Joanna Podgórska: – Wiadomo, jakim okresem życia zajmuje się pediatria. A kiedy zaczyna się geriatria? Jarosław Derejczyk: – Nie ma precyzyjnej definicji starości, a te, które były, powoli stają się nieaktualne. Żartobliwa definicja mówi, że stary jest ten, kto jest od nas o 6 lat starszy. Dotyczy to nawet chłopców w piaskownicy, którzy widząc przechodzącą dziewczynkę o 6 lat starszą od nich, mówią: fajna, ale za stara. Kiedyś WHO ustaliło, że starość zaczyna się od 60 roku życia. W Europie przyjmuje się 65. My jako geriatrzy mamy granicę wczesnej i późnej starości. Wczesna starość pokrywa się z normą europejską, ale mówi się także o okresie przedstarczym od 45 r.ż. Kiedy wypowiadamy to głośno, ludzie tupią na sali i śmieją się z nas. Ale jeszcze 50 lat temu tak by nie było. Kiedy starość właściwie się zaczyna Kiedy Asnyk pisał swój melancholijny wiersz: „Gdybym był młodszy dziewczyno, gdybym był młodszy”, miał 30 lat. Od znajomych często dostaję wygrzebane w archiwach wycinki prasowe z informacjami typu: „Woźnica potrącił na przejściu dla pieszych 45-letniego starca”. Za granicę biologiczną późnej starości przyjmuje się 75 r.ż., po 90 zaczyna się długowieczność. Postęp medycyny spowodował, że średnia długość życia rośnie. Wyliczono nawet, że w ciągu doby ta średnia wydłuża się o kilka minut. Biorąc pod uwagę socjologiczne stereotypy widać, że zmienia się także zachowanie ludzi. Dziś osoba 60-letnia myśli, jak zagospodarować najbliższych 20 czy 30 lat. Jeśli ma na to możliwości finansowe, to czas do 70 może spędzić na przykład uprawiając turystykę. Ludzie, którzy się dobrze starzeją, mogą nawet realizować dawne pasje, na które wcześniej nie było czasu. Ale wiek 65 lat otwiera także furtkę, przez którą wciskają się choroby. Ewolucja nie zaprogramowała nas do szczęścia i zdrowia na 100 lat, choć tak śpiewamy podczas jubileuszy. To się, niestety, kończy na pieśniach. Życzenie 100 lat może brzmieć jak przekleństwo. Może. Ale rzadko się spełnia. W Polsce żyje ok. 3,5 tys. 100-latków. W tej grupie jest może 200 osób, które możemy określić jako zdrowe. By nie mieć scenariusza z finałem pełnym problemów, uczmy się wszyscy w ramach przygotowania do starości, że wśród etapów wznoszenia naszej życiowej konstrukcji to, co stworzymy na szczycie, musimy na końcu znieść po schodach na dół i sami tego nie zrobimy. Do dożycia 100 lat zawsze potrzebni są pomocni bliscy ludzie. Powiada się, że medycyna nie przedłużyła człowiekowi życia, lecz starość. To zbyt pesymistyczne. Dziś wykorzystanie tych 30 lat, które pozostają po 60, jest kwestią planu życia, który nasi rodzice zaczynają realizować już od wczesnego dzieciństwa. Zbudowanie większych zasobów zdrowia jest w naszym zasięgu. Możemy przeżyć długie życie w nie najgorszej kondycji. Ale możemy też zużywać te zasoby w nieodpowiedzialny sposób, jeśli niszczymy sobie stawy, naczynia i mózg. To są trzy strategiczne obszary dobrego starzenia. Gdy je źle traktujemy, dobrniemy do 65 r.