Jeszcze nie zacząłem pisać tego artykułu, a już stanąłem przed problemem. Chciałbym, by napisany on został żywym językiem, treść była interesująca, inteligentna, wręcz błyskotliwa. Aby czytelnik pojął w mig i przyswoił sobie zawartą wiedzę, a zarazem ze względu na umiejętnie użyty humor potraktował ten tekst jako rozrywkę. A co, jeśli nie uda się spełnić któregoś z powyższych założeń? Artykuł będzie pełną klapą albo jeszcze gorzej – zupełną kompromitacją w oczach innych. Wtedy już nigdy niczego publicznie nie odważę się napisać, a nawet jeśli to zrobię, to i tak nikt tego nie opublikuje.
Powyższy zestaw myśli i obaw ma zilustrować nie tyle ekshibicjonizm autora, ile sposób myślenia charakterystyczny dla osoby cierpiącej na skrajną postać nieśmiałości nazywanej fobią społeczną.
Od skrępowania do unikania
Nieśmiałość może przybierać bardzo różnorodne formy, mieć różną dynamikę i intensywność w zależności od indywidualnych cech osoby. Często dotyczy pewnego obszaru funkcjonowania człowieka, a nie całości relacji z innymi ludźmi. Osoba nieśmiała jest zakłopotana i ostrożna w kontaktach, a jej działania cechują się bojaźliwością i wycofaniem. Słownik Webstera definiuje nieśmiałość jako uczucie „skrępowania w obecności innych osób”.
Tak naprawdę nieśmiałość oznacza różne rzeczy dla różnych osób. W literaturze psychologicznej używa się trzech pojęć, które się wiążą z tym zjawiskiem: nieśmiałości, lęku społecznego oraz fobii społecznej. Ponieważ lęk społeczny i fobia społeczna są często używane zamiennie, przyjmijmy w pewnym uproszczeniu, że oznaczają to samo. Charakterystyczne i diagnostyczne dla fobii społecznej jest znaczne pogorszenie ogólnego funkcjonowania, związane z unikaniem różnych sytuacji międzyludzkich, z których składa się normalnie nasze życie, podczas gdy nieśmiałość tylko w niewielkim stopniu upośledza funkcjonowanie.
Cokolwiek osoba dotknięta tym rodzajem fobii robi – pisze artykuł, wygłasza referat, opowiada dowcip, pisze na tablicy – stara się robić to w taki sposób, żeby nie narazić się na jakiekolwiek oznaki dezaprobaty lub niechęci. Wszelkie nieentuzjastyczne reakcje innych oznaczają dla niej odrzucenie i są przeżywane jako zagrażające. 23-letni pacjent Michał mówi tak: Jeżeli zacznę się pocić, zadrży mi głos czy – nie daj Boże – zająknę się, będzie to koniec, wszyscy pomyślą, że jestem zupełnym idiotą!
Dlaczego wygłaszając coś przed audytorium nie możemy denerwować się, spocić czy przejęzyczyć? Ponieważ – odpowiedziałby pan Michał – jeżeli się denerwuję robiąc coś publicznie, inni ocenią mnie negatywnie i pomyślą, że jestem słaby i niekompetentny. Nawet jak tego nie powiedzą, to i tak w ten sposób myślą.
Co pozostaje w świecie, w którym wszyscy bacznie obserwują człowieka, czyhając na wszelkie potknięcia? Jedyne wyjście, jakie znajduje osoba z fobią, to – poza oczywistym unikaniem publicznych sytuacji – wysiłek spełnienia najwyższych możliwych standardów, perfekcyjnego wykonania tego, co zamierza. Próbuje być doskonałym. Ale czy można być doskonałym? Jeśli odpowiadasz przecząco, to być może posiadasz coś bardzo cennego: realistyczny sposób myślenia, który chroni – choćby częściowo – przed takimi zaburzeniami jak fobia społeczna czy depresja. (O „doskonałych we wszystkim” czytaj także w rozmowie „Głuche bębny”, s. 4).
