Joanna Cieśla: – Czy dziś więcej rodziców niż dawniej obawia się o zdrowie psychiczne swoich dzieci?
Małgorzata Święcicka: – Tak. Zawsze istniała grupa rodziców o nadmiernej wrażliwości – oni i w innych okolicznościach czują większe zagrożenie niż pozostali. Mają skłonność do wychowywania nadmiernie kontrolującego, nadopiekuńczego. W przeszłości ten niepokój dotyczył przede wszystkim zdrowia fizycznego, choć zdarzały się też osoby, które co roku domagały się badania np. IQ syna czy córki, w obawie, że jest za niskie. Ale też dzieci z różnorakimi problemami zdrowotnymi rzeczywiście jest obecnie więcej, choćby ze względu na to, że medycyna pozwala ratować więcej wcześniaków i noworodków z zaburzeniami czy zespołami genetycznymi, które jeszcze kilkanaście lat temu by nie przeżyły.
Kolejna kwestia to coraz lepsze naukowe rozumienie zaburzeń. Na przykład ADHD. Nic nie wskazuje na to, by częstość występowania tego zespołu była dziś większa niż kiedyś. Ale dopiero od dwóch dekad jest on diagnozowany. Znaczenie ma również oczywiście większa dostępność usług psychologicznych i większa świadomość problemów po stronie rodziców. To w sumie bardzo dobrze. Tyle że każde zjawisko miewa wynaturzenia. Ta coraz powszechniejsza wiedza psychologiczna często jest powierzchowna i chaotyczna. Ludzie odwołują się do niej w sposób uproszczony. Problemy psychologiczne bywają traktowane analogicznie do medycznych, na zasadzie: jak gorączka, to nurofen. Gdy pojawia się problem w zachowaniu dziecka, rodzice oczekują nazwania go i podjęcia szybkiej terapii czy rehabilitacji.
To nierealne?
Chodzi raczej o to, że psychologia jest nauką tak skomplikowaną, a psychika ludzka jest tak złożona, że pewne zależności trudno zrozumieć. Rodzice oczekują od psychologa, że albo da konkretną poradę, albo skieruje do innego specjalisty, żeby ten wyeliminował niepokojące zachowanie. A psychologia jest przede wszystkim rozumieniem człowieka. Czasem trudno wytłumaczyć rodzicom, że ten sam objaw, to samo zachowanie mogą wynikać z różnych źródeł. Że trzeba się zastanowić, sprawdzić, co się dzieje między nimi a dzieckiem – to wymaga skłonności do refleksji.
Bywa jednak, że jakieś zaburzenie zaczyna budzić powszechny niepokój. Jakby zapanowała na nie osobliwa moda. Skąd to się bierze?
W dużym stopniu z rozwoju nauki, w której też pojawiają się różne mody. Czasem trudno uzasadnić, dlaczego. Weźmy zainteresowanie dysleksją które rozgorzało w latach 80. W Polsce pierwszą książkę na ten temat napisała w 1973 r. prof. Halina Spionek.
O dysleksji i dysgrafii
Później trudności w uczeniu się odnajdowano niemal u wszystkich dzieci.
Kwestią jest, gdzie ustawimy granicę, od której uznajemy coś za zaburzenie, a nie po prostu cechę. Może się zdarzyć, że u dziecka, które robi pojedyncze błędy, ktoś stwierdzi dysleksję, a u innego, które robi błędy częściej – nie stwierdzi zaburzenia. Nie ma tu dowolności, w kryteriach diagnostycznych wszystko jest opisane, ale podczas spotkania z pacjentem jeden na jeden badający dochodzą do różnych wniosków. Czasami pojawiają się naciski rodziców, psychologowi trudno im się przeciwstawić. Rozgraniczenie: „tu jest zaburzenie, a tu nie” jest konieczne dla celów administracyjnych, ze względu na przepisy oświatowe, które dają prawa do ulg w przypadku pewnych diagnoz. Ale psycholog postrzega każdą cechę czy zaburzenie jako kontinuum. Ważniejsze jest na przykład, na ile jakiś deficyt przeszkadza dziecku, niż jak bardzo jest nasilony. Bo bywają dzieci bardzo inteligentne, uzdolnione, które sobie radzą mimo ograniczeń w pewnych obszarach. I takie, które sobie nie radzą. Dlatego diagnoza psychologa klinicznego jest zawsze diagnozą całościową.