ż., odbierzemy parę emerytur, a potem będziemy klientami oddziałów kardiologicznych i udarowych. Największe straty powstają właśnie w układzie sercowo-naczyniowym i w tym kierunku idzie też medycyna zabiegowa. Dlatego w ostatnim czasie udało się przedłużyć średnią życia o parę lat. Zwiększyły się możliwości natychmiastowej pomocy kardiologicznej. Są zabiegi naprawcze na naczyniach wieńcowych, aorcie, jest wszczepianie elektrostymulatorów, udrażnianie naczyń szyjnych i mózgowych. Potrafimy też coraz lepiej naprawiać stawy, mamy protezy większości stawów kończyn. Bywa, że do gabinetu wchodzi 85-letnia pacjentka. Jest co prawda przygarbiona, ma balkonik do chodzenia, endoprotezę biodra, jedną czy dwie protezy stawu kolanowego, usuniętą zaćmę z oka, aparat słuchowy i rozrusznik serca, a do tego bierze tabletki wspomagające pamięć, których kiedyś nie było, i leki antydepresyjne. To już inny człowiek niż przed 30 laty, kiedy zaczynałem pracę. Ale dla mnie najważniejsze jest to, czy pacjentka ma pod szyją zawiązaną kolorową apaszkę i czy się potrafi uśmiechnąć, zażartować. To świadczy o jakości życia. Czym starość sobie przyspieszamy Jakie są nasze grzechy główne przeciwko trzem strategicznym obszarom dobrego starzenia? Jeśli chodzi o czynniki ryzyka chorób naczyń, to jest przede wszystkim niewiedza, czy w naszych genach czai się zespół metaboliczny z nadwagą, nadciśnieniem, nierozpoznaną cukrzycą. Do tego dochodzi nadmiar używek, głównie nikotyny, i praca za wszelką cenę, nawet kosztem snu. To powoduje, że ilości adrenaliny i wolnych rodników, które przewalą się przez naczynia, niszczą je. Człowiek nie jest przygotowany na taką ilość stresorów. W Polsce ciągle jest mnóstwo ludzi, którzy nie wiedzą, jakie mają ciśnienie czy poziom cholesterolu. A to oznacza, że latami nie leczą chorób, które przyspieszają starzenie wnętrza naczyń. Świadomość tego, co szkodzi, powinna być zaszczepiona już w dzieciństwie. Niestety, wiadomo, jak się w Polsce żywi dzieci; fast foody i automaty z batonikami na szkolnych korytarzach. Grzechem głównym przeciwko stawom także jest nadwaga i bezruch. Ten ostatni często zaczyna się w dzieciństwie i młodości. Znakomicie „pomaga” w tym komputeryzacja. Zdrowe stawy to dobrze uwapnione kości, a to się dzieje w czasie, kiedy wzrastamy i mamy odpowiednie ilości białka i wapnia w diecie i nie zapominamy o ruchu. Wtedy też kształtują się nawyki na całe życie. I tu jest spory postęp. Obok osób bezmyślnie tyjących widać coraz więcej ludzi, którzy biegają, jeżdżą na rowerach, chodzą z kijkami. Podział pomiędzy tymi dwiema grupami wyznaczony jest przez wykształcenie, czasem przynależność do grupy zawodowej czy społecznej. A co z mózgiem? Tu profilaktyka jest najsłabsza. Ale wszystkie zachowania prozdrowotne, które chronią naczynia, w przyszłości będą chroniły także mózg. Bo naczynia, które doprowadzają krew do mózgu, mają taką samą podatność na zniszczenie jak naczynia wieńcowe. Tyle że na zawał czy udar zachorujemy wcześniej, a na zespoły niewydolności mózgu, z drżeniem rąk, zaburzeniami pamięci, zanikiem dobrego nastroju, gubieniem rzeczy, poczekamy jeszcze 10 lat, bo to jest następna faza. I tu też edukacja jest sprawą kluczową. Ludzie w wieku 20 czy 30 lat muszą sobie zdawać sprawę, że dbając o naczynia krwionośne, chronią na przyszłość swój mózg. Higiena wymaga, by spać chociaż 6 godzin na dobę. Pracoholicy, którzy zasuwają na