnie z unijnym prawem. – Zamiast ceny dusić, wystarczyłoby wprowadzić tzw. instrument dzielenia ryzyka – wyjaśnia Paulina Kieszkowska-Knapik, prawniczka związana z rynkiem medycznym. – Polega to tym, że nominalnie, a więc także dla eksporterów, ceny brakujących specyfików się podnosi, ale płatnik publiczny, czyli nasz NFZ, producentowi płacić za nie będzie tyle samo.
Za lek refundowany w całości pacjent, tak jak obecnie, nie zapłaci nic. Za refundowany częściowo zapłaci jednak więcej, tym bardziej za receptę pełnopłatną. Najważniejsze, że będzie miał lek. Zniknie główna przyczyna wywozu, bo lek zdrożeje, ale NFZ nie wyda więcej na jego refundację. Nasze Ministerstwo Zdrowia najwyraźniej jednak nie czuje się do wprowadzenia tego systemu przygotowane, a politycy zmiany cen się boją.
Postanowiliśmy rozwiązywać problem po swojemu. Powstała lista leków, które bez zgody Głównego Inspektoratu Farmaceutycznego nie mogą opuścić kraju. Ponieważ GIF zgód nie wydawał, zaczęto je wywozić nielegalnie. Pokusa sporego zarobku okazała się silniejsza niż prawo, braki na rynku stały się coraz bardziej odczuwalne. Media donoszą, że nielegalnym procederem zajmują się już nie tylko apteki, ale powiązane z nimi fikcyjne przychodnie, „słupy”. To dlatego ostatnio nie mogły dostać leków hospicja, domy pomocy społecznej oraz domy dziecka, gdyż padły ofiarą walki ze „słupami”. Po medialnej wrzawie zakaz uchylono.
Oblicza się, że rocznie nielegalnie wywożone są z Polski leki wartości 2 mld zł. Na całą refundację NFZ przeznacza co roku ok. 10 mld zł. Cały rynek leków wart jest ponad 30 mld zł. Do ścigania aferzystów włączono policję, CBA oraz Krajową Administrację Skarbową. Ku zdumieniu zainteresowanych także Inspekcję Drogową, której hurtownie miały podawać numery ciężarówek, jakimi wysyłają leki do odbiorców. Nikt nie słuchał uwag ekspertów, że ten towar raczej nie opuści kraju ciężarówkami, ale samochodami osobowymi. Posłowie PiS domagali się, by inspektorów farmaceutycznych wyposażyć w podobne uprawnienia, jakie mają inne służby, bo tylko policja farmaceutyczna upora się z wywozem. W listopadzie ubiegłego roku wreszcie ogłoszono sukces – namierzono nie tylko członków, ale także herszta mafii lekowej. Macki ośmiornicy miały zostać zlikwidowane, ale szybko się okazało, że leki wyjeżdżają nadal. O dalszych losach członków mafii już nie informowano.
Lekarstwem na nielegalny wywóz miała stać się po części ustawa potocznie nazywana apteką dla aptekarza. To przepisy zabraniające tworzenia nowych sieci aptecznych. NRA uważała, że to właśnie istniejące sieci są głównym winowajcą wywozu leków. – Kiedy jednak PharmaNET, grupująca apteki sieciowe, zwróciła się do Głównego Inspektoratu Farmaceutycznego z prośbą o wskazanie, komu udowodniono winę i kogo za wywóz ukarano, GIF odmówił – skarży się Marcin Piskorski, prezes PharmaNET. NSA decyzję podtrzymał. Więc tylko z mediów wiadomo, że „słupy” są powiązane raczej z indywidualnymi aptekami czy ZOZ (zakładami opieki zdrowotnej).
Zabawa w policjantów i złodziei
Kolejne protezy także okazują się nieskuteczne. Pokusę nielegalnego zarobku definitywnie miał zlikwidować ZSMOPL – Zintegrowany System Monitorowania Obrotu Produktami Leczniczymi, który zaczęto budować jeszcze za rządów PO-PSL. Ekipa PiS słabo radziła sobie z jego tworzeniem, więc kilkakrotnie przekładała moment startu. System odpalono dopiero 1 kwietnia 2019 r. Polega na tym, że każda apteka, hurtownia, ale także producenci codziennie drogą elektroniczną raportują do Ministerstwa Zdrowia o tym, gdzie, kiedy i do kogo wysłali każdą partię leków. Musieli w ten system zainwestować spore pieniądze, ale efektów ciągle nie widać.
– Zamiast objąć monitoringiem tylko leki najczęściej wywożone, a potem ewentualnie tę listę wydłużać, objęto nim aż 30 tys. produktów – wyjaśnia Irena Rej, prezes Izby Gospodarczej Farmacja Polska, zrzeszającej producentów i hurtownie leków. – Łącznie ze spirytusem salicylowym i gencjaną, których nigdy nikt nie wywoził i raczej nie będzie. W rezultacie nikt najwyraźniej tego mnóstwa danych nie agreguje i nie wyciąga z nich wniosków. A przecież można by zwrócić uwagę np. na Clexane, gdzie były nagłe wzrosty sprzedaży, i wyjaśnić, co się stało. Ani GIF, ani Ministerstwo Zdrowia nie chce jednak z nami na ten temat rozmawiać.