Wróćmy do dysleksji i dysgrafii. Czy takich diagnoz jest mniej niż po pierwszym zachłyśnięciu się tym odkryciem?
W naszych przepisach oświatowych jest zalecenie, aby przez pierwsze trzy lata nauki dziecku nie stawiać diagnozy dysleksji, tylko ryzyka dysleksji, stąd postawionych diagnoz jest pewnie mniej. Jest to jednak kontrowersyjny przepis. Zdarzało mi się już wielokrotnie, że rodzicie opisują problemy świadczące ewidentnie o tym, że dziecko ma dysleksję, a na pytanie, czy było już diagnozowane, odpowiadają: „Nie, bo jeszcze za wcześnie”. Włos się jeży. Chyba intencja była taka, że w pierwszych trzech latach w szkole dziecko ma się uczyć pisania i czytania we własnym tempie. Jeśli to tempo jest za wolne, to kieruje się ucznia na zajęcia wyrównawcze, szuka innych metod pracy i jeśli to nie poskutkuje, to dopiero ewentualnie w IV klasie stawia się diagnozę. A to ewidentnie za późno. Powinno się ją stawiać, jeżeli po sześciu miesiącach prób udzielenia specjalistycznej pomocy dziecko nie przezwycięży trudności, niezależnie od tego, w której jest klasie. Widzę też, że ten problem dysleksji częściej rodziców niepokoił w perspektywie sprawdzianu w VI klasie szkoły podstawowej. Jak nie ma sprawdzianu, wydaje się, że problem dysleksji znacznie się zmniejszył.
O tzw. integracji sensorycznej
Czy rodzice, którzy do pani trafiają, mają gotowe pomysły na diagnozę swoich dzieci?
To się zdarza. Ja przyjmuję na ogół dzieci z podejrzeniem ADHD. Ale bywa, że gdy pytam rodziców, co ich sprowadza, odpowiadają: „zaburzenia integracji sensorycznej” – to szczególnie często. Nawet nie mówią, jakie dziecko ma objawy, z czym są trudności. Albo posługują się taką nowomową: „Ma problem z czuciem głębokim”. „Na czym to polega?” – pytam. „Że się bardzo mocno do mnie przytula” – mówi matka. Pytam, czy się nie zastanawiała, co to może znaczyć? Może potrzebuje kontaktu? „Nie, ma problem z czuciem głębokim, trzeba go przykrywać ciężką kołderką”. Dzieciak z bardzo poważnymi problemami psychologicznymi, rodzina skonfliktowana, a oni się zajmują czuciem głębokim i dziecko spragnione kontaktu przykrywają kołderką.
Bo to prostsze niż pójść na terapię rodzinną?
Zdecydowanie. Tyle że zaburzenia integracji sensorycznej są zdecydowanie zbyt często błędnie diagnozowane. To też po prostu rodzaj mody, choć obecnie głównie w Polsce. Amerykańskie Towarzystwo Pediatryczne kilka lat temu wydało oświadczenie, w którym apeluje, by nie stwierdzać zaburzeń integracji sensorycznej jako samodzielnej diagnozy. Przypomina też, że dane świadczące o skuteczności terapii integracji sensorycznej są bardzo mizerne.
Nie ma w tym żadnego sensu?
