Agnieszka Sowa: – Zaczął pan badać geny Polaków, by ocenić ryzyko dziedzicznych nowotworów, i chce pan przebadać każdego.
Krystian Jażdżewski: – Od kwietnia zgłosiło się 7,5 tys. osób i uważam, że to bardzo dużo. Wierzę więc, że ludzie podchwycą naszą ideę. Chcemy zrobić takie badania, bo można. Dotychczas były one bardzo drogie. Badanie jednego fragmentu tylko jednego genu – z kilkudziesięciu ważnych, wartych oznaczenia w genomie jednej osoby – oznaczało kilka godzin pracy genetyka, jeden gen kosztował więc 300 zł. Dziś w Polsce jesteśmy w stanie zbadać 70 genów w pełnej sekwencji za 399 zł. W Europie to kosztowałoby około 8 tys. zł, ale nasza spółka diagnostyczno-lecznicza, założona przez Uniwersytet Warszawski do realizacji tych badań, nie ma na celu przynoszenia zysku. Jednym słowem znaleźliśmy tanią, a skuteczną metodę, możemy badać, więc to robimy.
Do niedawna lekarze i zarządzający służbą zdrowia w ministerstwie i NFZ twierdzili, że takie badania nie mają sensu. Że trzeba badać tylko ludzi z grupy wysokiego ryzyka, u których w najbliższej rodzinie były co najmniej trzy przypadki nowotworów. Co się zmieniło?
Być może przede wszystkim właśnie cena. Badanie wszystkich wydawało się za drogie. Jednak oznaczając geny tylko w grupie podwyższonego ryzyka, jesteśmy w stanie wykryć ok. 40 proc. obciążonych genetycznie osób, a 60 proc. zagrożonych dziedzicznym nowotworem pacjentów nam umyka. Nierzadko przecież rodzice nie zachorowali, ale jedno z nich miało mutację genu, dziedziczyło ją dziecko, które tylko pozornie nie było w grupie podwyższonego ryzyka, i u niego choroba się aktywowała. Wiemy o tym m.in. z danych epidemiologicznych amerykańskiej firmy Myriad, która przez ostatnie 20 lat miała patent na sekwencjonowanie genów BRCA1 i BRCA2, odpowiadających za raka piersi, jajników i prostaty. Wszystkie amerykańskie testy genetyczne były tam wykonywane. W Polsce mamy od 200 tys. do 1 mln ludzi z mutacją BRCA1 i BRCA2, a przez lata intensywnych poszukiwań tradycyjnymi metodami, badając tylko pacjentów z grupy ryzyka, udało się nam znaleźć zaledwie 5 tys. ludzi.
Wiele poradni genetycznych proponuje pacjentom pakiet 14 genów ważnych z punktu widzenia ryzyka nowotworów. Wy badacie 70. Dlaczego aż tyle?
Wytyczne amerykańskiego towarzystwa National Comprehensive Cancer Network (NCCN) wymieniają właśnie 14 genów, które warto zbadać w kontekście nowotworów piersi i prostaty. I tę czternastkę traktujemy jako, nazwijmy to, zestaw obowiązkowy. Przyjęliśmy jednak, że warto zbadać wszystkie 70 genów, o których wiemy, że – w przypadku mutacji – zwiększają nasze ryzyko zachorowania na raka. Nie dla każdego z tych dodatkowych 56, które wybraliśmy do oznaczenia, istnieją jednoznaczne rekomendacje towarzystw lekarskich odnośnie do postępowania profilaktycznego, wiemy jednak, jakie mogą mieć mutacje zwiększające ryzyko zachorowania na nowotwory. Potrafimy nawet oszacować, o ile wzrasta to ryzyko – np. przy raku tarczycy czterokrotnie, przy raku prostaty ośmiokrotnie itd. Nie ma jedynie zakończonych badań klinicznych, które precyzyjnie określą, jakie są zalecenia profilaktyki dla osoby z taką mutacją. Np. czy taki pacjent ma się zacząć badać w 35. roku życia czy może wystarczy w 40. Zatem kiedy i jaka będzie profilaktyka, w przypadku tych 56 dodatkowych genów, pozostanie do decyzji lekarza i pacjenta. Na razie. Za jakiś czas rekomendacje zapewne się pojawią.
