Wielka reforma systemu ochrony zdrowia autorstwa prezydenta Obamy ma w przyszłości uchronić zdrowie milionów nieubezpieczonych Amerykanów, ale na razie niszczy sumienia. W ramach tzw. Obamacare rząd zobowiązał pracodawców, aby oferowane pracownikom ubezpieczenia (a zdecydowaną większość Amerykanów ubezpieczają pracodawcy) obejmowały także refundację środków antykoncepcyjnych. Przepis ten od samego początku napotkał sprzeciw Kościołów, które nie chcą wspierać procedur sprzecznych z religią.
Pod koniec czerwca Sąd Najwyższy opowiedział się po stronie przeciwników antykoncepcji – zadecydował, że firma Hobby Lobby (sieć sklepów z wyrobami rzemiosła) nie musi podlegać rządowemu nakazowi refundacji zapobiegania ciąży w swoich ubezpieczeniach dla pracowników, skoro jej właściciele mają wobec tego religijne zastrzeżenia. W praktyce więc precedensowa decyzja sądu otworzyła wszelkim amerykańskim korporacjom (z wyjątkiem spółek giełdowych) możliwość odmowy finansowania antykoncepcji, co oczywiście wywołało gwałtowne protesty organizacji liberalnych i feministycznych.
Ten spór między liberałami a tradycjonalistami wokół medycyny reprodukcyjnej ma charakter globalny – w Polsce jesteśmy akurat świadkami zaostrzenia podobnego konfliktu. Tak jak amerykańscy biznesmeni i menedżerowie polscy lekarze powołują się na „obiekcje sumienia”. Sytuacja w USA jest jednak bardziej skomplikowana, przede wszystkim prawnie. Za oceanem konflikt między wolnością religii a interesem publicznym ma dłuższą historię, a także jakby spokojniejszy, bardziej uregulowany charakter, ponieważ – inaczej niż w rozemocjonowanej Polsce – toczy się głównie w sądach. Co do zasady różnice są jednak niewielkie – w obu przypadkach pytanie brzmi: kiedy religia zwalnia z przestrzegania prawa?
1.
Klauzula sumienia to w USA pojęcie z dziedziny bioetyki, ale i prawa. Wkrótce po legalizacji przerywania ciąży przez Sąd Najwyższy w 1973 r. (sprawa Roe v. Wade) niemal wszystkie stany przyjęły ustawy, które pozwalają lekarzom, ale też całym szpitalom i aptekom odmawiać świadczenia usług z zakresu medycyny reprodukcyjnej z powodu zastrzeżeń natury etycznej lub religijnej.
Natychmiast po tej decyzji sądu Kongres uchwalił tzw. poprawkę Franka Churcha (od nazwiska propagującego ją senatora), z tych samych, religijnych lub moralnych, powodów zwalniającą z obowiązku wykonywania aborcji i sterylizacji prywatne szpitale leczące także emerytów i biednych, ubezpieczonych z federalnego budżetu. Podobne klauzule sumienia włączono jako wytyczne do kodeksów etycznych lekarzy i farmaceutów. Uchwalone po Roe v. Wade prawa federalne pozwalają pracownikom także innych sektorów gospodarki odmawiać wykonywania czynności sprzecznych z ich religią.
– Nie da się nawet w przybliżeniu ustalić, ilu amerykańskich lekarzy odmawia aborcji i innych zabiegów czy procedur, powołując się na obiekcje moralno-religijne – mówi Adam Sonfield z Instytutu Guttmachera, związanego z ruchem zwolenników dopuszczalności aborcji. Sonfield przypomina, że przeważająca większość pracuje na własny rachunek lub w prywatnych klinikach i nie ma obowiązku spowiadania się u władz z przypadków odmowy. Nie ma też wiarygodnych sondaży na ten temat, więc jedynym źródłem oceny skali zjawiska mogą być pozwy sądowe i doniesienia medialne, które dają oczywiście obraz wycinkowy.
Feministyczne i liberalne organizacje alarmują jednak, że coraz mniej lekarzy dokonuje przerwania ciąży, gdyż zwłaszcza młode pokolenie medyków jest pod stałą presją zorganizowanych przeciwników aborcji i korzysta nawet z możliwości nieuczenia się tej procedury na studiach, zgodnie z kodeksem etycznym Amerykańskiego Stowarzyszenia Medycznego (AMA), a liczne ustawy uchwalane z inicjatywy religijnej prawicy ograniczyły w tym czasie dostępność zabiegu. Warto jednak pamiętać, że aborcja „na życzenie” jest w USA legalna w pierwszych trzech miesiącach ciąży.