No nie, coś tam w tym jest. Istnieje coś takiego jak integracja sensoryczna, czyli sposób, w jaki mózg zbiera dane z różnych zmysłów. Istnieje wrażliwość sensoryczna – czyli zmysłowa. Ludzie mogą być nadwrażliwi i niedowrażliwi w różnych obszarach. Tyle tylko, że teoria będąca podstawą diagnozy i terapii SI powstała w latach 60., kiedy wiedza na temat mózgu była inna niż dziś i nie została zaktualizowana o nowe osiągnięcia nauki. W Polsce diagnozę tzw. zaburzeń SI opiera się na zbitce neurologicznych badań – nie wiadomo, dlaczego akurat tych, a nie innych. Zakres norm, po których przekroczeniu mówi się o zaburzeniach integracji, też jest wzięty z sufitu, dlatego większość dzieci „ma” te zaburzenia. Kiedy czytam niektóre diagnozy przynoszone przez rodziców, to nic nie rozumiem. Dlatego wydaje mi się to też niebezpieczne. Ale mnóstwo tekstów popularyzatorskich wygląda zgrabnie i brzmi przekonująco dla ludzi, którzy liznęli trochę popnauki.
Nie jest uprawnione założenie, że ćwiczenia ruchowe i percepcyjne proponowane przez terapeutów SI spowodują zmiany w złożonych zachowaniach i wyeliminują objawy trudności w nauce czy autyzmu. Podobnie w terapii dysleksji kiedyś przekonywano, że trzeba rozwijać percepcję wzrokową – jak dziecko będzie układać puzzle, to zacznie lepiej odróżniać litery. Bardzo wiele dzieci te puzzle układało, a nie czytało w dalszym ciągu. Bo nie ma takiego automatyzmu, że po wytrenowaniu jakiejś zdolności podstawowej czynność złożona, która jest od niej zależna, od razu się poprawi.
Dla mnie jednak największym niebezpieczeństwem związanym z tego typu terapiami jest odwracanie uwagi rodziców od istoty problemów psychicznych ich dzieci i kierowanie jej na fizjologię.
O ADHD
Radar na ADHD też się ostatnio wyczulił?
ADHD zaczęto opisywać w latach 90. i stopniowo przebijało się do świadomości publicznej. Zaczęły pojawiać się książki popularnonaukowe i poradniki. Wśród terapeutów jest pewna naturalna tendencja – jeśli komuś trafi się grupka pacjentów z podobnymi zaburzeniami, to niekiedy mają potrzebę zebrać te doświadczenia, napisać książkę. Jeśli taka książka niesie w miarę prosty przekaz, jakieś łatwe do zastosowania wskazówki, to się sprzeda, później przyjdą następni pacjenci – i tak to się napędza. ADHD było też zaburzeniem, którym bardzo się zainteresowały firmy farmaceutyczne. Bo jest to zaburzenie dziecięce, wobec którego została udokumentowana skuteczność leczenia farmakologicznego. Więc te firmy organizowały różne sympozja, konferencje. Byłam na kilku i uważam, że to wsparcie miało korzystny wpływ na pokazanie problemu dzieci i rodziców z tym zaburzeniem. Rzeczywiście pojęcie ADHD bardzo się spopularyzowało i weszło do potocznego języka, nawet dzieci się przezywają „ty masz ADHD”. Ale wydaje mi się, że jeśli chodzi o stawianie diagnoz, to psychiatrzy są dość ostrożni.
Jak często ono się zdarza?
ADHD jest uważane za jedno z najczęstszych zaburzeń, występuje u 5 proc. dzieci.
Można z niego wyrosnąć?
