Społeczeństwo

Rak w pakiecie

Prof. Wiesław W. Jędrzejczak o tym jak skutecznie wykrywać i leczyć nowotwory

Prof. dr hab. Wiesław W. Jędrzejczak jest kierownikiem Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Prof. dr hab. Wiesław W. Jędrzejczak jest kierownikiem Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Marcin Kaliński / PAP
Rozmowa z prof. Wiesławem W. Jędrzejczakiem, hematologiem i onkologiem, o trudnej sztuce wykrywania nowotworów i lukach w pakiecie onkologicznym.
„Pacjenci przeważnie dowiadują się o chorobie nowotworowej na oddziałach chorób wewnętrznych, gdzie lekarze krok po kroku, jakby rozwiązywali rebusy, stawiają wstępne rozpoznanie”.Tyler Olson/PantherMedia „Pacjenci przeważnie dowiadują się o chorobie nowotworowej na oddziałach chorób wewnętrznych, gdzie lekarze krok po kroku, jakby rozwiązywali rebusy, stawiają wstępne rozpoznanie”.

Paweł Walewski: – Czy podoba się panu pakiet onkologiczny?
Wiesław W. Jędrzejczak: – Pacjenci z podejrzeniem nowotworu wymagają specjalnego potraktowania i jestem za tym, by tak było.

Ale czy ciężar rozpoznawania nowotworów przerzucony na lekarzy rodzinnych to dobry pomysł?
Bez przesady z tym ciężarem. W Polsce lekarz rodzinny to ciągle w pewnym stopniu specjalista od wystawiania skierowań. Przecież część pacjentów – zwłaszcza w miastach – przychodzących po skierowanie już ma gotową diagnozę uzyskaną w systemie prywatnym, a jedynie potrzebna im przepustka – tym razem tzw. Zielona Karta – by wejść do systemu.

Czy lekarze rodzinni są fachowo przygotowani do wstępnego rozpoznawania nowotworów?
Powinno tak być, ale za każdego ręczyć się nie da. Ja od lat uczę podstawowej zasady: lepiej myśleć o najgorszym, zamiast coś zaniedbać. Dlatego jeśli do gabinetu wchodzi pacjent w średnim lub starszym wieku, to trzeba z góry założyć, że może mieć chorobę nowotworową.

Studia medyczne wpajają taką onkologiczną wrażliwość?
W uczelniach medycznych już wszędzie doczekaliśmy się egzaminu z onkologii.

Minister zdrowia, reklamując pakiet onkologiczny, twierdzi, że lekarz rodzinny dzięki zwiększonej liczbie badań, jakie będzie mógł zlecić choremu, postawi wstępną diagnozę. To takie proste?
Lista badań tu w niczym nie pomoże. Wiele też razy widziałem nowotwory z mnogimi przerzutami do wątroby i prawidłowym opisem USG. Tu dużo zależy od rozdzielczości aparatu i doświadczenia specjalisty, który to badanie wykona.

A test PSA, rzekomo wykrywający raka prostaty? To wskaźnik wątpliwy, a pojawia się w wykazie badań dostępnych dla lekarza rodzinnego.
Mam nadzieję, że będzie zlecany tylko tym pacjentom, którzy przyjdą z konkretnymi objawami sugerującymi zmiany w gruczole krokowym i którym lekarz zrobi wcześniej badanie per rectum.

Mężczyzna z dużą prostatą może mieć przekroczoną normę PSA i być zdrowy, a ktoś inny będzie miał prawidłowe wartości i raka. Czy opieranie się na wynikach tak nieczułych testów ma sens?
Kiedy wykonywano sekcje wszystkim chorym zmarłym w szpitalu, okazało się, że co czwarty 90-latek miał raka prostaty, na którego się nigdy nie leczył i z którego powodu nie umarł. Dlatego obecnie tendencja jest taka, aby rozpoznając ten nowotwór u starszych ludzi, tylko obserwować, co się dzieje, i dopiero w odpowiednim momencie przystąpić do kuracji. W przewlekłej białaczce limfocytowej aż 75 proc. chorych również nie wymaga leczenia w chwili rozpoznania. Obowiązuje zasada: czekaj i patrz.

