Jak pomagać młodym ludziom z trudnościami?

Joanna Cieśla: – Czy dziś więcej rodziców niż dawniej obawia się o zdrowie psychiczne swoich dzieci? Małgorzata Święcicka: – Tak. To skutek różnych zjawisk. Zawsze istniała grupa rodziców o nadmiernej wrażliwości, którzy nie mają takiego naturalnego przekonania, że rozwój ich dziecka będzie przebiegał prawidłowo. To kwestie osobowościowe – ci ludzie także w innych okolicznościach czują większe zagrożenie niż pozostali. Mają skłonność do wychowywania nadmiernie kontrolującego, nadopiekuńczego. W przeszłości ten niepokój dotyczył przede wszystkim zdrowia fizycznego, choć zdarzały się też osoby, które co roku domagały się badania np. IQ syna czy córki, w obawie, że jest za niskie. Ale też dzieci z różnorakimi problemami zdrowotnymi rzeczywiście jest obecnie więcej, choćby ze względu na to, że medycyna pozwala ratować więcej wcześniaków i noworodków z zaburzeniami czy zespołami genetycznymi, które jeszcze kilkanaście, kilkadziesiąt lat temu by nie przeżyły. Kolejna kwestia to coraz lepsze naukowe rozumienie zaburzeń. Na przykład ADHD. Nic nie wskazuje na to, by częstość występowania tego zespołu była dziś większa niż kiedyś. Ale dopiero od dwóch dekad jest on zauważany i diagnozowany. Znaczenie ma również oczywiście większa dostępność usług psychologicznych i większa świadomość problemów po stronie rodziców. To w sumie bardzo dobrze. Tyle że każde zjawisko miewa wynaturzenia. Ta coraz powszechniejsza wiedza psychologiczna często jest powierzchowna i chaotyczna. Ludzie odwołują się do niej w sposób uproszczony. Problemy psychologiczne bywają traktowane analogicznie do medycznych, na zasadzie: jak gorączka, to nurofen. Gdy pojawia się problem w zachowaniu dziecka, rodzice oczekują nazwania go i podjęcia szybkiej terapii czy rehabilitacji. To nierealne? Chodzi raczej o to, że psychologia jest nauką tak skomplikowaną, a psychika ludzka jest tak bardzo złożona, że pewne zależności trudno zrozumieć. Rodzice oczekują od psychologa, że albo da konkretną poradę, albo skieruje do innego specjalisty, żeby ten wyeliminował niepokojące czy niepożądane zachowanie. A psychologia jest przede wszystkim rozumieniem człowieka. Czasem trudno wytłumaczyć rodzicom, że ten sam objaw, to samo zachowanie mogą wynikać z różnych źródeł. Że trzeba się zastanowić, sprawdzić, co się dzieje między nimi a dzieckiem – to wymaga skłonności do refleksji. Bywa jednak, że jakieś zaburzenie zaczyna budzić powszechny niepokój. Jakby zapanowała na nie osobliwa moda. Skąd to się bierze? Na pewno w dużym stopniu z rozwoju nauki, w której też pojawiają się różnego rodzaju mody. Czasem trudno uzasadnić, dlaczego w jakimś okresie pewne tematy znajdują uznanie redaktorów najważniejszych czasopism naukowych, a publikacje dotyczące innych obszarów nie są przyjmowane do druku. Weźmy zainteresowanie dysleksją, a dokładniej specyficznymi trudnościami w uczeniu się, które rozgorzało w latach 80. W Polsce pierwszą książkę na ten temat napisała w 1973 r. prof. Halina Spionek. W dalszych latach naukowcy badali i popularyzowali ten problem. O dysleksji i dysgrafii Aż trudności w uczeniu się odnajdowano niemal u wszystkich dzieci. Każda cecha psychopatologiczna jest rozłożona w różnych natężeniach w całej populacji. Kwestią jest, gdzie ustawimy granicę, od której uznajemy coś za zaburzenie, a nie po prostu cechę. Może się zdarzyć, że u dziecka, które robi pojedyncze błędy, ktoś stwierdzi dysleksję, a u innego, które robi błędy częściej – nie stwierdzi zaburzenia. Nie ma tu dowolności, w kryteriach diagnostycznych wszystko jest opisane, ale