W dużym stopniu tak, chociaż rozpoznaje się je także u dorosłych. Duże znaczenie ma tu rozwój płatów czołowych, które stanowią część mózgu odpowiedzialną za kontrolę zachowania. A właśnie trudności w kontroli zachowania są istotą ADHD. Uzyskują one dojrzałość stosunkowo późno, w okresie dorastania, i w tym okresie nasilenie objawów ADHD obniża się, zmniejsza się zwłaszcza nadruchliwość. Objawy nieuwagi utrzymują się dłużej, ale człowiek dorosły na ogół uczy się z nimi radzić. Pewne aspekty ADHD można wykorzystywać na swoją korzyść. W terapii to też ważne, by pokazać dzieciom, co dobrego mogą z tym zrobić.
Ludzie z ADHD mogą być przebojowi, szybko działać, podejmować decyzje. Dobrze radzą sobie w sporcie (choć czasem trudno im bywa utrzymać wytrwałość w treningach), w zawodach artystycznych.
W takim razie jaki sens ma podawanie im leków?
Cóż, to budzi kontrowersje. Niektórzy rzeczywiście uważają, że w okresie rozwoju mózgu nie należy podawać dzieciom substancji chemicznych wpływających na jego pracę. Ale moim zdaniem są przypadki, w których zastosowanie leków przynosi ulgę – bez tego w niektórych momentach życia ani rodzice, ani dzieci nie wytrzymaliby natężenia objawów. Leki podawane dzieciom z ADHD to najczęściej leki psychostymulujące.
Dlaczego nie uspokajające?
Bo chodzi o uruchomienie uwagi, która pozwala kontrolować swoje zachowanie, także wzmożoną ruchliwość.
O spektrum autyzmu
Uzyskanie diagnozy dysgrafii, dysleksji, ADHD czy nawet zespołu Aspergera może być opłacalne – już aż tak nie stygmatyzuje, a przynosi pewne ulgi w szkole.
I bywa, że dla dobra dziecka te diagnozy stawia się na wyrost (np. zespół Aspergera orzeka się z pewnością zbyt często). Ale one uprawniają do korzystania z klasy integracyjnej i nauczyciela wspomagającego. Chodzi o dzieci, które często takiego wsparcia naprawdę potrzebują, choć brakuje im umownego jednego punktu do rzetelnej diagnozy zaburzenia. Z drugiej strony sama etykietka „Aspergera” nie jest obojętna – zostaje w głowie dziecka, wpływa i na samoocenę, i na odbiór przez rodziców, co jest szkodliwe, zwłaszcza gdy ta diagnoza jest faktycznie niepotrzebna.
Niektóre, zwłaszcza starsze dzieci robią z tego swoiście rozumiany pożytek – popisują się „Aspergerem” i tym np., że nie mają obowiązku odrabiać prac domowych.
Jeśli w odpowiedni sposób przekaże się dziecku informację o diagnozie i jeśli jest ono poddane sensownym oddziaływaniom wychowawczym, to dziecko raczej tak nie postępuje. Nastolatki czasem rzeczywiście używają podobnych argumentów, żeby się przed czymś bronić – np. przed nadmiernymi wymaganiami dorosłych. Albo mówią takie rzeczy po to, by coś zademonstrować. Wykorzystują je w jakiejś aktualnej rozgrywce – to nie znaczy, że rzeczywiście diagnoza zaburzenia nie stanowi dla nich problemu.
Myślę, że diagnoza zespołu Aspergera albo ADHD, a przede wszystkim doświadczanie tych zaburzeń, jest bardzo trudne. Poczucie, że nie jestem w stanie się skoncentrować, usiedzieć spokojnie, porozumieć się z innymi ludźmi – to bardzo nieprzyjemne. Ci ludzie wcale nie są zadowoleni, woleliby tego nie mieć. Jednak spektrum autyzmu, łącznie z zespołem Aspergera, dotyka ok. 1 proc. dzieci. Na szczęście więc nie są to bardzo rozpowszechnione problemy.
A rokowania dla zaburzeń ze spektrum autyzmu?