Dochodzimy do sedna. Wiele osób mówi: po co mam wiedzieć, że mam w genach ryzyko zachorowania na nowotwór, skoro nie można tego wyeliminować?
Ale można wygrać życie, wykrywając nowotwór we wczesnym stadium. Albo można, jak wiele kobiet, poddać się prewencyjnej mastektomii, która niemal w 100 proc. eliminuje ryzyko zachorowania na raka. Zrobiliśmy telefoniczne badanie ankietowe na dość dużej grupie, żeby się dowiedzieć, co Polacy myślą o tak podobno kontrowersyjnej metodzie. 75 proc. kobiet zadeklarowało, że poddałoby się mastektomii prewencyjnej, gdyby wiedziało, że to uchroni je przed rakiem. I tyle samo mężczyzn uważa, że to jest szaleństwo i kompletna bzdura.
Cytat z rekomendacji dla mutacji w genie CDH1: „do rozważenia gastrektomia” – usunięcie żołądka. To trudniej zaakceptować, bez względu na płeć.
Rozlany rak żołądka związany z tą mutacją to jest choroba, na którą, niestety, umiera się bardzo szybko. Ryzyko zachorowania to ok. 80 proc. Nie jest tak precyzyjnie określone, jak przy innych mutacjach, bo na szczęście sama mutacja jest bardzo rzadka. Ale nawet około 80 proc. ryzyka zachorowania na tak agresywny i nieuleczalny nowotwór to bardzo dużo. Musimy to takiej osobie powiedzieć. To ona podejmuje decyzję, lekarz jest tylko doradcą. Wycięcie żołądka gwarantuje, że ten nowotwór nie powstanie. Ale oczywiście bardzo zmieni komfort życia. Albo weźmy raka prostaty. To jeden z najczęstszych nowotworów, zazwyczaj indolentny, choruje się wiele lat i umiera zazwyczaj z innego powodu, np. zawału serca. Jest jednak mała grupa, która nie ma tego szczęścia. Mężczyzna ma 45 lat i umiera na raka prostaty, jeden z najłagodniejszych nowotworów, dlatego że ma mutację. To samo jest z rakiem tarczycy, 95 proc. pacjentów żyje z tym nowotworem dziesiątki lat. Wiemy jednak, że te kilka procent, które nie ma tego szczęścia, choruje na agresywną odmianę nowotworu ze względu na mutację, którą widzimy.
Jednak nie wszystko można wyciąć.
Wtedy można leczyć wcześniej. Jeżeli wiemy, że pacjent ma wyższe niż populacyjne ryzyko zachorowania na białaczkę (a to nowotwór nieoperacyjny), musi po prostu raz do roku robić zwykłe badanie krwi. Najpierw będą zmienione wyniki, dopiero potem pojawią się objawy. A wówczas przecież szanse na całkowite wyleczenie są znacznie większe, niż kiedy dowiemy się o chorobie na etapie, gdy już powiększone są węzły chłonne. Jeżeli pacjent ma dziedziczną mutację związaną z zespołem Lyncha, czyli dziedziczną postacią raka jelita grubego, proponujemy kolonoskopię w 25. roku życia. Wycina się podczas tego badania wszystkie polipy i żadnego raka nie będzie. Jeśli tego nie zrobimy, człowiek może zachorować w 30.–35. roku życia i wtedy, by go ratować, trzeba będzie usuwać dużą część jelita grubego. Standardowo kolonoskopia zalecana jest przecież po pięćdziesiątce. Dla osób obciążonych rodzinnie to za późno.
Są też tacy, którzy nie chcą wiedzieć. Mówią: nie dam rady żyć z wyrokiem.
Amerykanom zajęło 30 lat, żeby przestali się bać. Tam badania genetyczne są już standardem, są powszechne. Trzeba zrozumieć, że nie ma mowy o wyroku, bo w genetyce badamy tylko to, co jest actionable. Czyli tylko to, z czym możemy coś zrobić. W inne rejony – na przykład geny odpowiedzialne za chorobę Alzheimera – nie chcemy zaglądać i nie zaglądamy. Najwięcej skorzystają na tych badaniach młodzi dorośli, którzy mogą wdrożyć odpowiednią profilaktykę na wczesnym etapie życia. Jeżeli dziewczyna ma zagrożenie genetyczne rakiem piersi (mutacja genu BRCA1 oznacza 87 proc. ryzyka nowotworu piersi), powinna mieć rezonans magnetyczny w 25. roku życia. Bo najprawdopodobniej nie dożyje 50 lat, czyli momentu, kiedy standardowo zaczyna się badać piersi mammografią.