Konflikty w związku z klauzulą sumienia – przez liberałów nazywanej „klauzulą odmowy”, co brzmi mniej podniośle – nasiliły się jeszcze wraz z wprowadzeniem na rynek w USA pod koniec lat 90. takich środków antykoncepcyjnych jak pigułka „po” (stosunku) i wkładka domaciczna. Ponieważ ruch przeciwników aborcji ostro zaatakował ich stosowanie jako równoznaczne z aborcją, część stanów (13) uchwaliło ustawy pozwalające aptekom i aptekarzom odmawiać ich sprzedaży, a lekarzom wypisywania na nie recept, jeśli koliduje to z ich przekonaniami.
2.
W Ameryce spory na tym tle rozstrzygają sądy. Kilka lat temu apteka w Wal-Marcie w stanie Wisconsin zatrudniła farmaceutę, który lojalnie zapowiedział, że nie będzie sprzedawał środków antykoncepcyjnych. Kierownik apteki poszedł mu na rękę, pozwalając, by klientów, którzy o nie poproszą, kierował do kolegi. Kiedy uparty farmaceuta i na to się nie zgodził, został zwolniony. Zaskarżył wtedy aptekę do sądu, twierdząc, że naruszyła jego wolność sumienia. Sprawę rozstrzygnął dopiero federalny sąd apelacyjny – na korzyść apteki.
Szerokie pole dla stosowania klauzuli sumienia otwiera również tzw. medycyna jutra – czyli np. prawo do eutanazji, a ściślej do lekarskiej pomocy przy popełnieniu samobójstwa, obowiązujące już w pięciu stanach: Washington, Oregon, Montana, Vermont i Nowy Meksyk. W dwóch pierwszych odpowiednie ustawy umożliwiają lekarzom odmowę uczestnictwa w przyspieszeniu śmierci pacjenta. W New Jersey, powołując się na zastrzeżenia moralne, personel medyczny może nie wykonać polecenia odłączenia aparatury podtrzymującej życie nieuleczalnie chorych pacjentów.
Jak przewidują nasi amerykańscy rozmówcy, w przyszłości klauzula sumienia stanie się również argumentem dla lekarzy odmawiających kuracji z wykorzystaniem komórek macierzystych z ludzkich embrionów (dziś odmawiają udziału w badaniach nad nimi) – chociaż wiadomo, że komórki te stwarzają nadzieję leczenia terminalnych chorób neurologicznych, jak alzheimer i parkinson.
Na klauzulę sumienia powołują się także koncerny farmaceutyczne produkujące „leki” stosowane przy egzekucji skazańców za pomocą śmiertelnego zastrzyku. Można zrozumieć ich dyskomfort, gdyż kara śmierci jest potępiana w Europie, gdzie koncerny też sprzedają swoje produkty, ale bioetycy zwracają uwagę, że opór przed dostarczaniem trucizn amerykańskim katom ma swoją cenę. Wskutek trudności w ich normalnym zdobywaniu zabijaniem w majestacie prawa w USA zajmują się niekiedy osoby bez przeszkolenia medycznego, używające preparatów z wątpliwych źródeł. Efektem była seria „spartaczonych” egzekucji.
Podobnie kontrowersyjne okazują się prawa obowiązujące w niemal wszystkich amerykańskich stanach (dokładnie w 48) pozwalające rodzicom na odmowę obowiązkowych szczepień dzieci na choroby zakaźne. Władze w USA unikają ingerowania w decyzje rodzin, zwłaszcza motywowane względami religijnymi, ale skutkiem ubocznym stosowania klauzuli sumienia w tym wypadku bywają epidemie. W 1991 r. w Filadelfii zgoda na wykluczenie ze szczepień na odrę dzieci z kongregacji dwóch Kościołów praktykujących „leczenie modlitwą” doprowadziła do 500 zachorowań i siedmiu zgonów. Podobny dramat, choć na mniejszą skalę, wydarzył się w 2008 r. w San Diego w Kalifornii.
3.
Amerykańscy bioetycy zwracają uwagę, że klauzuli sumienia w medycynie, która gwarantuje swobodę postępowania zgodnie z nakazami religii, nie można traktować jedynie jako kwestii praw jednostki. Ma ona zawsze wymiar społeczny, gdyż zderza się z prawami innych – do leczenia – albo interesem publicznym, jak w wypadku szczepień. „Prawa i wytyczne samorządów lekarskich w sprawie obiekcji sumienia muszą dbać o równowagę między przekonaniami lekarzy a dobrem społeczeństwa” – pisze specjalistka od bioetyki Nancy Berlinger z Hastings Center.
Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów (ACOG) wydało w 2007 r. opinię, według której osobiste prawo do odmowy (z racji klauzuli sumienia) nie jest absolutne, lecz ograniczone przez zawodowe obowiązki ciążące na wszystkich pracownikach ochrony zdrowia. „Obiekcje sumienia nie mogą naruszać prawa pacjenta do podjęcia świadomej decyzji lub otrzymania dostępu do bezpiecznych i legalnych usług medycznych, ponieważ ochrona zdrowia ma służyć przede wszystkim pacjentowi” – głosi opinia.
