Społeczeństwo

Dyktatura ordynatury

Kto i dlaczego rządzi w polskich szpitalach

System ordynatorski wprowadzono kiedyś po to, aby młodzi lekarze mogli uczyć się od starszych. System ordynatorski wprowadzono kiedyś po to, aby młodzi lekarze mogli uczyć się od starszych. David P. Hall / Corbis
W polskich szpitalach najsilniejsza władza należy do ordynatorów. Czy ten przestarzały system można zmienić?
Młodzi lekarze skarżą się na złe stosunki w pracy i trudności w kształceniu, narzekają na feudalizm i pruską dyscyplinę.Jose Luis Pelaez/Corbis Młodzi lekarze skarżą się na złe stosunki w pracy i trudności w kształceniu, narzekają na feudalizm i pruską dyscyplinę.

Fragment exposé, który Beata Szydło poświęciła ochronie zdrowia, rozpoczęła słowami: „Należy wrócić do programu świętej pamięci profesora Zbigniewa Religi”. Gdy usłyszał to dr Przemysław Szałański, kardiochirurg z Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie, od razu przypomniał sobie o sztandarowym pomyśle profesora, którego ten nigdy nie zrealizował, choć leżał mu na sercu, odkąd objął stanowisko ministra zdrowia.

Szkoda, bo był to bardzo dobry pomysł – ocenia dr Szałański. Chodzi o gruntowną zmianę organizacji pracy w szpitalach: z systemu podporządkowanego ordynatorom na niezależnych konsultantów. Prof. Religa pragnął wzorować się na tym anglosaskim modelu, który dobrze poznał podczas staży w USA, nie tak zhierarchizowanym jak w Polsce, zrywającym z tradycją bismarckowskich krankhausów.

Od 1990 r. cały wysiłek reformy ochrony zdrowia poszedł na tworzenie administracji, zakupy sprzętu i nowoczesnych leków. W sferze mentalnej, czyli jak zorganizować pracę szpitali, by stała się efektywna z punktu widzenia pacjentów i lekarzy, nie zmieniło się nic. Na czele oddziałów – jak w pruskim zaborze lub czasach PRL – nadal stoją wszechwładni ordynatorzy, którzy decydują o wszystkim: kogo przyjąć, jak badać i leczyć, którego z podwładnych wyszkolić. – Feudalizm w najczystszej postaci – sumuje dr Jarosław J. Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali, z wykształcenia kardiolog, który większość swojej podyplomowej edukacji odbył za oceanem.

Jest więc entuzjastą niedokończonej reformy Religi, który swoje plany w 2006 r. uzasadniał tak: „Chcę, by każdy lekarz z dyplomem specjalisty sam podejmował decyzje i ponosił za nie odpowiedzialność. Dziś jest ona rozmyta. Proszę sobie wyobrazić, że jesteście specjalistami, ale codziennie rano na obchodzie ordynator wydaje wam rozkazy i nie możecie z nim dyskutować. Wasza wiedza idzie na marne i chęć opieki nad pacjentem znika”.

Gdy ówczesny minister wypowiadał te słowa, po drugiej stronie miał zwarte szeregi oponentów we władzach Naczelnej Rady Lekarskiej. A na jej czele prezesa – dr. Konstantego Radziwiłła, który do pomysłu nie był optymistycznie nastawiony. Głównie dlatego, że samorząd lekarski deleguje swoich przedstawicieli do komisji konkursowych na ordynatorów, więc – jak można usłyszeć w szpitalach – trzyma na tych konkursach łapę. „System ordynatorski może sprzyjać pewnym patologiom, ale nie należy działać pochopnie – mówił w 2006 r. w Radiu TOK FM obecny minister zdrowia. – To wymaga dłuższej dyskusji, bo prawda leży pośrodku”. Czy dr Radziwiłł będzie chciał być teraz spadkobiercą i kontynuatorem tak docenianego w PiS słynnego profesora? Czy ze swoim zastępcą Jarosławem Pinkasem, który był także wiceministrem u Religi i wspólnie z nim przygotowywał założenia nowego systemu, rozpocznie dyskusję, jakiej sam wtedy oczekiwał?