Kiedy osoba dotknięta fobią społeczną napotyka informację niezgodną ze swoim uwewnętrznionym negatywnym obrazem siebie, nie przyjmuje jej. Osoby takie w zadziwiający sposób potrafią odrzucać oznaki sympatii i zainteresowania ze strony innych ludzi. Podczas tzw. terapii ekspozycyjnej, w ramach której pacjenci proszeni są o publiczne podjęcie różnych aktywności, na przykład wygłoszenie referatu, bardzo często można usłyszeć z ich strony komentarz negujący wszelkie pozytywne wypowiedzi od innych uczestników zajęć. Tak, oni mówili, że im się podobał mój referat, ponieważ nie chcą mi powiedzieć prawdy, robią to z litości, a tak naprawdę to myślą zupełnie coś przeciwnego – tak brzmiała reakcja pana Andrzeja na pochwały, wyrazy uznania i zainteresowania, które usłyszał po tym, jak w bardzo interesujący sposób i bez specjalnego zająknienia wygłosił referat na temat wpływu emisji gazów przemysłowych na efekt cieplarniany.
Pan Andrzej, podobnie jak wiele innych osób cierpiących na fobię społeczną, lęka się i unika jakiegokolwiek występowania publicznie. Stało się tak po tym, jak w 13 roku życia został wyśmiany i upokorzony przez nauczyciela przed klasą w szkole podstawowej. Przerwał studia na pierwszym roku, bojąc się podchodzić do sesji, nie chodził na dyskoteki, nie mogąc przezwyciężyć nieśmiałości do kobiet, i coraz rzadziej spotykał się ze znajomymi.
Od paleolitu do współczesności
Charakterystyczna dla naszego gatunku duża wrażliwość na sygnały odrzucenia, dezaprobaty, wysyłane przez innych ludzi, wykształciła się – jak można sądzić – już w czasach paleolitu. Wtedy to człowiek zaczął tworzyć społeczności. Dzięki wzajemnej współpracy możliwe było sprawniejsze polowanie oraz obrona przed zagrożeniami środowiska naturalnego.
O skłonności do przeżywania lęku świadczyła budowa jego mózgu: znacznie większe płaty skroniowe, kryjące struktury układu limbicznego, w tym ciała migdałowate odpowiedzialne za przeżywanie emocji, w szczególności strachu. Dzięki m.in. skłonności do lęku nasz przodek zaczął zbijać się w gromady, w których łatwiej było przetrwać i zdobywać pożywienie. Aby móc sprawnie współpracować, musiał rozwinąć sposób porozumiewania się, wpierw niewerbalny, a następnie w oparciu o artykułowane dźwięki. W ten sposób powoli zaczęły kształtować się społeczności ludzkie, nastąpił dalszy rozwój mózgu, a wraz z nim skok ewolucyjny. W pierwotnych gromadach panował hierarchiczny porządek, a każde odrzucenie i przez to wykluczenie członka grupy kończyło się praktycznie jego śmiercią, gdyż w awersyjnych warunkach środowiska naturalnego indywidualnie jednostka nie mogła sobie poradzić. Od oceny innych zależała zatem pomyślność, a nawet życie członka społeczności.
Taki przekaz, ocena nie musi być wcale wypowiedziana. Dla człowieka szczególnie nośnym środkiem komunikacji jest wyraz mimiczny, zwłaszcza okolica oczu drugiej osoby. Właściwe rozpoznanie i interpretacja wyrazu twarzy są kluczowe dla rozumienia emocji i intencji. Badania pokazują, że kiedy twarz wyraża gniew lub lęk, jest to automatycznie interpretowane jako sygnał zagrożenia, wyzwalający lęk i obronne reakcje behawioralne.