podczas spotkania z pacjentem jeden na jeden badający dochodzą do różnych wniosków. Czasami pojawiają się naciski rodziców, psychologowi trudno im się przeciwstawić. Jest jeszcze jedna bardzo ważna kwestia: co z tymi dziećmi, które mają objawy tylko odrobinę słabsze niż klasyfikowane jako zaburzenie? Grupa subkliniczna jest ogromnie ważna, wymaga zainteresowania i wsparcia. Rozgraniczenie: „Tu jest zaburzenie, a tu nie”, jest konieczne dla celów administracyjnych, ze względu na przepisy oświatowe, które dają prawa do ulg w przypadku pewnych diagnoz. Ale psycholog postrzega każdą cechę czy zaburzenie jako kontinuum. Ważniejsze jest na przykład, na ile jakiś deficyt przeszkadza dziecku, niż jak bardzo jest nasilony. Bo bywają dzieci bardzo inteligentne, uzdolnione, które sobie radzą mimo ograniczeń w pewnych obszarach. I takie, które sobie nie radzą. Dlatego diagnoza psychologa klinicznego jest zawsze diagnozą całościową. Wróćmy do dysleksji i dysgrafii – czy tego rodzaju diagnoz jest teraz mniej niż po pierwszym wybuchu zainteresowania tymi problemami? W naszych przepisach oświatowych jest zalecenie, aby przez pierwsze trzy lata nauki dziecku nie stawiać diagnozy dysleksji, tylko ryzyka dysleksji, stąd postawionych diagnoz jest pewnie mniej. Jest to jednak kontrowersyjny przepis. Zdarzało mi się już wielokrotnie, że rodzicie opisują problemy świadczące ewidentnie o tym, że dziecko ma dysleksję, a na pytanie, czy było już diagnozowane, odpowiadają: „Nie, bo jeszcze za wcześnie”. Włos się jeży. Chyba intencja była taka, że w pierwszych trzech latach w szkole dziecko ma się uczyć pisania i czytania we własnym tempie. Jeśli to tempo jest za wolne, to kieruje się ucznia na zajęcia wyrównawcze, szuka innych metod pracy i jeśli to nie poskutkuje, to dopiero ewentualnie w IV klasie stawia się diagnozę. A to ewidentnie za późno. Powinno się ją stawiać, jeżeli po sześciu miesiącach prób udzielenia specjalistycznej pomocy dziecko nie przezwycięży trudności, niezależnie od tego, w której jest klasie. Widzę też, że ten problem dysleksji częściej rodziców niepokoił w perspektywie sprawdzianu w VI klasie szkoły podstawowej. Jak nie ma sprawdzianu, wydaje się, że problem dysleksji znacznie się zmniejszył. O tzw. integracji sensorycznej Czy rodzice, którzy do pani trafiają, mają gotowe pomysły na diagnozę swoich dzieci? To się zdarza. Ja przyjmuję na ogół dzieci z podejrzeniem ADHD. Ale bywa, że gdy pytam rodziców, co ich sprowadza, odpowiadają: „zaburzenia integracji sensorycznej” – to szczególnie często. Nawet nie mówią, jakie dziecko ma objawy, z czym są trudności. Albo posługują się taką nowomową: „Ma problem z czuciem głębokim”. „Na czym to polega?” – pytam. „Że się bardzo mocno do mnie przytula” – mówi matka. Pytam, czy się nie zastanawiała, co to może znaczyć? Może potrzebuje kontaktu? „Nie, ma problem z czuciem głębokim, trzeba go przykrywać ciężką kołderką”. Dzieciak z bardzo poważnymi problemami psychologicznymi, rodzina skonfliktowana, a oni się zajmują czuciem głębokim i dziecko spragnione kontaktu przykrywają kołderką. Bo to prostsze niż pójść na terapię rodzinną? Zdecydowanie. Tyle że zaburzenia integracji sensorycznej są zdecydowanie zbyt często błędnie diagnozowane. Po części wynika to z chęci zysku, ponieważ rodzice są skłonni płacić za ten rodzaj terapii, ale nie tylko. Gabinety integracji sensorycznej mają dziś prawie wszystkie poradnie psychologiczno-pedagogiczne, które są przecież publiczne. To też po prostu rodzaj mody, choć obecnie głównie w Polsce. Amerykańskie Towarzystwo Pediatryczne kilka lat temu wydało