Sam autyzm wczesnodziecięcy jest, niestety, nieuleczalny, nie mija z wiekiem, chociaż można uzyskać złagodzenie objawów i poprawę funkcjonowania. Zaburzenia ze spektrum autyzmu, w tym zespół Aspergera, są słabo rozpoznane. Wiadomo, że dzieci dotknięte nimi mogą się bardzo różnić między sobą, tak więc i rokowanie może być różne. I że różnica w zachowaniu dziecka z nasilonymi objawami ADHD a dziecka z zespołem Aspergera bywa trudna do wychwycenia i dość często dochodzi do błędów w diagnozie.
Czy zatem używane dziś kategorie diagnostyczne mają sens?
Administracyjny, bo wprowadzają pewien porządek. Z perspektywy pacjenta czy pracy psychologa z nim nie mają znaczenia. Psycholog pracuje z człowiekiem, wszystko jedno, jak się nazywa jego problem. Teraz rośnie tendencja do patrzenia na diagnozę z tzw. perspektywy dymensjonalnej. Objawy psychopatologiczne traktuje się jak cechy, które w różnym nasileniu występują powszechnie. Każdego można scharakteryzować, pokazując, na przykład, w jakim stopniu jest nieuważny czy impulsywny, a w jakim odczuwa lęk. U niektórych osób poziom nasilenia którejś z tych cech jest na tyle wysoki, że potrzebują pomocy profesjonalnej.
O zaburzeniach lękowych i depresji
Czy są takie problemy lub zaburzenia, na które rodzice nie zwracają należnej uwagi, a powinni?
Zaburzenia internalizacyjne, czyli uwewnętrznione, biorą swoją nazwę z tego, że ich objawy skierowane są do wewnątrz człowieka, a nie na zewnątrz. Należą do tej grupy zaburzenia lękowe i depresyjne, które dotykają coraz więcej i dzieci, i dorosłych. Lęk społeczny diagnozuje się u 7 proc. populacji, fobie u nawet 9 proc. To problemy, które przeszkadzają osobie dotkniętej nimi, ale otoczeniu – nie. Jeśli dziecko z powodu lęku jest wycofane albo nic nie mówi, to jest spokój. W efekcie dzieci lękowe czy z depresją często nie uzyskują potrzebnej pomocy. Ich sytuacja jest pod pewnymi względami najtrudniejsza, bo dorosłym strasznie trudno jest zrozumieć, dlaczego dziecko jest ciągle smutne. Dziecko powinno być wesołe, żywe.
Z refundowaną pomocą psychologiczno-psychiatryczną dla dzieci jest tragicznie. Psychiatrów dziecięcych w całej Polsce pracuje dwustu.
Podobnie znikoma w stosunku do potrzeb jest liczba psychologów klinicznych dziecka. Rzecz odbija się od braku ustawy o zawodzie psychologa, której nie sposób uchwalić od lat. W efekcie psycholog albo traktowany jest jako półlekarz, albo jest nauczycielem, jeśli pracuje w poradni czy w szkole. Specjalizację z psychologii klinicznej dziecka mogą robić tylko osoby zatrudnione w służbie zdrowia. W tym układzie przełożonymi psychologów bywają niepsychologowie, którzy też słabo rozumieją specyfikę zawodu.
O relacjach rodzice–psychologowie
Czy rodzice pani pacjentów często dopytują, co źle zrobili, czy zawinili temu, że ich dzieci mają problemy?
Pytają o to zdecydowanie częściej niż w przeszłości – świadomość, że stan psychiczny dziecka zależy od rodziców, jest coraz większa. Czasem nawet może nadmierna.
Choroba klasy średniej?
Niekoniecznie. Przypisywanie swoim działaniom konsekwencji to bardziej kwestia refleksyjności niż wykształcenia czy statusu – jedno z drugim nie musi iść w parze.
Początkujący rodzic ma mało wcześniejszych doświadczeń z dziećmi. Skąd ma wiedzieć, co jest normalne? Czy częste napady szału u czterolatka to skutek błędów wychowawczych, żywiołowego temperamentu czy może już ADHD?