Osoby z fobią społeczną mają skłonność do zniekształconej interpretacji tego, co wyraża twarz innych ludzi. Przejawiają nadmierną skłonność do dostrzegania w twarzach drwiny, ironii, odrzucenia, chociaż de facto niczego takiego tam nie ma. Kiedy ktoś uśmiecha się do fobika, on – zamiast przyjąć to za dobrą monetę – może mieć poczucie, że ktoś wyśmiewa się z niego; a kiedy twarz ma obojętny wyraz, może to być odczytane jako widoczne znudzenie i niechęć.
Od śniadania do zebrania
Fobia społeczna jako zaburzenie emocjonalne znalazła się w klasyfikacjach zaburzeń psychicznych dopiero w 1980 r. Jak już powiedzieliśmy, fobię społeczną diagnozuje się tylko wtedy, kiedy wiąże się z nią znaczące pogorszenie funkcjonowania w codziennym życiu lub wyraźne cierpienie. Do sytuacji najczęściej budzących strach i unikanie należą: wystąpienia publiczne, przyjęcia, posiedzenia, wspólne posiłki, rozmowy z przełożonymi, spotkania z nowymi ludźmi oraz różne okoliczności wymagające asertywnego zachowania. Chory może unikać większości tego typu sytuacji (uogólniony lęk społeczny), może być też tak, że lęk ogranicza się u niego do jednej lub kilku sytuacji (specyficzny lęk społeczny), na przykład jedzenia lub pisania publicznie. W mojej praktyce klinicznej zdarzali się pacjenci obawiający się sytuacji, w których w obecności innych mieli korzystać z pisuaru, pić ze szklanki lub nalewać innym do kieliszków. Specyficzny lęk społeczny zwykle pojawia się jako konsekwencja przeżycia bardzo silnego wstydu i upokorzenia w jakiejś sytuacji, które to wydarzenie w sposób urazowy uczy jednostkę unikania danej sytuacji.
Osoby dotknięte fobią społeczną są zagrożone depresją, innymi zaburzeniami lękowymi oraz problemami związanymi z nadużywaniem alkoholu i substancji psychoaktywnych. Skłonność do unikania relacji z innymi wraz z niską samooceną charakteryzuje również osoby, które cierpią na zaburzenie osobowości zwane przez psychiatrów unikającym albo lękliwym. I tu różnica jest nieostra; sprowadza się do tego, że fobicy mają świadomość swego nadmiernego i nie w pełni uzasadnionego lęku przed oceną innych ludzi i mają wolę do zmniejszenia go. Osoby z osobowością unikającą przyjmują swoją izolację jako naturalną cechę, którą mieli od zawsze, i wobec tego nie podejmują specjalnie prób zbliżenia się do innych ludzi.
Od genów po wartości
Fobia społeczna często zaczyna się już w dzieciństwie lub okresie dorastania i niestety przyjmuje zwykle nawrotową, fluktuującą postać. Nieśmiałość jest bardziej rozpowszechniona wśród dzieci niż dorosłych, co prawdopodobnie związane jest z tym, że wielu dorosłych potrafiło przezwyciężyć swoją dziecięcą wstydliwość. Pod koniec szkoły podstawowej aż połowa dzieci jest nieśmiałych, z czego większość stanowią dziewczynki. W wieku dorosłym różnica ta zanika; kobiety podobnie często jak mężczyzn cechuje nieśmiałość w zachowaniu. Podobne zjawisko obserwujemy w przypadku fobii społecznej, co jest o tyle interesujące, że we wszystkich innych zaburzeniach emocjonalnych, w tym lękowych, kobiety mają zdecydowaną przewagę liczebną nad mężczyznami.