oświadczenie, w którym apeluje, by nie stwierdzać zaburzeń integracji sensorycznej jako samodzielnej diagnozy. Przypomina też, że dane świadczące o skuteczności terapii integracji sensorycznej są bardzo mizerne. Nie ma w tym żadnego sensu? No nie, coś tam w tym jest. Istnieje coś takiego jak integracja sensoryczna, czyli sposób, w jaki mózg zbiera dane z różnych zmysłów. Istnieje wrażliwość sensoryczna – czyli zmysłowa. Ludzie mogą być nadwrażliwi i niedowrażliwi w różnych obszarach. Tyle tylko, że teoria będąca podstawą diagnozy i terapii SI powstała w latach 60., kiedy wiedza na temat mózgu była zupełnie inna niż dziś i nie została zaktualizowana o nowe osiągnięcia nauki. W Polsce diagnozę tzw. zaburzeń SI opiera się na zbitce jakichś neurologicznych badań – nie wiadomo, dlaczego akurat tych, a nie innych. Zakres norm, po których przekroczeniu mówi się o zaburzeniach integracji, też jest wzięty z sufitu, dlatego większość dzieci „ma” te zaburzenia. Kiedy czasami czytam te diagnozy przynoszone przez rodziców, to nic nie rozumiem. Dlatego wydaje mi się to też niebezpieczne. Ale mnóstwo tekstów popularyzatorskich, które wokół tego powstało, wygląda zgrabnie i brzmi przekonująco dla ludzi, którzy liznęli trochę popnauki. Zdarzył mi się przypadek dziecka, dla którego terapia integracji sensorycznej była korzystna. Ten chłopiec bał się jeździć na rowerze. I po zajęciach z miłą panią, która pokazywała, jak się chodzi po równoważni, nabrał pewności własnego ciała, dzięki temu też jeździł lepiej. W podobnych przypadkach to ma sens, ale można by to samo osiągnąć innymi formami zajęć ruchowych, bez korzystania z kosztownego sprzętu i pseudonaukowej otoczki. Nie jest uprawnione założenie, że ćwiczenia ruchowe i percepcyjne proponowane przez terapeutów SI spowodują zmiany w złożonych zachowaniach i wyeliminują objawy trudności w nauce czy autyzmu. Podobnie w terapii dysleksji kiedyś przekonywano, że trzeba rozwijać percepcję wzrokową – jak dziecko będzie układać puzzle, to dzięki temu zacznie lepiej odróżniać litery. Bardzo wiele dzieci te puzzle układało, a nie czytało w dalszym ciągu. Bo nie ma takiego automatyzmu, że po wytrenowaniu jakiejś zdolności podstawowej czynność złożona, która jest od niej zależna, od razu się poprawi. Dla mnie jednak największym niebezpieczeństwem związanym z tego typu terapiami jest odwracanie uwagi rodziców od istoty problemów psychicznych ich dzieci i kierowanie jej na fizjologię. O ADHD Radar na ADHD też się ostatnio wyczulił? ADHD zaczęto opisywać w latach 90. i stopniowo przebijało się do świadomości publicznej. Zaczęły pojawiać się książki popularnonaukowe i poradniki. Wśród terapeutów jest pewna naturalna tendencja – jeśli komuś trafi się grupka pacjentów z podobnymi zaburzeniami, to niekiedy mają potrzebę zebrać te doświadczenia, napisać książkę. Jeśli taka książka niesie w miarę prosty przekaz, jakieś łatwe do zastosowania wskazówki, to się sprzeda, później przyjdą następni pacjenci – i tak to się napędza. ADHD było też zaburzeniem, którym bardzo się zainteresowały firmy farmaceutyczne. Bo jest to zaburzenie dziecięce, wobec którego została udokumentowana skuteczność leczenia farmakologicznego. Więc te firmy organizowały różne sympozja, konferencje. Byłam na kilku i uważam, że to wsparcie miało korzystny wpływ na pokazanie problemu dzieci i rodziców z tym zaburzeniem. Rzeczywiście pojęcie ADHD bardzo się spopularyzowało i weszło do potocznego języka, nawet dzieci się przezywają „ty masz ADHD”. Ale wydaje mi się, że jeśli chodzi o stawianie diagnoz, to psychiatrzy są dość ostrożni. Jak często ono się