Artykuł w wersji audio
Polacy uwielbiają rozmawiać o swoich chorobach, ale akurat temat prostaty nie wydaje się najlepszy do poruszania przy uroczystym obiedzie. A jednak to też może być okazja, by nawet w żartach coś o niej napomknąć – sugerują urolodzy, którzy na co dzień spotykają pacjentów (szczególnie w starszym wieku) niezdających sobie sprawy z wagi gruczołu krokowego ani problemów, jakie po 60. roku życia są z nim związane.
Coraz częściej słychać nawoływania, by na Dzień Dziecka dziadkowie – jeśli nie mają dobrego pomysłu na prezent – ufundowali wnuczkom potrzebne szczepionki spoza obowiązkowego kalendarza, na które nieraz nie stać ich rodziców. Mamom można podarować darmowy kupon na mammografię. Z ojcami jest większy kłopot, bo wizyta u lekarza rodzinnego i poddanie się prostym badaniom, które pozwalają ocenić stan stercza (tak brzmi po polsku fachowa nazwa gruczołu krokowego), wymaga braku skrępowania.
– Nowotwór gruczołu krokowego rozwija się często bezobjawowo, więc diagnoza bywa zaskakująca – twierdzi dr Roman Sosnowski, urolog z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego w warszawskim Centrum Onkologii. Są pewne sygnały wskazujące na nieprawidłową pracę prostaty – to trudności w rozpoczęciu oddawania moczu, konieczność częstego wstawania do toalety w nocy, wrażenie niepełnego opróżniania pęcherza. – Wciąż większość mężczyzn bagatelizuje te kłopoty, przypisując je swojemu starzeniu – mówi dr Sosnowski. – Jeśli trafią do lekarza, to najczęściej za namową żony, którą budzą te nocne eskapady męża do ubikacji.
Lekarze coraz lepiej potrafią wychwycić nowotwór na bardzo wczesnym etapie rozwoju. Wiele zależy od tego, czy we właściwy sposób ocenią wstępne badania przesiewowe, do których należy przede wszystkim oznaczenie w surowicy krwi stężenia PSA, czyli specyficznego białka Prostate Specific Antigen.
– Bez dokładnie zebranego wywiadu i historii rodzinnej, z naciskiem na raka prostaty u ojca lub braci, samo oznaczenie PSA to za mało – podkreśla prof. Piotr Radziszewski, kierownik Kliniki Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Za górną granicę normy stężenia tego białka przyjmuje się dziś 4 mg/ml – ale trzeba pamiętać, że ten parametr nie jest specyficzny dla samego raka prostaty. Może być podwyższony przy zapaleniu stercza, przy jego powiększeniu – a to zupełnie inne choroby. Potrzebna jest interpretacja urologa również dlatego, że niskie PSA nie zawsze oznacza brak raka, a wysokie to niekoniecznie wyrok.
Według prof. Radziszewskiego Amerykanie trochę na wyrost w ostatnich latach wycofali swoją rekomendację dla testowania mężczyzn pod kątem tego wskaźnika, uznając go za mało wiarygodny. – Mieli powód, bo w Stanach Zjednoczonych doszło do sporej nadwykrywalności raka gruczołu krokowego – wyjaśnia. – Bez oceny stopnia zaawansowania usuwano stercz niepotrzebnie zbyt wielu pacjentom. W Europie, chyba słusznie, jesteśmy bardziej powściągliwi. PSA tak, ale to dopiero wstęp do skrupulatnej diagnostyki.
Urologom marzy się wykrycie takiego markera świadczącego o raku jak choćby BRCA przy nowotworach piersi u kobiet. – Zaczynamy się do tego Świętego Graala zbliżać – twierdzi prof. Radziszewski. – Wśród badań molekularnych jest już kilkanaście testów mogących pomóc w diagnozie tej choroby. Są jeszcze trudno dostępne, a więc dość drogie. Ale obecnie ten rynek rozwija się szybciej niż poszukiwania nowych leków.