W krajach, gdzie wszyscy badają się bez uzasadnienia, często leczy się podejrzenie nowotworu, a nie nowotwór. Ale pacjenci pod wpływem strachu decydują się na zabiegi i doświadczają powikłań, które już leczyć trzeba. Koszty rosną, a wskaźnik wyleczalności wcale się nie poprawia.
Dotyka pan problemu nadwykonań zabiegów tylko z tego powodu, że są opłacalne. I to się również zdarza w Polsce. Ale w związku z pakietem onkologicznym nadrozpoznawalności nowotworów się nie boję. Zawsze lepiej o utajonej chorobie wiedzieć i ją monitorować, niż udawać, że się nic nie dzieje. Tylko w pojedynczych przypadkach szybkość rozpoznania nie ma znaczenia. W naszym społeczeństwie są dwa ekstrema: ludzie, którzy z zasady unikają badań, i hipochondrycy. To jest populacja dość uciążliwa i kosztowna. Dlatego z rozmysłem zaprzestałem uczestnictwa w akcji otwartego dnia w onkologii, bo przychodzili ludzie przebadani na wszystkie strony, którzy jeszcze raz chcą się za darmo skontrolować.

Czy wraz z wprowadzeniem Zielonej Karty jako przepustki do szybszej diagnostyki nie będziemy więc mieli sztucznej epidemii nowotworów? Pacjenci zaczną wymachiwać nimi w przychodniach i szpitalach, żądając przywilejów.
Też się tego boję. Na równych prawach będą chorzy z białaczką ostrą i przewlekłą białaczką limfocytową, choć ci pierwsi wymagają leczenia w ciągu kilku dni, bo inaczej umrą, a drudzy mogą poczekać, gdyż być może nie będzie trzeba ich nigdy leczyć. My musimy mieć prawo do pewnej segregacji. Zresztą wczesne rozpoznanie nowotworu tylko wtedy przełoży się na lepszą wyleczalność, jeśli w ślad za diagnostyką pojawi się też szybka kuracja. Bo co z tego, że chory otrzyma rozpoznanie w styczniu, a trafi do leczenia w maju? I wątpię, czy Zielone Karty tu cokolwiek zmienią, bo system jest niedrożny z powodu braku pieniędzy i lekarzy, a nie z winy ograniczonych możliwości diagnostycznych.

Brakuje onkologów?
W klinice, którą kieruję, muszę zapełnić siedem gabinetów: trzy na oddziale dziennym, dwa w poradni hematologicznej, jeden w transplantacyjnej i jeden w onkologicznej. Gdybym miał otworzyć kolejne w związku z napływem pacjentów, to nie mam odpowiednio wykształconych lekarzy, by mogli podjąć się tej pracy. Na oddziale jest hierarchia, decyzje podejmuje się wspólnie, więc młody lekarz ma asekurację. W poradni lekarz pracuje sam, więc musi być doświadczony. Błąd popełniony na początku kuracji może być niepowetowany. Pierwsza decyzja terapeutyczna jest w onkologii najważniejsza.

I dlatego w pakiecie onkologicznym decyzje terapeutyczne będą zapadać w ramach konsylium. To dobry pomysł?
Jestem przywiązany do idei konsylium, ale powinno być powoływane dla przypadków trudnych, a nie dla każdego pacjenta. W dzisiejszych czasach nowotwory trzeba leczyć zgodnie z wytycznymi. Potrzeba konsylium pojawia się w razie oporności na leczenie lub wystąpienia nawrotu, gdyż w tych sytuacjach często standardów nie ma. Powoływanie takiego gremium będzie więc niepotrzebną formalnością, kolejnym ukłonem w stronę biurokracji. W naszej klinice decyzje podejmujemy kolegialnie bez pakietu onkologicznego i nie dwóch hematologów zastanawia się nad chorym, tylko pięciu–sześciu.