okrągło, bez możliwości odpoczynku, siłą rzeczy szybciej zużywają mózg. Dlaczego większość starszych osób chodzi struta Na czym polega specyfika spojrzenia geriatrii na pacjenta? Zajmujemy się ludźmi, którzy mają konto zapisane wieloma chorobami. Właściwie nie zdarzają się pacjenci z jednym schorzeniem czy zdrowi, którym przytrafiło się nieszczęście zdrowotne i można ich wyleczyć z powrotem do pełni zdrowia. W kontakcie z naszym pacjentem wybieramy choroby, które wymagają leczenia, i zmniejszamy uciążliwości chorób, których wyleczyć nie jesteśmy w stanie. Ta wielochorobowość sprawia, że nasz pacjent – używając języka rynkowego – jest trudnym klientem. To osoba wymagająca czasu i umiejętności doboru leków z uszanowaniem zasady, iż ma mniej sprawne narządy i nie należy mieszać zbyt wielu leków podawanych w takich dawkach jak u osób młodych. Gdy leków jest za dużo – a od ośmiu zawsze pojawiają się interakcje – pacjent jest po prostu podtruty. Prowadzimy też ocenę możliwości i oczekiwań pacjenta pod kątem jakości jego życia. A celem nadrzędnym dla starszego człowieka jest niezależność. Dopóki nie musi prosić innych o pomoc, jest nie najgorzej. Podobno podczas pierwszej wizyty pacjenta wyrzuca pan co najmniej połowę leków, które bierze. Jeśli chodzi o wstępną ocenę, często radykalnie zmniejszamy ilość i dawki leków. Z racji niewydolności narządów starszych ludzi trzeba bardzo zwracać uwagę na to, które leki wchodzą ze sobą w interakcje, które pacjent bierze niepotrzebnie; mało tego – które pacjent bierze, by leczyć efekty uboczne działania innych leków. W leczeniu ludzi starszych często dochodzi do czegoś, co nazywamy spiralą błędów. Ktoś ma np. chory staw, który go boli, a oprócz tego nadciśnienie, cukrzycę i niewydolność nerek. Na to wszystko bierze leki, a w telewizji zobaczył reklamę środka na bóle stawów, no to kupił i też bierze. Ten lek podnosi mu ciśnienie, więc idzie do lekarza, ale o nowym leku nie mówi, bo przecież był bez recepty. Lekarz zwiększa dawkę leków na nadciśnienie. A lek z kiosku może też spowodować krwawienie w żołądku. Częste są kłopoty z pacjentami, którzy zażywają leki nasenne z grupy benzodiazepin. Są kraje, gdzie obowiązuje zakaz ich stosowania w przypadku ludzi starszych, u nas lekarze przepisują je lekką ręką. A nie powinni, bo po pewnym czasie powodują obniżenie nastroju, zwalniają aktywność mózgu, zwiotczają mięśnie, co może powodować upadki. Dlatego rozmowa z pacjentem na temat zażywanych lekarstw jest bardzo ważna. Badania powtarzane wielokrotnie od kilkudziesięciu lat wskazują, że od 30 do 45 proc. przyjęć szpitalnych osób po 80 roku życia jest efektem złego leczenia. Ci ludzie najczęściej trafiają do szpitala z powodu powikłań wynikających z nadmiernego zażywania leków. Dlatego, że chodzą do kilku specjalistów, którzy się ze sobą nie komunikują wypisując recepty, czy dlatego, że leczą się na własną rękę środkami reklamowanymi w telewizji? Jedno i drugie. Masowo kupują specyfiki bez recepty, a idąc do jednego specjalisty nie mówią, że leczą się też u innych. Bywa, że są to osoby samotne, które po prostu lubią chodzić do lekarza. Często ich głównym problemem jest nieleczona depresja, która u starszych