Rozpoznanie raka gruczołu krokowego to za mało, by wiedzieć, jak go leczyć. Ważne jest określenie stopnia jego rozwoju i możliwość przewidzenia, w jakim tempie komórki nowotworowe będą rosnąć. Z badań diagnostycznych coraz częściej są dziś stosowane ultrasonografia przezodbytnicza i rezonans magnetyczny (również w połączeniu z biopsją, wykonywaną pod kontrolą USG). – Gdy mam przed sobą pacjenta z rakiem stercza, głównym moim zadaniem jest wytłumaczenie mu, czy powinien się leczyć natychmiast, czy wystarczy uważna kontrola i wstrzymanie się od radykalnych zabiegów – wyjaśnia dr Roman Sosnowski.
Czasami wystarczy obserwacja
Choć brzmi to niewiarygodnie, są nowotwory gruczołu krokowego o tak niskim stopniu zaawansowania, rosnące powoli i nieagresywnie, że wystarczy poprzestać na obserwacji i tzw. aktywnym nadzorze. Kuracja zacznie się wtedy, kiedy kolejne badania wykażą zmiany w przebiegu choroby.
Regularne badania stężenia PSA co 3–6 miesięcy, powtarzana co roku biopsja, dzięki której można ocenić stopień złośliwości nowotworu, a przede wszystkim świadomość, że rak jednak we mnie siedzi i rośnie, dla wielu pacjentów są jednak trudne do zniesienia. Wolą nawet za cenę ryzyka powikłań pozbyć się komórek rakowych (o takich dylematach pisaliśmy szerzej w artykule „Oswajanie raka”, POLITYKA 12). – Bycie aktywnym partnerem lekarza przy podejmowaniu decyzji o wyborze terapii to połowa sukcesu w walce o wyzdrowienie – stanowczo twierdzi dr Sosnowski. – Jeśli zaproponowana metoda leczenia ma przynieść skutek, pomiędzy mną a chorym musi istnieć dobra współpraca.
Pacjenci z rakiem prostaty to często starsi mężczyźni. Z uwagi na podeszły wiek nie rozumieją wielu medycznych sformułowań, nie mówiąc o tym, że dla wielu z nich rozmowa w gabinecie lekarskim o wszystkich funkcjach gruczołu krokowego jest nieraz pierwszą, jaką odbywają w swoim życiu. Przez lata brakowało w Polsce przejrzystych poradników, na wzór adresowanych do kobiet, gdzie mogliby znaleźć przydatne informacje. W ramach Programu Edukacji Onkologicznej wydano broszurę „Co warto wiedzieć. Rak gruczołu krokowego”, a ostatnio – w związku z kampanią „Rada na raka prostaty” – ukazał się poradnik przygotowany we współpracy z Fundacją Alivia i Stowarzyszeniem Gladiator. – Informacji o raku poszukują dla swoich ojców ich dzieci, więc oprócz wersji drukowanej zdecydowaliśmy się też na wersję elektroniczną, udostępnioną na naszej stronie www.gladiator-prostata.pl – mówi prezes Stowarzyszenia Tadeusz Włodarczyk.
W większości wypadków rozpoznanie raka gruczołu krokowego nie wymaga decyzji natychmiastowej, więc pacjent powinien mieć czas, by spokojnie przemyśleć, jaką opcję leczenia wybrać i jakie pytania zadać lekarzowi przy kolejnej wizycie. Co nie znaczy, że kontakt z urologiem wolno odkładać. Na szczęście wachlarz metod terapeutycznych stale się powiększa. Niektórzy eksperci przebąkują nawet, że za kilka lat nikt już nie będzie sięgał po skalpel, gdyż leczenie systemowe za pomocą leków lub ogniskowe usuwanie samych komórek rakowych przy użyciu promieni, prądu lub ultradźwięków przyniesie wystarczające efekty.