Nieśmiałość jest pochodną pewnych dziedzicznych skłonności, sposobu wychowania w domu i w szkole, urazowego uczenia się, a także cech środowiska społecznego, w którym wyrastamy. Badania pokazują, że w około trzech czwartych przypadków, jeżeli chociaż jedno z rodziców jest nieśmiałe, dziecko również będzie nieśmiałe. Te wyniki można by potraktować jako dowód na genetyczne uwarunkowanie zjawiska, gdyby nie fakt, że transmisja nieśmiałości dotyczy przede wszystkim pierworodnych dzieci, a ich młodsze rodzeństwo dużo lepiej sobie radzi w sytuacjach społecznych. Jak to tłumaczyć? W stosunku do dzieci pierworodnych rodzice mają zwykle większe wymagania. Wygórowane oczekiwania stają się swoistym brzemieniem, któremu dzieci nie zawsze umieją podołać i z czasem stają się niepewne siebie i nieśmiałe. Zachowania i cechy osobowościowe rodziców, takie jak na przykład nadmierny krytycyzm, brak pochwał i ograniczanie dziecku kontaktów z rówieśnikami, sprzyjają rozwojowi nieśmiałości.
Tym niemniej znaczenie podatności genetycznej wydaje się istotne i bezsporne, podobnie jak w wypadku innych zaburzeń lękowych. Dziedziczymy nie tylko pewne cechy morfologiczne, ale również pewną skłonność do określonych zachowań.
Istotną rolę pełni również szkoła oraz otoczenie społeczne i kulturowe, w którym wzrastamy. fobia społeczna zwykle pojawia się lub nasila w szkole. Większość moich pacjentów pamięta taką sytuację, kiedy zostali wyśmiani i upokorzeni przez nauczyciela lub rówieśników w klasie. Zwykle ten moment sytuują jako początek swojej fobii. Kiedy otoczenie bądź osoba przyklei sobie łatę „nieśmiały”, bardzo trudno jest ją zmienić. Niektórzy, bardziej socjologicznie zorientowani, badacze utrzymują nawet, że etykieta „nieśmiały” poprzedza pojawienie się samej nieśmiałości. Kiedy już ją mamy, to tak jakbyśmy mieli specjalne okulary, przez które widać tylko niektóre kolory. Etykieta (zespół przekonań na swój temat) kieruje naszym aparatem poznawczym, czyli sposobem organizowania informacji. Przyjmujemy tylko to, co ją potwierdza, a odrzucamy to, co jest z nią sprzeczne.
Istotne dla zrozumienia fenomenu nieśmiałości jest również dostrzeżenie wpływu, jaki może mieć środowisko i kontekst społeczny kształtujący ogół uwspólnionych postaw i poglądów charakterystycznych dla danej społeczności lub narodu w danym okresie historycznym. W Polsce po przełomie lat 80. i 90. i wprowadzeniu zasad gospodarki wolnorynkowej nastąpiła pewna przemiana obyczajowa i stopniowa zmiana wartości na te typowo amerykańskie: współzawodnictwo, indywidualny sukces i zdolność do nabywania jak największej ilości dóbr materialnych. Ważne jest nie to, jaki jesteś, ale to, jaki masz wizerunek – tłumaczą nam specjaliści od marketingu i wpływu społecznego językiem reklam z telewizora. Uroda, umiejętność sprzedawania siebie są postrzegane jako konieczne cechy wiodące do sukcesu życiowego. Nic dziwnego, że w tych warunkach bycie nieśmiałym staje się coraz częstszą reakcją na oczekiwania wzmacniane przez kulturę masową.
O uznaniu wartości drugiej osoby zaczyna przesądzać nie to, kim jest, ale to, ile zarabia i jak się prezentuje na zewnątrz. W takich warunkach ludzie mają trudność z zaakceptowaniem siebie takimi, jakimi są, z całym bagażem swoich wad i niedoskonałości, które jawią się jako skazy uniemożliwiające osiągnięcie sukcesu i szczęścia. Muszę być przebojowy i pewny siebie, inaczej nic nie znaczę – często słyszę od moich pacjentów.
Gdy nasz stosunek do siebie i innych ludzi staje się przedmiotowy i utylitarny, obawy o to, czy jesteśmy wystarczająco wspaniali, aby zasłużyć na miłość i uznanie, stają się obsesją wpychającą nas w niską samoocenę i lęk przed odrzuceniem.