Leki wyjeżdżają więc nadal, choć dostawcy trzymają się limitów uzgodnionych z ministerstwem. W przeciwnym razie grozi im bowiem nie tylko kara finansowa, ale nawet skreślenie z listy refundacyjnej. Nie wolno im sprzedać więcej, niż przewiduje umowa. Pod groźbą podatku za zwiększenie sprzedaży, ponieważ jest to traktowane jako próba wyłudzenia z NFZ większych pieniędzy za refundację.
W maju deficyt leków stał się dla chorych koszmarem. Zabrakło nawet tych, z których kupnem nie było do tej pory kłopotów, bo nikt ich z kraju nie wywoził. Do starych przyczyn doszły jednak nowe. Niektóre specyfiki zostały bowiem wyprodukowane i nawet trafiły do aptek, ale potem wróciły do producenta. Muszą być teraz… przepakowane. A wszystko z powodu wprowadzenia w Polsce tzw. dyrektywy antyfałszywkowej.
Żeby uniemożliwić handel podróbkami, przyjęto zasadę, że każde opakowanie leku musi zostać oznakowane własnym kodem. Słusznie. – Ale dlaczego nie wystarczy już podać na nim daty ważności np. „maj”, tylko musi być podany dzień? – pyta w imieniu producentów Irena Rej. Przy dużych seriach lek produkuje się np. dwudziestego, a pakuje przez kilka kolejnych dni, więc ta sama seria ma różne daty ważności. Na opakowaniu leku bywa inna data niż na fakturze. Jak taki lek trafi do apteki, farmaceuta nie ma prawa go sprzedać. Oba dokumenty muszą bowiem być identyczne. GIF nie reaguje na prośby, żeby coś z tym zrobić. Problem dotyczy wszystkich leków na receptę. Wiele specyfików wróciło więc do producenta, zamiast trafić do pacjentów. Leżą, zamiast leczyć.
Po opublikowaniu projektu najnowszej listy refundacyjnej blady strach padł ostatnio nawet na producentów wytwarzających leki w kraju. Wypadły z listy, bo – zdaniem ministerstwa – są za drogie, zastąpiono je tańszymi specyfikami. Krzysztof Kopeć, prezes Polskiego Związku Pracodawców Firm Farmaceutycznych, na portalu Medexpress pyta, czy ciągła presja na ceny może wyeliminować z list refundacyjnych leki produkowane w Polsce. Obawia się, że tak. Alarmuje, że pogłębią się braki specyfików dla diabetyków. Jeden z nich, Diaprel MR 60 mg, produkowany w kraju i do tej pory refundowany, zniknął właśnie z listy. Stosuje go 200 tys. chorych na cukrzycę, teraz będą musieli przejść na zamienniki. Powodem wyższej ceny Diaprelu jest fakt, że jego producent substancję czynną, a więc główny składnik, sprowadza z Europy, a jego konkurenci z Chin.
Problem jest o wiele poważniejszy i nie dotyczy tylko jednego leku. Może stać się kolejną przyczyną braku wielu leków, i to nie tylko w Polsce, ale w całej Europie. Pogoń publicznych płatników za niską ceną skłania producentów (także najbardziej renomowane i potężne międzynarodowe koncerny farmaceutyczne) do sprowadzania substancji czynnych z Chin. Rodzi to poważne ryzyko.
Sygnałem ostrzegawczym stała się ubiegłoroczna afera z valsartanem, substancją czynną sprowadzaną z Chin do produkcji leków na nadciśnienie. Nagle okazało się, że choć ten rodzaj specyfiku produkuje wiele firm farmaceutycznych na świecie, to prawie wszystkie są uzależnione od dostaw substancji czynnej od jednego chińskiego producenta. Kiedy dostawy surowca drastycznie zmalały, bo wyszło na jaw, że substancja jest zanieczyszczona i jej stosowanie grozi poważnymi skutkami zdrowotnymi – pojawił się problem także u nas. Wtedy jeszcze dwie polskie firmy, kupowały substancję czynną z innych źródeł. Jednak presja na coraz niższe ceny uzależnia polskie i europejskie firmy od chińskich dostawców coraz bardziej. Dostawców, którzy w niedostateczny sposób dbają o przestrzeganie standardów czystości produkcji, zatrudniają przy niej dzieci i nie trzymają standardów ochrony środowiska naturalnego. Problem więc będzie narastał.
Na najświeższej liście leków zagrożonych brakiem dostępności jest już 288 pozycji. W ostatnich miesiącach wypadły z niej niektóre szczepionki, np. przeciw grypie i odrze, ale pojawiły się kolejne medykamenty. M.in. niezbędny przy zaawansowanym nowotworze gruczołu krokowego Firmagon, a także nowa heparyna drobnocząsteczkowa Losmina, również niezbędna przy leczeniu raka. Większość leków, które pojawiły się na liście przed laty, figuruje tam nadal.
Przed kilkoma dniami „Dziennik Gazeta Prawna” dotarł do informacji, że po siedmiu latach walki z nielegalnym wywozem leków od nikogo nie wyegzekwowano kar finansowych za nielegalny proceder. Bo „słupy” są biedne. Od 6 czerwca za nielegalny wywóz leku za granicę grozi już nawet 10 lat pozbawienia wolności. Istnieje jednak obawa, że za kraty też mogą trafić tylko podstawieni figuranci. Zabawa w policjantów i złodziei będzie trwała tak długo, jak długo poziom cen leków w Polsce będzie sztucznie zbijany, zaniżany. Zbudowaliśmy, także ze względów politycznych i propagandowych, system, w którym mamy formalnie bardzo tanie leki, tyle że ich nie mamy.