W ramach NFZ? Dostanie skierowanie i nie będzie musiała czekać, nie wiadomo ile?
Nie będzie czekać. Każdy, u kogo wykryjemy patogenną mutację, nie będzie odbierać wyniku w okienku ani przez internet, tylko podczas darmowej konsultacji z udziałem genetyka klinicznego, onkologa i psychologa, podczas której lekarz wytłumaczy, w czym rzecz, zaplanuje dalsze postępowanie. I od nas dostanie kontakt do ośrodka, w którym będzie przyjęty w ramach ministerialnego Programu Opieki nad Rodzinami Wysokiego, Dziedzicznie Uwarunkowanego Ryzyka Zachorowania na Nowotwory Złośliwe. Program jest stworzony i koordynowany przez prof. Marię Małgorzatę Sąsiadek, krajowego konsultanta w zakresie genetyki klinicznej. Tam są osobne pieniądze na prewencję i tzw. szybka ścieżka diagnostyczna. Pracujemy też nad tym, żeby pacjenci, u których znajdziemy mutację, nie musieli jechać do Warszawy. Mam nadzieję, że wkrótce powstanie krajowa sieć punktów konsultacyjnych.
Szkoda tylko, że badanie genetyczne, nawet takie, w którym nie stwierdzono żadnych mutacji, nie oznacza, że nie zachorujemy na raka, i nie zwalnia nas z badań profilaktycznych.
Musimy pamiętać, że mutacje wrodzone, dziedziczne (tzw. germinalne, powstające w fazie zarodkowej, przy namnażaniu, powielaniu DNA) powodują tylko ok. 20 proc. nowotworów. Tylko czy aż? Bo to oznacza, że co piąty chory ma szansę uniknąć lub wykryć wcześnie chorobę, tak by można ją było skutecznie leczyć. Pozostałe cztery piąte populacji powinno stosować się do standardowych zaleceń profilaktyki antynowotworowej. Bo także mogą zachorować, tylko u nich choroba rozwinie się na skutek mutacji genetycznych somatycznych, takich, które powstają w trakcie naszego życia pod wpływem czynników środowiskowych, kancerogenów w jedzeniu, dymie papierosowym, spalinach.
Inną sprawą jest, że także na to, jak nasz organizm radzi sobie z niekorzystnymi czynnikami, wpływ mają właśnie geny. Jeden człowiek zniesie dużą ekspozycję na negatywne czynniki, inny nie. Medycyna genomowa zajmuje się także mutacjami somatycznymi, ocenia genetycznie fragment guza nowotworowego, co pozwala na modyfikowanie leczenia. To jest tzw. profilowanie somatyczne. Z kolei dla niektórych mutacji wrodzonych mamy leki, które zadziałają tylko w przypadku określonej mutacji (tak jest np. z rakiem jajnika spowodowanym mutacją w genie BRCA1), czyli tzw. terapię celowaną.
A czy potraficie naprawiać samą mutację, nie czekając, aż spowoduje nowotwór?
Mamy narzędzia, żeby to zrobić, i w modelach mysich już edytujemy geny. Wymazujemy mutację. Wracamy do tego, co być powinno. To pewnie będzie następna Nagroda Nobla. Ale w praktyce to jeszcze science fiction, może bliskie, ale nie warto o tym rozmawiać, póki prawnicy i etycy się tym nie zajmą. Moim zdaniem już za pięć lat naprawa genomu u żyjącej osoby będzie możliwa. Mamy więc nie tak wiele czasu, by dyskutować o tym, na co się zgadzamy, u kogo, w jakim momencie. Naukowcy tworzą narzędzia, ale to pacjenci muszą nam powiedzieć, co mamy z nimi zrobić. W konkretnych chorobach, w konkretnych przypadkach. A etycy, prawnicy, a wreszcie także politycy, ustalić ramy działania. My chcemy tylko leczyć.