Zgodnie z tymi wytycznymi lekarz lub jakikolwiek inny pracownik służby zdrowia powołujący się na klauzulę sumienia przy odmowie usługi medycznej nie może – jak pisze Berlinger – „przeszkadzać pacjentowi w otrzymaniu jej gdzie indziej”. Dlatego amerykański lekarz nie może też odmówić współpracy w przeniesieniu pacjenta pod nadzór innego lekarza, skierowania go do innej placówki albo wprowadzać go w błąd, aby odwieść od szukania alternatywnej opieki medycznej.
W USA nie można zatem zasłaniać się argumentem, że „nie będzie się wspólnikiem w morderstwie” (jak bronią się lekarze w przypadku aborcji). Amerykańskie sądy, jak widać z ich orzeczeń, stoją na straży wspomnianej przez Berlinger równowagi i ochrony praw pacjenta. Ale dbałość o to, by pacjenci nie stawali się ofiarami moralnych przekonań lekarzy i dezinformacji, wynika też w USA z tradycji ich partnerskiego stosunku do pacjentów. Innego niż w Polsce, gdzie pokutuje wciąż model autorytarny – nie musimy pacjentom wszystkiego mówić, a oni nie muszą wszystkiego rozumieć, tylko mają słuchać.
4.
Wprowadzona przez Obamę reforma systemu zdrowotnego zapewnia powszechność ubezpieczenia medycznego i jednocześnie zobowiązuje Amerykanów nieubezpieczonych przez pracodawców do wykupienia polis na rynku. Z obowiązku tego zwolniono jednak amiszów, menonitów starego obrządku i członków innych sekt, które tradycyjnie unikają pomocy państwa, koszty opieki lekarskiej i innych świadczeń pokrywa tam społeczność. Wyjątek ten, uczyniony w imię poszanowania ich obiekcji sumienia, zachęca wszakże inne grupy religijne, w tym wielu konserwatywnych protestantów i katolików, aby domagać się podobnych względów. Lewica grzmi, że to początek rozszerzania klauzuli sumienia ad absurdum.
Decyzja Sądu Najwyższego w sprawie Hobby Lobby, choć mocno kontestowana przez ruch zwolenników dopuszczalności aborcji i feministki, sama w sobie nie zagraża jednak prawu kobiet do zapobiegania ciąży. Kiedy wczytano się w jej uzasadnienie, okazało się, że potwierdza jednocześnie legalność zapisu w Obamacare, zgodnie z którym, jeżeli pracodawca odmawia włączenia antykoncepcji do oferowanego przez siebie planu ubezpieczeniowego, do pokrywania jej kosztów pośrednio zobowiązane jest państwo.
Liberalna Ameryka obawia się jednak, że ostatnia decyzja zdominowanego przez konserwatystów Sądu Najwyższego będzie miała dalekosiężne konsekwencje. Po raz pierwszy, na przykład, prawo do klauzuli sumienia, dotychczas należne Kościołom, organizacjom religijnym lub najwyżej korporacjom non profit, przyznano normalnej firmie komercyjnej, uznając, że ma ona „osobowość” i „przekonania”. To eskalacja wpływów korporacji – alarmuje Emily Tisch Sussman z liberalnego Center for American Progress Fund – umocnionych już wcześniejszą zgodą sądu na ich nieograniczone wydatki na kampanie polityczne.
Największy jednak niepokój budzi możliwy scenariusz, w którym środowiska konserwatywne, złapawszy w żagle wiatr po decyzji w sprawie Hobby Lobby, pójdą za ciosem i będą się domagać zastosowania klauzuli sumienia, także wobec regulacji rządowych w innych dziedzinach. Na przykład praw homoseksualistów.
Jonathan Rauch z waszyngtońskiego Brookings Institution twierdzi, że teraz będziemy świadkami pozwów wnoszonych przez właścicieli firm, którzy powiedzą: mamy poważne zastrzeżenia przeciw wypłacaniu świadczeń zdrowotnych dla par jednopłciowych – to się kłóci z naszą wiarą. Na podstawie ostatniej decyzji Sądu Najwyższego pozwy takie mają duże szanse powodzenia. Prawa do dyskryminacji gejów, na przykład odmowy ich zatrudniania, jeśli nie ukrywają swej orientacji seksualnej, domagają się już – z powołaniem się na klauzulę sumienia – znani przywódcy Kościołów chrześcijańskich, jak pastor Rick Warren, który przemawiał na inauguracji rządów Obamy w 2009 r.
Dla wielu teoretyków konfliktu amerykański spór o klauzulę sumienia to kliniczny przypadek eskalacji żądań, możliwy tak naprawdę w każdym społeczeństwie: strona „domagająca się” uderza w coraz wyższe tony, absolutyzując konflikt, a państwo ustępuje małymi kroczkami, wychodząc z założenia, że i tak oddaje niewiele terenu w porównaniu z pierwotnymi żądaniami. Taki spór nie ma końca, bo żadna strona z czystym sumieniem nie przyzna już, że osiągnęła to, co chciała.