zdarza? ADHD jest uważane za jedno z najczęstszych zaburzeń, występuje u 5 proc. dzieci. Można z niego wyrosnąć? ADHD jest właśnie tym zaburzeniem, z którego w dużym stopniu można wyrosnąć, chociaż rozpoznaje się je także u osób dorosłych. Duże znaczenie ma tu rozwój płatów czołowych, które stanowią część mózgu odpowiedzialną za kontrolę zachowania. A właśnie trudności w kontroli zachowania są istotą ADHD. Uzyskują one dojrzałość stosunkowo późno, w okresie dorastania, i w tym okresie nasilenie objawów ADHD obniża się, zmniejsza się zwłaszcza nadruchliwość. Objawy nieuwagi utrzymują się dłużej, ale człowiek dorosły na ogół uczy się z nimi radzić. Pewne aspekty ADHD można wykorzystywać na swoją korzyść. W terapii to też ważne, by pokazać dzieciom, co dobrego mogą z tym zrobić. Co mogą zrobić? Ludzie z ADHD mogą być przebojowi, szybko działać, podejmować decyzje. Dobrze radzą sobie w sporcie (choć czasem trudno im bywa utrzymać wytrwałość w treningach), w zawodach artystycznych. Zwłaszcza dzieci, u których ADHD towarzyszy jakiejś zdolności specjalnej, często funkcjonują bardzo dobrze. W takim razie jaki sens ma podawanie im leków? Cóż, to budzi kontrowersje. Niektórzy rzeczywiście uważają, że w okresie rozwoju mózgu nie należy podawać dzieciom substancji chemicznych wpływających na jego pracę. Ale moim zdaniem są przypadki, w których zastosowanie leków przynosi ulgę – bez tego w niektórych momentach życia ani rodzice, ani dzieci nie wytrzymaliby natężenia objawów. Leki podawane dzieciom z ADHD to najczęściej leki psychostymulujące. Dlaczego podaje się leki stymulujące, a nie uspokajające? Ponieważ chodzi o uruchomienie uwagi, która pozwala dziecku kontrolować swoje zachowanie, także wzmożoną ruchliwość. O spektrum autyzmu Uzyskanie diagnozy dysgrafii, dysleksji, ADHD czy nawet zespołu Aspergera może być opłacalne – już aż tak nie stygmatyzuje, a przynosi pewne ulgi w szkole. W pewnym sensie jest to bardzo opłacalne. I bywa, że dla dobra dziecka te diagnozy stawia się na wyrost. Na przykład zespół Aspergera orzeka się z pewnością zbyt często. Ale one uprawniają do korzystania z klasy integracyjnej i nauczyciela wspomagającego. Chodzi o dzieci, które często takiego wsparcia naprawdę potrzebują, choć brakuje im umownego jednego punktu do rzetelnej diagnozy zaburzenia. Z drugiej strony sama etykietka „Aspergera” nie jest obojętna – zostaje w głowie dziecka, wpływa i na samoocenę, i na odbiór przez rodziców, co jest szkodliwe, zwłaszcza gdy ta diagnoza jest faktycznie niepotrzebna. Niektóre, zwłaszcza starsze dzieci robią z tego swoiście rozumiany pożytek – popisują się „Aspergerem” i tym np., że nie mają obowiązku odrabiać prac domowych. To też jest złożone. Jeśli w odpowiedni sposób przekaże się dziecku informację o diagnozie i jeśli jest ono poddane sensownym oddziaływaniom wychowawczym, to dziecko raczej tak nie postępuje. Nastolatki czasem rzeczywiście używają podobnych argumentów, żeby się przed czymś bronić – np. przed nadmiernymi wymaganiami czy naciskami dorosłych. Albo mówią takie rzeczy po to, by coś w danym momencie zademonstrować. Wykorzystują je w jakiejś aktualnej rozgrywce – to nie znaczy, że rzeczywiście diagnoza zaburzenia nie stanowi dla nich problemu. Myślę, że tak naprawdę diagnoza zespołu Aspergera albo ADHD, a przede wszystkim doświadczanie tych zaburzeń, jest bardzo trudne. Poczucie, że nie jestem w stanie się skoncentrować, usiedzieć spokojnie, porozumieć się z innymi ludźmi – to bardzo nieprzyjemne. Ci ludzie wcale nie są zadowoleni, woleliby tego nie mieć. Jednak spektrum autyzmu, łącznie z zespołem A