A jak ocenia pan ideę wprowadzenia koordynatorów leczenia, którzy mają pomagać pacjentowi poruszać się w systemie?
Nadal nie wiadomo, kto ma tym koordynatorem być. Do tej pory byli to lekarze prowadzący, którzy obdzwaniają kolegów i pytają: skonsultujesz pacjenta, zrobisz rezonans? Część mojej pracy jako profesora medycyny też sprowadza się do takiego udrożniania systemu: przedstawiam się, opisuję przypadek i rzadko się zdarza, by ktoś mi odmówił, bo mnie znają. Ciekawe, czy koordynatorzy będą to potrafili, czy ktoś po drugiej stronie będzie chciał z nimi rozmawiać? Gdy z niedawno zmarłym prof. Rowińskim zastanawialiśmy się, jak rozruszać w Polsce transplantologię, wymyśliliśmy zawód koordynatora i to się świetnie sprawdziło. Ale w Narodowym Programie Rozwoju Medycyny Transplantacyjnej znaleziono pieniądze na sfinansowanie studium dla nich, prowadzi się nabór i regularne szkolenie.

W nowym systemie, po zakończeniu leczenia onkologicznego, pacjenci będą pod stałą opieką lekarzy rodzinnych. Czy to dobrze?
Tak, bo ci chorzy często wymagają leczenia przeciwinfekcyjnego lub przeciwbólowego, a lekarze rodzinni są bardziej dostępni.

A jak ta współpraca wygląda teraz? Zna pan lekarzy rodzinnych swoich chorych?
Nie znam, bo w hematologii pacjentów zazwyczaj nie przekazujemy lekarzom rodzinnym, gdyż niewiele mogą sami zrobić. Hematolog tym różni się od onkologa guzów, takich jak rak piersi, płuca czy prostaty, że sam rozpoznaje nowotwory i leczy je do samego końca.

Czyli pakiet onkologiczny niczego tu nie zmieni?
Jednym z błędów tego pakietu jest to, że nie ma w nim mowy o leczeniu bólu ani o opiece hospicyjnej. A u większości starszych chorych leczenie onkologiczne płynnie przechodzi w leczenie hospicyjne. Z punktu widzenia tej grupy chorych to sprawa kluczowa, a kompletnie pominięta.

 

Może autorzy uznali, iż pakiet na tyle zmieni oblicze onkologii, że wszystkich chorych uda się z raka wyleczyć?
Lekarz rodzinny wstępnie diagnozuje, konsylium leczy i uzdrowiony pacjent wraca do lekarza rodzinnego – bajka! Rzeczywistość onkologii jest taka, że obowiązuje reguła jednej trzeciej: co trzeciego chorego można wyleczyć, u co trzeciego chorobę ostrą uda się przeprowadzić w przewlekłą, a pozostałej jednej trzeciej nie wyleczymy i czeka ją hospicjum. Sukces onkologii idzie w takim kierunku, aby zwiększać tę drugą grupę, ale nie odbywa się to za cenę jednej hospitalizacji, tylko nieraz 30.

Dlatego ma być mniej łóżek onkologicznych, a zaoszczędzone pieniądze wspomogą leczenie poza szpitalami… To słuszne?
Pierwszy oddział dzienny powstał w tej klinice za czasów prof. Zofii Kuratowskiej. Obecnie gros pacjentów obsługujemy na oddziale dziennym i nikomu nie zależy, aby ich hospitalizować. Ale biorąc pod uwagę wiek chorych, schorzenia towarzyszące i powikłania, to wielu w dalszym ciągu musi pozostawać w szpitalach. Niejednokrotnie też warunki życia – na przykład mieszkanie bez łazienki – decydują o tym, że pacjent z obniżoną odpornością musi przebywać podczas kuracji w szpitalu.