Nie da się jednoznacznie odpowiedzieć. Odnoszę jednak wrażenie, że większość rodziców ma instynktowne przeświadczenie: „Z moim dzieckiem wszystko będzie w porządku”. Byłoby dobrze, gdyby młodzi rodzice w razie wątpliwości zgłaszali się do psychologów nie tyle po pomoc, ale żeby zwyczajnie pogadać. Często jedno spotkanie wystarczy, by zapytać o sytuacje, które ich niepokoją, powiedzieć o trudnościach, o emocjach. Bo najważniejsze, żeby zdjąć niepokój. Niekiedy się potwierdza, że coś się dzieje, ale i w takich sytuacjach uważam, że psycholog powinien działać jak najkrócej – zrobić to, co musi, a resztę zostawić rodzicom.
ROZMAWIAŁA JOANNA CIEŚLA
***
Czy z moim dzieckiem wszystko jest w porządku?
Podstawowym źródłem informacji na temat rozwoju dziecka zwłaszcza w pierwszych latach życia jest pediatra. Jeśli on nie wyraża niepokoju, najczęściej nie ma do niego powodów. Z czasem problemy sygnalizują nauczyciele, choć nie każda ich opinia jest trafna. Przedszkola i szkoły są pod opieką rejonowych poradni psychologiczno-pedagogicznych. Tyle że jakość ich oferty jest bardzo zróżnicowana, a kolejki długie. Jeśli rodzice decydują się na prywatną diagnozę i terapię, powinni wybierać specjalistów z certyfikatami zawodowymi. Niestety, psychologów dziecięcych certyfikowanych przez Polskie Towarzystwo Psychologiczne na stronie PTP figuruje szesnastu na całą Polskę! W praktyce pozostaje polegać na rodzicielskiej giełdzie nazwisk. Przy tym czasem i superfachowiec nie jest w stanie wejść z każdym dzieckiem w na tyle głęboki kontakt, by mu pomóc.
Jedno na pewno warto robić: niestrudzenie zgłaszać pediatrze wszelkie wątpliwości. I pytać o znalezione w internecie „mądrości” – lepiej zirytować go dociekliwością, niż trwać w niepokoju. To on w razie konieczności powinien wydać rodzicowi precyzyjne wytyczne, do kogo umówić się na konsultację, gdzie i jakie wykonać badania. (JC)
***
Słownik utrapień
Dysleksja to trudności w nauce czytania (dziecko myli podobnie wyglądające litery p, b, d, przestawia głoski, pomija sylaby, czyta bardzo wolno). W znaczeniu szerszym termin obejmuje także: dysgrafię (jeden wyraz zapisuje na kilka sposobów, np. syja, szja, szyja); dysortografię (w jednym tekście pisze np. góra i gura) oraz dyskalkulię (powinno dzielić, a mnoży, chociaż widzi znak dzielenia; ma problem w nazywaniu cyfr czy zapisywaniu znaków).
Zaburzenia integracji sensorycznej – zbyt wysoka lub zbyt niska wrażliwość na bodźce docierające do zmysłów. W rezultacie dziecko np. szybko się męczy albo jest stale w ruchu, nie znosi pewnych smaków czy dotyku ubrań.
ADHD – zespół zaburzeń neurorozwojowych, przejawiający się nadpobudliwością psychoruchową, brakiem uwagi, niemożnością skoncentrowania się na jednym zadaniu.
Spektrum autyzmu – szeroka nazwa dla zaburzeń objawiających się głównie poważnymi trudnościami w komunikacji i relacjach społecznych. Mieści się w nim zespół Aspergera, nieuznawany za chorobę – dziecko nim dotknięte jest zwykle inteligentne i prawidłowo rozwinięte umysłowo, jednak ma ogromne problemy z funkcjonowaniem społecznym.