Feudalizm czy partnerstwo

Prof. Krzysztof Bielecki, emerytowany profesor chirurgii z Warszawy, choć podczas ostatnich kampanii wyborczych gorąco wspierał zarówno prezydenta Andrzeja Dudę, jak i PiS z jego programem naprawy ochrony zdrowia, pomysł Religi zwalczał, gdzie tylko mógł. „W medycynie nie ma miejsca na demokrację. Czy chcecie lecieć samolotem, gdzie nie ma pierwszego pilota i kapitana?” – pytał retorycznie na zorganizowanej 10 lat temu konferencji w siedzibie Fundacji im. Stefana Batorego, poświęconej ocenie systemu ordynatorskiego. Fundacja, a konkretnie działająca przy niej Grupa ds. Etyki w Służbie Zdrowia, kibicowała planom Religi, widząc w nich szansę na ukrócenie korupcji i nepotyzmu.

Bo przecież dla wszystkich było jasne: jeśli z kwiatami i koniakiem – to do ordynatora; jeśli z kopertą mającą przyspieszyć operację – również do ordynatora. Nieograniczona władza dawała mnóstwo korzyści. Gdy dziś zapytać, w jaki sposób najłatwiej zdobyć przepustkę do przyjęcia na oddział, odpowiedzi będą podobne. Wprowadzony przez Narodowy Fundusz Zdrowia system rejestracji kolejek trochę poskromił samowolę, ale i tak obowiązuje niepisana zasada, że tam, gdzie ordynatorzy decydują o grafiku zabiegów, najkrótszą drogą, by się w nim znaleźć, jest wcześniejsza wizyta w jego prywatnym gabinecie.

Koperty wyszły z mody, co nie znaczy, że pacjenci nie radzą sobie inaczej. – Gdy miałam trafić na oddział, gdzie pracuje mój diabetolog, najpierw odesłał mnie do prywatnego gabinetu swojego ordynatora – opowiada pani Maria. – Za wizytę zapłaciłam 200 zł i nie musiałam martwić się o nic więcej.

Dr Przemysław Szałański: – Nad ordynatorami nikt nie ma kontroli. To stanowisko skupia w sobie władzę medyczną i administracyjną, przy czym obie te sfery są kompletnie wymieszane. Stąd bierze się patologia.

Ordynator z jednej strony sam wykonuje pracę na kierowanym przez siebie oddziale – leczy, diagnozuje, operuje – ale równocześnie decyduje o sprawach strategicznych. Jest rzeczywiście, zgodnie z porównaniem prof. Bieleckiego, kimś w roli kapitana trzymającego stery samolotu. Tyle że funkcjonowanie nowoczesnego szpitala takiego obrazowego porównania z lotnictwem już nie wytrzymuje – bo to praca bardziej zespołowa, oparta na niezbyt cenionym przez polskich lekarzy partnerstwie. W Holandii, jak mówi dr Fedorowski, odchodzi się od tradycyjnego podziału na oddziały przyporządkowane konkretnym specjalizacjom: – Pacjent z niewydolnością serca lub nerek nie trafia na kardiologię lub nefrologię, ale w zależności od zaawansowania choroby jest na intensywnej terapii, progresywnej terapii lub po prostu na oddziale łóżkowym.

Zespoły lekarskie kierowane przez specjalistów, z którymi współpracują młodsi lekarze i stażyści, opiekują się chorymi w różnych rejonach szpitala, stając się „mobilną jednostką leczniczą”. Na miejscu, przy łóżkach, są na stałe pielęgniarki. W tym systemie to pacjent znajduje się w centrum uwagi, a nie sala, na której go położono (w polskim systemie sala jest najważniejsza, a jeśli nie ma na niej wolnego łóżka – chory musi czekać na miejsce, gdyż z chorą nerką nie położą go na kardiologii). W holenderskim systemie są również stanowiska supervisorów (odpowiadających konsultantom znanym z nomenklatury brytyjskiej), czyli lekarzy z odpowiednim stażem i specjalizacją, którzy rotacyjnie sprawują kontrolę nad terapią i przydzielaniem zabiegów oraz wkraczają do akcji, kiedy pojawiają się sprawy sporne.