– Dziś już zmieniło się to, że coraz odważniej operujemy zaawansowane stadia tego raka – wyjawia prof. Piotr Radziszewski. 15 lat temu wykrycie podczas operacji nacieku nowotworowego w węzłach chłonnych było równoznaczne z przerwaniem zabiegu, bo nie widziano szansy na poprawę rokowań. Teraz chirurg nie składa broni. Po jego interwencji pacjentem zajmuje się radioterapeuta i onkolog, więc choroba nawet w późnym stadium będzie pod kontrolą i przejdzie w fazę przewlekłą.
Nadal istnieje sporo kontrowersji związanych z wyborem właściwej metody leczenia ogniskowego, które polega na wyłuskaniu z gruczołu samych komórek guza. Specjaliści nazywają to „terapią elegancką”, porównywaną do zabiegów usuwających u kobiet raka bez konieczności całkowitego odjęcia piersi, czyli bez mastektomii. Ponieważ chirurgiczne wyłuszczenie komórek ze stercza jest trudne czy wręcz niemożliwe, stosuje się w tym celu energię niszczącą komórki rakowe.
– Są przeciwnicy tej metody, gdyż ich zdaniem rak prostaty rozwija się w gruczole wieloogniskowo, a zatem zniszczenie pojedynczego guzka nie oznacza, że nie ma go w innej części stercza – wyjaśnia prof. Radziszewski. – Ale z kolei zwolennicy argumentują, że przecież po to diagnostyka jest tak staranna, aby z dużym prawdopodobieństwem wykryć wszystkie obszary, w które należy wycelować amunicję.
Tu znów wiele zależy od mądrości lekarza i decyzji pacjenta, który obawia się użycia tradycyjnego skalpela z powodu możliwych powikłań: nietrzymania moczu lub zaburzeń wzwodu. Warto w tym miejscu upomnieć się o większą indywidualizację leczenia, bo nie wszędzie jest ona brana pod uwagę. Pakiet onkologiczny przypomniał lekarzom o potrzebie powoływania konsyliów do oceny sytuacji, ale na co dzień wciąż pokutuje w polskiej medycynie skoncentrowanie na wąskich specjalnościach. Jeśli ktoś ze świeżo rozpoznanym rakiem stercza trafi do radioterapeuty – na bank jako pierwszą metodę zaproponuje mu się radioterapię, jeśli do urologa – operację; a może w konkretnym przypadku powinno być na odwrót?
Pędzący pociąg
Kiedy choroba trwa już na tyle długo, że daje przerzuty, trzeba sięgnąć po leki działające na cały organizm. To już nie tylko klasyczna chemioterapia czy leczenie hormonalne (które blokuje działanie testosteronu), ale też pierwsze przeciwciała, które niczym gumka myszka wymazują z powierzchni nowotworu receptory konieczne do stymulacji wzrostu guza albo przerywają komunikację między receptorami a jądrem komórki, by wstrzymać sygnały stymulujące je do dalszych podziałów.
Równie oryginalnym pomysłem jest wykorzystanie radu w leczeniu bolesnych przerzutów do kości, który w zastrzyku sprzężono z molekułą podobną do wapnia. Ponieważ przerzuty raka stercza w tkance kostnej są głodne wapnia, szybko pochłaniają lek, a wtedy rad wysyła promieniowanie alfa o bardzo krótkim zasięgu i bez ryzyka niekorzystnego wpływu na cały organizm (jak przy klasycznej radioterapii) niszczy rakowe przerzuty w najbliższej okolicy.
– Kiedyś można było tę chorobę porównać do pociągu pędzącego po jednym torze – opisuje sytuację dr Roman Sosnowski. – W wielu wypadkach udaje się nam teraz tę prędkość spowolnić i przestawić pociąg na bocznicę, aby nie spowodował katastrofy.