Słynna klinika Mayo, wyspecjalizowana w USA w onkologii, to niewielki budynek, wokół którego wyrosły hotele dla pacjentów. To tańsze dla systemu, by nie robić ze szpitala hotelu czy przytułku.
Spośród 80 chorych, których leczę dziś na oddziale, wielu mogłoby dochodzić na zabiegi z własnego domu. Ale jest problem prawny. Bo jeśli ktoś wymaga podania pod nadzorem kroplówki codziennie przez tydzień, to trzeba mu zakładać siedem historii chorób, na każdy dzień hospitalizacji. NFZ po prostu nie wierzy lekarzom, że nie będą naciągać na dodatkowe koszty. Żyjemy w kulturze wzajemnej nieufności.

Panie profesorze, czy my w ogóle jesteśmy przygotowani na rosnącą falę zachorowań na raka?
W żadnym wypadku. Ten system, oparty na Centrum Onkologii i regionalnych ośrodkach onkologicznych, jest wadliwy, wymyślony dla zupełnie innej sytuacji epidemiologicznej. On się sprawdza w warunkach, kiedy nowotwory są stosunkowo rzadkie i dotykają względnie młodych ludzi, dla których są jedynym problemem zdrowotnym. A polski rak to coraz częściej choroba starszych, którzy mają wiele innych chorób i nie powinni być leczeni w szpitalach monospecjalistycznych, tylko tam, gdzie są dostępni różni specjaliści, i które są bliższe ich miejsca zamieszkania.

Ci, którzy bronią wyspecjalizowanych centrów, mówią, że leczenie powinno być skojarzone, co tylko oni zapewniają: radioterapię, chemioterapię i chirurgię pod jednym dachem.
To świadczy o nieznajomości onkologii. Obowiązują nas standardy i z góry wiadomo, w których nowotworach i stadiach potrzebne jest leczenie skojarzone, a kiedy nie. W karcie Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego, wprowadzonej wraz z pakietem, o którym rozmawiamy, pojawiła się na przykład obowiązkowa radioterapia. Mamy chorego z ostrą białaczką szpikową, która niewątpliwie jest nowotworem, ale po co lekarz ma wypełniać ręcznie rubryki poświęcone radioterapii, skoro ona nic nie wniesie do leczenia ostrej białaczki i po co w konsylium obowiązkowy radioterapeuta?

Cancer Plan, stworzony przez środowisko onkologów, wyprowadzał onkologię z centrów do innych szpitali. Nowe zasady, wprowadzone przez ministra zdrowia, jeszcze bardziej Centrum Onkologii wzmacniają.
Nie chodziło o wyprowadzenie, tylko o rozszerzenie. Nie jesteśmy w sytuacji, by się bić o chorych, tylko jak obsłużyć nadciągającą hekatombę? Społeczeństwo się starzeje, żyjemy coraz dłużej, a nowotwory to choroby starszego wieku. Czas na onkologię wkomponowaną w resztę medycyny, a nie z niej wyrwaną. Nie w szklanych wieżach, tylko w mniejszych szpitalach wielospecjalistycznych, gdzie pracują obok siebie lekarze różnych specjalności i gdzie łatwiej opanować lęk u chorych, bo kontakty międzyludzkie są tam siłą rzeczy bliższe.

W dyskusji pojawiły się jednak argumenty, że efekty kuracji w centrach onkologicznych są o wiele lepsze niż w zwykłych szpitalach.
To teza bałamutna. W przypadku radioterapii rzeczywiście centra są niemal monopolistami. Ale już w przypadku chemioterapii łatwiej dostać się do mniejszych ośrodków, gdzie pracują lekarze lepiej przygotowani internistycznie. To właśnie interna powinna być dziedziną, która w Polsce jest właściwa do wykrywania chorób nowotworowych.