Polski system, oparty na „lekarzach salowych”, już dawno uznano za archaiczny – podkreśla dr Fedorowski. – Sprzyja on stagnacji i nieefektywnemu wykorzystaniu łóżek.

W Wielkiej Brytanii, gdzie pracuje dziś wielu zadowolonych polskich lekarzy, to niezależni specjaliści konsultanci odpowiadają za swoich pacjentów. Ich wiedzę weryfikują egzaminy. W Polsce również mamy państwowe egzaminy specjalizacyjne, przyznające certyfikat samodzielnego wykonywania zawodu np. okulisty czy chirurga. Tyle że jeśli pracujesz w szpitalu, gdzie nad wszystkim czuwa ordynator – liczą się tylko jego decyzje i trzeba się im podporządkować. – A przecież ordynatorzy nie zdają egzaminów, które sankcjonowałyby ich szczególną wiedzę – opowiada diabetolog z ponad 20-letnim stażem pracy. Już dawno obronił doktorat, zrobił nawet habilitację, a jego przełożony – nie. – To stanowisko szefa oddziału. Mógłby nim być menedżer, kierownik powoływany przez dyrektora, który do leczenia chorych, grafiku zabiegów, wypisów i przyjęć nie miałby prawa się wtrącać.

Ja wybiorę ciebie, ty mnie

I taki właśnie model starał się wdrożyć prof. Zbigniew Religa. Część szpitali skwapliwie skorzystała z otwartej przez niego furtki umożliwiającej odejście od systemu ordynatorskiego na rzecz powoływania kierowników. W Ministerstwie Zdrowia wciąż pracuje, w randze podsekretarza stanu, Piotr Warczyński, który 10 lat temu – przy sprzeciwie izb lekarskich, w których władzach przeważnie są ordynatorzy – przygotował odpowiednie zmiany w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej. – Od tamtej pory, jeśli dyrektor oraz właściciel szpitala chcą w miejsce wybieranych w konkursach ordynatorów wprowadzić na oddziały kierowników, nie ma przeszkód prawnych – mówi.

Mało kogo stać na taki krok. Decydują się na to tylko placówki prywatne i te nieliczne, w których dyrektor nie boi się naruszyć lokalnych układów ani interesów samorządu lekarskiego. Szkoda, że nikt w resorcie nie pokusił się dotąd o przeprowadzenie obiektywnej oceny, który system sprawdza się lepiej.

Na przykład w Warszawie dr Wojciech Puzyna, dyrektor Szpitala Specjalistycznego św. Zofii, przeprowadził ciekawy eksperyment: kierowniczkami oddziałów mianował położne po studiach menedżerskich, a zakres wpływu dawnych ordynatorów ograniczył. Część ich obowiązków przekazano głównemu konsultantowi, zaś część kompetencji przejęli lekarze specjaliści. – Jeśli lekarz ma większą samodzielność i odpowiedzialność, to działa sprawniej, przez co zwiększa się również bezpieczeństwo pacjentów – nie ma wątpliwości dyrektor Puzyna. – Byłem lekarzem w starym systemie i pamiętam, jak musiałem pytać ordynatora, czy wolno mi zmienić u chorego antybiotyk.

Gdy w Szpitalu św. Zofii objął stanowisko dyrektora, na własne oczy zobaczył, jak jeden z ordynatorów ubezwłasnowolnił asystentów: zanim przyszli do pracy, zdążył już zrobić z pielęgniarkami obchód, zdjął szwy, zrobił kilka zabiegów. Lekarze odzyskiwali względną samodzielność, kiedy wyjeżdżał na urlop, lecz nawet wtedy wydawał zastępcy polecenia, kogo trzeba przyjąć na oddział w pierwszej kolejności.

Dziś u Puzyny każdy wie, za co odpowiada. Dyrektor za swój osobisty sukces uważa nawet to, że kiedy na konsultanta chirurgii powołał prof. Bieleckiego – wspomnianego krytyka systemu konsultanckiego – aby z bliska przyjrzał się nowemu systemowi pracy, ten podobno zdecydowanie złagodził swój ton. Niestety, nadal nie można tego powiedzieć o obecnym prezesie Naczelnej Rady Lekarskiej dr. Macieju Hamankiewiczu, który powtarza jak mantrę: – Polska nie jest hrabstwem Wielkiej Brytanii, więc system konsultancki u nas się nie sprawdza. Fatalne pokłosie zbieramy w szpitalach, które zrezygnowały z ordynatorów.