Od psychoterapii do tabletki
Osoby cierpiące na fobię społeczną obawiają się, że ich zachowanie wśród innych ludzi będzie niestosowne i upokarzające. Ale zwykle nie robią nic z tych rzeczy, o których sądzą, że są godne napiętnowania. W szczególności, tak jak w przypadku cytowanego 23-letniego Michała, osoby z fobią społeczną są przekonane, że widać po nich wyraźne objawy zdenerwowania i że jest to zupełnie nieakceptowane, gdyż oznacza słabość i niekompetencję. Symptomy przeżywanego lęku są zwykle niewidoczne dla innych, a nawet jeśli są obecne, to wcale nie ma to takiego negatywnego znaczenia, jak sądzą fobicy. Można powiedzieć, że cały problem rozgrywa się w umyśle tych osób, ponieważ w sposób wysoce selektywny i mało zgodny z rzeczywistością oceniają i interpretują siebie i swoje zachowanie.
Z tych powodów dominującym obecnie sposobem rozumienia, a zarazem leczenia problemu jest terapia poznawczo-behawioralna, nastawiona na modyfikację myślenia i trening sytuacji społecznych.
Psychoterapia poznawczo-behawioralna opiera się na założeniu, że zaburzenia psychiczne są spowodowane zniekształconym myśleniem. Podczas leczenia osób dotkniętych fobią okazuje się, że większość z nich posiada dobre umiejętności społeczne (komunikacyjne), tylko ma kłopoty z ich wykorzystywaniem. Lub też – mimo że je posiada i umie wykorzystywać – ma subiektywne poczucie, że sobie nie radzi. W ramach psychoterapii pomagamy zmienić sposób myślenia na bardziej zgodny z obiektywną rzeczywistością. Pomagamy określić mocne i słabe strony osoby oraz zaakceptować siebie takim, jakim się jest. Nie koncentrujemy się jedynie na sposobie myślenia, lecz dążymy do realnej zmiany niefunkcjonalnego zachowania, czyli przede wszystkim pracujemy nad odwróceniem unikania i podejmowaniem społecznych wyzwań, choćby obarczonych ryzykiem porażki.
Nie uchronimy się przed stresem życia i odnoszeniem porażek. Są one wpisane w naszą ludzką egzystencję. W terapii nie chodzi o wykształcenie pozytywnego myślenia (patrz także „Fałsz różowych okularów”, s. 16), ale o wykształcenie bardziej realistycznego sposobu myślenia, bez zniekształcających naturalne barwy soczewek. Kiedy w taki sposób podchodzimy do życia, ewentualne awersyjne sytuacje możemy przechodzić bez traumy, a nawet z uśmiechem i przymrużeniem oka. Nie umówiła się ze mną na randkę, trudno, jej strata, nawet nie wie, ile straciła – powiedział pan Andrzej pod koniec trzymiesięcznej terapii grupowej fobii społecznej, prowadzonej w Centrum Psychoterapii w Warszawie. Jak sam przyznał, to znak wstąpienia na drogę zdrowienia.
Inna skuteczna metoda leczenia to terapia farmakologiczna nowoczesnymi lekami antydepresyjnymi o silnej komponencie przeciwlękowej. W praktyce klinicznej używamy obu bądź jednej wybranej metody leczenia, w zależności od różnych czynników, w tym nasilenia objawów oraz obecności współwystępujących zaburzeń.
Bardzo ważne wydaje się to, aby ogół społeczeństwa był wyczulony na ten powszechny problem. Osobom nadmiernie nieśmiałym i unikającym można i trzeba pomóc, trzeba tylko trafić do nich z odpowiednią pomocą. Lęk, wstyd, smutek to emocje ważne i potrzebne dla prawidłowego zdrowia psychicznego, nie pozwólmy jednak, aby zawładnęły naszym życiem.
Paweł Holas
Autor jest psychiatrą, psychoterapeutą i superwizorem terapii poznawczo-behawioralnej, adiunktem w II Klinice Psychiatrii AM w Warszawie, pracuje w Centrum Psychoterapii i Centrum CBT w Warszawie.