Pan pracuje w ośrodku uniwersyteckim. W mniejszych szpitalach dostęp do wielospecjalistycznej kadry jest dużo gorszy.
Mamy pewnie większe możliwości niż w szpitalach powiatowych. Piętro nad moim oddziałem są pneumonolodzy, piętro pod nami – gastrolodzy, kardiolodzy – zawsze pod ręką. Możemy robić przeszczepy szpiku nawet dializowanym chorym, bo aparat do dializoterapii tu do nich podjedzie. Ale ponieważ większość chorych na nowotwory to ludzie starsi, z coraz liczniejszymi chorobami współistniejącymi, trzeba ich leczyć jednocześnie i na nowotwór, i inne choroby. Muszą więc współpracować interniści i nie wyobrażam sobie, by w szpitalach powiatowych ich zabrakło. Pacjenci przeważnie dowiadują się o chorobie nowotworowej na oddziałach chorób wewnętrznych, gdzie lekarze krok po kroku, jakby rozwiązywali rebusy, stawiają wstępne rozpoznanie. Do onkologa chory trafia najczęściej z już postawioną diagnozą właśnie przez internistę i patomorfologa.

W nowym systemie to jednak lekarz rodzinny będzie karany za to, że nie trafił ze wstępnym rozpoznaniem, ponieważ im mniej będzie miał celnych trafień, tym dostanie mniej pieniędzy, a w końcu straci prawo wystawiania Zielonej Karty.
Dlatego bliższa jest mi koncepcja prof. Cezarego Szczylika, by lekarzy rodzinnych wynagradzać za celne rozpoznania, a nie karać za błędne. Lekarz rodzinny, mając jednego pewniaka z nowotworem rozpoznanym przez specjalistę w systemie prywatnym, będzie wiedział, że w kolejnych 14 przypadkach może się pomylić. A jak nie będzie miał takiego pewniaka, to sam wstrzyma wydawanie Zielonych Kart, bo po co ściągać na głowę kontrole z NFZ? Zobaczy pan, jak lekarze – a także pacjenci – nauczą się grać tymi kartami…

Na koniec proszę powiedzieć z ręką na sercu, czy osoby, które się regularnie badają, rzadziej umierają na raka?
Każdy, kto ma samochód, wie, że co roku powinien zrobić przegląd. W przypadku badań okresowych analogia jest właściwa. Trzy badania każdy powinien raz w roku zrobić: morfologię, OB i badanie moczu. W przypadku mammografii, kolonoskopii i cytologii wystarczy postępować tak, jak zalecają programy przesiewowe w zależności od wieku i stanu zdrowia. Reszta niech się kieruje zdrowym rozsądkiem i ma w życiu szczęście. Im dłużej pracuję i żyję, tym ostrzej widzę, jak naprawdę wiele zależy od szczęścia.

Prof. dr hab. Wiesław W. Jędrzejczak jest kierownikiem Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Do czerwca 2014 r., przez ponad 12 lat, był konsultantem krajowym w dziedzinie hematologii. W 1984 r. wraz z zespołem przeprowadził w Polsce pierwszy udany przeszczep szpiku pomiędzy osobami różnymi genetycznie. Laureat prestiżowej nagrody Fundacji Nauki Polskiej w dziedzinie nauk przyrodniczych i medycznych za prace na temat molekularnych i komórkowych mechanizmów powstawania komórek krwi. Publikuje w najważniejszych światowych pismach naukowych: „Science”, „Journal of Experimental Medicine”, „Blood”, „British Medical Journal”, „New England Journal of Medicine”.

Polityka 3.2015 (2992) z dnia 13.01.2015; Społeczeństwo; s. 23
Oryginalny tytuł tekstu: "Rak w pakiecie"
Więcej na ten temat
Reklama

Czytaj także

Żyjmy Lepiej

Kocie i psie lęki

Joanna Iracka o frustracjach i lękach, które trapią psy i koty, oraz o tym, jak można im pomóc.

Malwina Dziedzic
26.05.2020
Reklama

Ta strona do poprawnego działania wymaga włączenia mechanizmu "ciasteczek" w przeglądarce.

Powrót na stronę główną