Prezesowi nie podoba się nadmierna zależność kierownika oddziału od dyrektora, który go na to stanowisko mianuje: – W wielu miejscach dyrektorem szpitala zostaje się z klucza politycznego, więc chcąc mieć na oddziałach zaufanych szefów, dyrektor przy ich wyborze kieruje się względami pozamedycznymi. To z pewnością nie służy pacjentom.

Równie dobrze można jednak usłyszeć opinie – także wypowiadane w interesie chorych – że to konkursy na stanowiska ordynatorskie, przeprowadzane na terenie izb lekarskich, są konkursami układów i powiązań. Ordynatorzy tworzą później grupę nacisku utrudniającą kierowanie szpitalem z ekonomicznego punktu widzenia. Posiadają władzę, która z punktu widzenia pacjenta – otoczonego na oddziale innymi specjalistami – jest im do niczego niepotrzebna.

Podobnie wygląda sytuacja w szpitalach akademickich, czyli w klinikach, gdzie ordynatorów wybierają de facto rady wydziału. – Jeśli w szpitalu klinicznym pracują członkowie senatu uczelni, który wybiera dyrektora szpitala, to jak on ma przeprowadzić zmiany, skoro zatrudnia tych, którzy go wcześniej na to stanowisko powołali? – pyta Jarosław J. Fedorowski. – Samodzielni pracownicy nauki dzielą więc klinikę na oddziały, aby każdy otrzymał jakąś funkcję.

Postulat prof. Religi szedł właśnie w takim kierunku: kierownik kliniki niech dba o poziom kształcenia studentów, troszczy się o pozyskiwanie grantów naukowych, ale jeśli chodzi o leczenie i przyjmowanie chorych na oddział, to powinien mieć takie same prawa jak inni specjaliści zatrudnieni w tej klinice. Ma pozostać mentorem i mistrzem, a nie uzurpatorem praw odbieranych innym lekarzom.

„Mój oddział” – mówią często ordynatorzy, nie wyczuwając w tym najmniejszej niestosowności, która nie kłułaby w uszy, gdyby pracowali w prywatnym, własnym szpitalu. Ale paradoksalnie w placówkach, które należą do prywatnych fundacji lub spółek, zrezygnowano z funkcji ordynatorskich. To pozwala oddzielić obowiązki administracyjne od czystej medycyny, jaką zajmują się niezależni od siebie specjaliści konsultanci, niemający nad sobą stróża wydającego rozkazy.

Wielka władza korporacji

Co zatem utrzymuje tak silną pozycję ordynatora w polskiej służbie zdrowia? – Siła tradycji – nie ma złudzeń Wojciech Puzyna. Nawet w „Gazecie Lekarskiej” – czasopiśmie samorządu lekarskiego, radca prawny z okręgowej izby w Łodzi mec. Jarosław Klimek zajął w tej sprawie podobne stanowisko: „Przepisy ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty nie zobowiązują lekarza – przy wykonywaniu zawodu – do podporządkowania się jakimkolwiek poleceniom merytorycznym innych lekarzy. (…) Wyłącznie w przypadku gdy lekarz wykonuje swój zawód na podstawie stosunku pracy, musi uzyskać zgodę przełożonego, gdy z ważnych powodów chce odstąpić od leczenia. Również w Kodeksie Etyki Lekarskiej nie ma przepisów, które wskazywałyby na szczególną pozycję ordynatora oddziału wobec innych lekarzy”.

Skąd więc bierze się ta pozycja? Po prostu taki zwyczaj, wynikający z bardzo tradycyjnego postrzegania medycyny, sięgającego korzeniami XIX w. – Wtedy rzeczywiście musiał obowiązywać układ uczeń–mistrz – przyznaje Jarosław A. Fedorowski. – Ale teraz mamy inny system kształcenia, wielu lekarzy wyjeżdża za granicę na kursy i staże, gdzie uczą się od lepszych. Powinni przestrzegać standardów, a nie podążać za cieniem swojego ordynatora.