Za 20 lat nasz genom będziemy mieć w chipie w dowodzie osobistym?
Nie. Mój genom to moja prywatna sprawa. Nie ma zgody na to, żeby ktoś, np. państwo, publicznie te dane zapisywał i przetwarzał. I mam nadzieję, że wkrótce doczekamy się regulacji prawnych dotyczących tych najbardziej wrażliwych danych człowieka.
Natomiast znacznie wcześniej będziemy wykorzystywać wszystko, co wyczytujemy w tych genach. Już wiemy bardzo dużo, np. jakie leki nam pomogą, a jakie zaszkodzą. Już dziś mamy 43 geny, od których struktury, czyli wariantów, zależy np., czy antykoncepcja hormonalna doustna może spowodować u kobiety bardzo groźne powikłania zakrzepicy czy zatorowości płucnej. Jedna konkretna zmiana w jednym genie powoduje ponad 30-krotny wzrost ryzyka zatorowości płucnej, która jest stanem zagrożenia życia. Ja to wszystko wiem, patrząc na genom, i oczywiście mając przed sobą kobietę, która u mnie robi badania, mówię jej, żeby stosowała inną metodę antykoncepcji, tłumacząc dlaczego. Albo weźmy hipercholesterolemię rodzinną, czyli najczęstszą chorobę genetyczną, która powoduje, że 8–10-latek ma cholesterol na poziomie 500, w wieku 18 lat naczynia wieńcowe jak u 60-latka i zawał serca w wieku 35. Mamy na to lek – jedna tabletka dziennie, ale kto bada cholesterol u ośmiolatka? Nikt. A ja to w genach widzę.
Dzieciom też bada się geny?
Wszyscy genetycy się zgadzają, że badanie powinna robić osoba pełnoletnia, która sama o sobie decyduje. Ale są takie choroby jak cholesterolemia, w przypadku których ta wiedza jest nam konieczna wcześniej. Ja bym chciał leczyć już tego 10-latka, on nie może czekać do pełnoletności. Są więc konkretne powody, by badać także dzieci. Wracając do nowotworów, podobnym przypadkiem jest rak rdzeniasty tarczycy, powodowany przez mutację genu RET. Obecność tego genu daje nam 100 proc. pewności, że rozwinie się nowotwór. To przypadek, gdy należy usunąć tarczycę w wieku 5 lat.
To są pewnie bardzo rzadkie przypadki?
Uważamy, że rzadkie, ale czy ktoś badał całą populację w kierunku mutacji genu RET? Wszystko wydaje się rzadkie, kiedy nikt nigdzie nie zagląda. Wiele chorób genetycznych wydaje się nam rzadkich, bo nikt ich nie szuka. Oczywiście, gdyby to była naprawdę rozpowszechniona mutacja, mielibyśmy dużo 15-letnich dzieci z rakiem rdzeniastym tarczycy, na szczęście tak się nie dzieje. Ale jest ich ciągle i tak za dużo. A można nie dopuścić do rozwoju tej choroby. Krótko mówiąc, genetyka wszystko zmienia i jeszcze długo będzie zmieniać, musimy bowiem mieć świadomość, że z 25 tys. genów do dziś poznaliśmy i zrozumieliśmy działanie może z 5 tys. Reszta jest na razie kompletną zagadką, nie wiemy, jaki ma na nas wpływ. Ale genetyka rozwija się w niesamowitym tempie.
rozmawiała Agnieszka Sowa
Żeby się przebadać, trzeba zarejestrować się na: www.badamygeny.pl
***
Prof. Krystian Jażdżewski prowadzi badania w zakresie dziedziczenia chorób i zastosowania technologii sekwencjonowania nowej generacji w medycynie. Odkrył gen odpowiedzialny za dziedziczenie raka tarczycy. Przez 10 lat pracował w USA w jednym z najlepszych na świecie zespołów naukowych badających dziedziczenie nowotworów. Kieruje Laboratorium Genetyki Nowotworów Człowieka w Centrum Nowych Technologii Uniwersytetu Warszawskiego oraz Zakładem Medycyny Genomowej na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym.