Gra w ciuciubabkę w polskich szpitalach

Odprawa lekarzy po nocnym dyżurze w Klinice Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych nie różniła się tego dnia od innych. – Przyjęliśmy ośmiu chorych, ale czterech wcale nie musiało tu trafić – relacjonuje prof. Joanna Matuszkiewicz-Rowińska z Centralnego Szpitala Klinicznego w Warszawie przy ul. Banacha. 70-letni mężczyzna przyszedł do izby przyjęć z powodu narastania obrzęków. – Lekarz rodzinny nie próbował zmodyfikować leczenia, nie zlecił podstawowych badań, nie wykonał prób uciskowych – opowiada profesor. – Nie zrobił nic poza wręczeniem skierowania do kliniki, która powinna zajmować się najtrudniejszymi przypadkami. Lekarka kończąca dyżur twierdzi, że nie miała wyjścia i musiała zostawić pacjenta w szpitalu: – Dlaczego miałabym być złym policjantem, który zaleca ponowną wizytę u lekarza rodzinnego w celu wykonania kompletu badań? Mam już dość takich utarczek na izbie przyjęć. Prof. Jarosław J. Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali, pamięta, że kiedy pracował na internie w szpitalu powiatowym, o godz. 16 pod izbę przyjęć podjeżdżał mikrobus wynajęty przez lekarzy rodzinnych, przywożący z okolicznych miejscowości 6–7 pacjentów. Pięciu spośród nich nie kwalifikowało się do przyjęcia. – Wymagali jedynie korekty nadciśnienia, wykonania badań krwi albo prostego EKG – wspomina. Ale jakie było inne wyjście: anulować skierowanie lekarza rodzinnego obdarzonego bezgranicznym zaufaniem, wykazywać jego niekompetencję lub chęć zaoszczędzenia na przerzuconych na szpital badaniach? Gdy widzi niekończącą się kolejkę, wybór jest prosty: przyjąć. Lepiej obciążyć szpital Zostawić w szpitalu to znaczy dać wikt i opierunek. Koszt pobytu w klinice sięga cen w pięciogwiazdkowych hotelach. To obecnie 511 zł za dobę, nie licząc leków i badań. Pokoje może nie są tak wygodne, ale pacjenci dostają trzy posiłki dziennie, czuwa nad nimi sztab specjalistów i pielęgniarek. Narodowy Fundusz Zdrowia wydaje na to nasze pieniądze, ale jakby wciąż nie rozumiał, że wielu lekarzy rodzinnych, opłacanych w podstawowej opiece zdrowotnej w systemie kapitacyjnym (polega na tym, że lekarz otrzymuje roczną stawkę na jednego zapisanego pacjenta i z tej puli pokrywa koszty zleconej diagnostyki), stosuje od lat prymitywną spychologię: zamiast uszczuplać własny budżet kosztownymi badaniami woli obciążać szpitale, podrzucając im pacjentów. – Obrzęki mogą być objawem ciężkich schorzeń. Skierowanie jest więc z reguły działaniem z wyboru, a badania w POZ wykonywane są w trybie planowym – odpowiada na ten zarzut Beata Pieniążek-Osińska z Centrali NFZ. – To nonsens i przykład urzędniczej nowomowy. Bo wszystko może być objawem ciężkich chorób – irytuje się prof. Rowińska. – Po to studiujemy przez sześć lat, aby umieć ocenić zagrożenia. Tymczasem – jak przyznaje ordynator z Katowic – wielu lekarzy rodzinnych ucieka od decyzji i boi się postawić diagnozę. – Kierując do szpitala, mają problem z głowy. Doszło do tego, że trafiają do nas pacjenci ze zleceniem wykonania prostej analizy moczu albo USG, które można by tanio wykonać ambulatoryjnie. Kładzie się ich więc do łóżka, i to na minimum trzy dni – odkąd w rozliczeniach szpitali z Funduszem nie opłaca się leczyć ani diagnozować krócej. Taka gra w ciuciubabkę trwa od wielu lat i, jak widać, nikomu nie przeszkadza: NFZ rozlicza pobyty chorych w szpitalach poniżej rzeczywistych kosztów, więc szpitale wydłużają kurację lub badania. Andrzej Troszyński z mazowieckiego oddziału NFZ po kontrolach, czy na styku szpital–POZ nie dochodzi do niewłaściwych zachowań, z satysfakcją stwierdza: – Obserwujemy coraz mniejszą liczbę skarg pacjentów. A ci się nie skarżą, bo wolą spędzić w szpitalu trzy dni za darmo, mieć diagnozę postawioną od ręki, zamiast czekać w kolejkach na zlecone przez lekarza rodzinnego badania lub konsultację u specjalisty z przychodni. Skargi powinny raczej spływać od lekarzy z izb przyjęć, którzy na co dzień obserwują korowód chorych niewymagających pogłębionej diagnostyki w szpitalu. Ale im nie w głowie pisanie zażaleń do Funduszu i opisywanie konkretnych zdarzeń z dyżurów. – Lekarze rodzinni zachowują się racjonalnie, przenosząc koszty badań na szpitale – ocenia ironicznie prof. Fedorowski. – Szpitalni nie są już tak wyczuleni, że wydane na badania pieniądze pochodzą z ich kontraktów. Ale jakie mają wyjście? Za odesłanie chorego z izby przyjęć kara może być większa, bo pacjent na takiego doktora na pewno poskarży się Funduszowi. Dla lekarzy rodzinnych to nieraz wentyl bezpieczeństwa. Skoro na wizytę specjalisty chory będzie czekał pół roku, a pojawiły się objawy zaostrzenia choroby, szpital pozostaje jedynym miejscem, gdzie można szybko potwierdzić lub wyeliminować rozpoznanie. Wypchnąć po diagnozę Od lat widać, że na pograniczu szpitali, podstawowej opieki zdrowotnej i przychodni specjalistycznych wiele rzeczy nie działa jak należy. Zwłaszcza w dużych miastach, gdzie kompetencje lekarzy rodzinnych dublowane są przez inne placówki, łatwiej dostępne (nawet mimo kolejek) niż w mniejszych miejscowościach. W Polsce specjaliści nieraz zbyt często dezawuują wiedzę i doświadczenie lekarzy rodzinnych. Ci mają o to pretensję, choć w grze interesów przewaga jest po ich stronie: są finansowo zainteresowani tym, aby szybko wypychać pacjentów do poradni specjalistycznych. Na badania i po diagnozę. – Brakuje spoiwa między szpitalem a podstawową opieką zdrowotną – twierdzi prof. Joanna Matuszkiewicz-Rowińska. I nie chodzi tu o ambulatoria z szeregiem gabinetów dla okulistów lub chirurgów, lecz o publiczne centra diagnostyczne, gdzie pod jednym dachem pacjent ze skierowaniem od lekarza rodzinnego mógłby wykonać zlecone analizy bez konieczności pobytu w szpitalu. – Nie trzeba wiele takich miejsc budować od nowa, tylko lepiej wykorzystać aparaturę i inaczej zorganizować pracę – uważa prof. Rowińska. – Należy też dać lekarzom rodzinnym większe kompetencje, aby na przykład mogli do takich centrów kierować na tomografię lub rezonans bez pośrednictwa specjalistów. Tomografia komputerowa klatki piersiowej wyparła w wielu przypadkach klasyczne prześwietlenia płuc ze względu na większą dokładność, jednak w żaden sposób nie odbiło się to na zmianach w katalogu badań pozostających w dyspozycji lekarza rodzinnego. Podobnie założenie holtera analizującego pracę serca przez całą dobę lub badanie echokardiograficzne – skierować na nie mogą wyłącznie kardiolodzy, choć stały się powszechne przy niedomaganiach układu krążenia. – Pacjent ze skierowaniem od lekarza rodzinnego powinien trafiać do centrum diagnostyki. Dziś do specjalisty idzie tylko po kolejne skierowanie, a ponieważ zniechęca go trzymiesięczny lub półroczny czas oczekiwania, wybiera natychmiast dużo droższy szpital – skarżą się anonimowo ordynatorzy. Lekarze rodzinni mają ograniczony katalog badań, na które mogą wystawiać skierowania, aby nie szastać nimi na prawo i lewo. Ale wielu lekarzy ze szpitali przekonuje, że stworzenie ogniwa pośredniego między nimi a podstawową opieką zdrowotną, z większymi dla niej uprawnieniami, byłoby tańsze od obecnej sytuacji. NFZ już jakiś czas temu przeanalizował różnice w wycenach kolonoskopii, gdy jest ona wykonywana w szpitalach (wtedy rachunek opiewa na 1150 zł), a kiedy w ambulatoriach (270 zł). Tomografia wykonana „na mieście” kosztuje w Warszawie ok. 300 zł. W szpitalu, zależnie od czasu hospitalizacji, od 800 do 1600 zł. To jeszcze jeden dowód na to, co z punktu widzenia budżetu ochrony zdrowia – a więc naszych wspólnych składek – bardziej się opłaca. Prof. Rowińska pokazuje przykład z dyżuru: 50-le