System ordynatorski wprowadzono kiedyś po to, aby młodzi lekarze mogli uczyć się od starszych. I są nadal szpitale, gdzie personel bardzo sobie chwali współpracę z ordynatorem, bo zależy to przede wszystkim od ludzi, a nie samych przepisów. Tam, gdzie jest najstarszy i otoczony młodszą kadrą bez doświadczenia – niech nadal pełni rolę nauczyciela i mistrza. Jednak trudno przymykać oczy, kiedy ordynator zamiast uczyć – nadużywa swojej pozycji i blokuje awans kolegów. Jeśli na oddziale kierowanym przez takiego despotę pracuje pięciu innych specjalistów, mających nieraz dłuższą praktykę – dlaczego muszą się go we wszystkim słuchać? Czy tylko dlatego, że wygrał konkurs przyznający mu władzę na 6 lub 8 lat?

Młodzi lekarze, których obecny minister chciałby zatrzymać w Polsce, wyjeżdżają na Zachód nie tylko z powodu zarobków. W ankietach skarżą się na złe stosunki w pracy i trudności w kształceniu, narzekają na feudalizm i pruską dyscyplinę. „To, czego się nauczyliśmy, nie jest doceniane. Naszą samodzielność się tępi. Ordynator nie chce mieć konkurencji pod bokiem, leczy po swojemu i nikt jego wiedzy nie weryfikuje” – można przeczytać na forach internetowych.

Najbliższe tygodnie pokażą, jaką medycynę i jakie szpitale będzie promował Konstanty Radziwiłł. W swoim resortowym exposé zapowiedział, że będą to placówki publiczne (a więc z przestarzałym systemem ordynatorskim), w których kontrolowana i doceniana ma być jakość (o co trudno będzie zadbać, jeśli lobby ordynatorskie sprzysięgnie się przeciw dyrekcji w obronie status quo). Takich paradoksów w naszej ochronie zdrowia wciąż jest mnóstwo.

Dr Radziwiłł dobrał sobie współpracowników – Jarosława Pinkasa, Krzysztofa Łandę, Piotra Warczyńskiego – nieodżegnujących się od nowoczesnych rozwiązań, bliższych Zachodowi niż naszej zapyziałej formule. W tym kierunku chciał ją też zmieniać prof. Religa, któremu nie pozwoliły na to władze samorządu lekarskiego. Nadchodzi ważny test dla ministra, jak ułoży teraz swoje relacje z korporacją, której sam kiedyś przewodził, by było to z pożytkiem dla chorych.

Polityka 3.2016 (3042) z dnia 12.01.2016; Społeczeństwo; s. 34
Oryginalny tytuł tekstu: "Dyktatura ordynatury"
Więcej na ten temat
Reklama

Codzienny newsletter „Polityki”. Tylko ważne tematy

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość potwierdzającą.
By dokończyć proces sprawdź swoją skrzynkę pocztową i kliknij zawarty w niej link.

Informacja o RODO

Polityka RODO

  • Informujemy, że administratorem danych osobowych jest Polityka Sp. z o.o. SKA z siedzibą w Warszawie 02-309, przy ul. Słupeckiej 6. Przetwarzamy Twoje dane w celu wysyłki newslettera (podstawa przetwarzania danych to konieczność przetwarzania danych w celu realizacji umowy).
  • Twoje dane będą przetwarzane do chwili ew. rezygnacji z otrzymywania newslettera, a po tym czasie mogą być przetwarzane przez okres przedawnienia ewentualnych roszczeń.
  • Podanie przez Ciebie danych jest dobrowolne, ale konieczne do tego, żeby zamówić nasz newsletter.
  • Masz prawo do żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia swoich danych oraz wniesienia skargi do organu nadzorczego.

Czytaj także

Społeczeństwo

Wiedza nastolatków o seksie przypomina średniowieczną mapę świata

„Seks domaciczny” to nieprzypadkowe przejęzyczenie. Polskie nastolatki nie za bardzo wiedzą, jaki organ do czego służy.

Joanna Cieśla
11.08.2015
Reklama

Ta strona do poprawnego działania wymaga włączenia mechanizmu "ciasteczek" w przeglądarce.

Powrót na stronę główną