przebiega z objawami somatycznymi, narzekactwem, omnibolizmem – wrażeniem, że boli wszystko. To jest trudny pacjent, bo skarży się na wszystko. W ciągu 15 minut potrafi narzekać na 10 różnych narządów. Widać wyraźnie, że problem leży w psychice. Dlaczego większość starszych osób chodzi smutna Starszym pacjentom pewnie trudno zaakceptować taką diagnozę jak depresja i leczenie antydepresantami. Podejście geriatryczne polega m.in. na tym, żeby sobie wyobrazić, na jakim poziomie poznawczym jest pacjent. Nie mówić: depresja, tylko: obniżenie nastroju. I zaproponować na próbę lek na trzy tygodnie. Zawrzeć pakt, żeby przez ten czas chory nie czytał ulotki. Pacjenci często przez nieufność i brak krytycyzmu, mając łagodne otępienie, nie są w stanie się leczyć, gdy zobaczą ulotkę. Jest za trudna i ich odstrasza. Bywają sytuacje ekstremalne, gdy pacjent jest w głębokiej depresji i nie chce się leczyć, bo nie chce żyć. Wtedy próbujemy sugerować rodzinie, żeby mimo wszystko podać mu antydepresanty, choćby wkładając je do opakowania po innych lekach. Depresja to bardzo poważny problem, po 80 cierpi na nią co czwarty pacjent. Ludzie starsi bywają bardzo trudni. Stają się egocentryczni, roszczeniowi. Dlatego pracować z nimi mogą tylko, ci którzy mają zasoby empatii. Tajemnicą sukcesu w geriatrii jest to, że trzeba wziąć odpowiedzialność za pacjenta, bo on sam się w tym gubi; jak dziecko. I podarować choremu trochę ludzkiego ciepła, którego tak potrzebuje. Jest zależny od tego, kto mu radzi. A co do najtrudniejszej przypadłości chorobowej – niewydolności mózgu, w skład której wchodzi trochę otępienia, trochę depresji, trochę zespołów parkinsonowskich, to – jeśli ją rozpoznamy i włączymy potrzebne leczenie – podarujemy człowiekowi kilka lat dobrej jakości. Jeśli zaś nie będzie dobrze leczony, może stać się narzekającym malkontentem, któremu nic nigdy nie pasuje, wymuszając opiekę przez udawaną bezradność. W sytuacji, gdy mamy problem z osobą, która bez przerwy narzeka i co chwilę mówi o innej dolegliwości, zawsze radzę, by ją ocenić pod kątem depresji. Leki potrafią dać fantastyczny efekt. Znam przypadki ludzi, którzy byli u sześciu specjalistów, brali worki leków, po 35 tabletek dziennie, a wszystko to dało się zastąpić kilkoma lekami i jednym antydepresantem. Na co opiekun powinien zwrócić uwagę, by nie przegapić depresji? Jak często taka osoba się uśmiecha, jak często mówi, że nie da rady czegoś zrobić, że to nie ma sensu, używa określenia: nie warto, to nie dla mnie, nie potrafię. Niczym nie potrafi się cieszyć. A gdy ktoś mówi, że nie chciałby się obudzić następnego dnia, to jest sygnał alarmowy. W przypadku ludzi starszych dochodzą do tego objawy somatyczne, takie jak skoki ciśnienia, bezsenność i cykliczność nastrojów, rano jest w gorszej, wieczorem w lepszej formie. Drugi po depresji poważny problem to otępienie. Olbrzymie wyzwanie XXI w. dla opieki społecznej, ubezpieczeń, systemu emerytalno-rentowego. Leki są drogie, pacjent wymaga opieki, a więc ktoś z rodziny przestaje pracować. Koszty starzenia się społeczeństwa i coraz dłuższego życia ujawniają się bardzo wyraźnie w przypadku niewydolności mózgu. Kiedy starość to już naprawdę problem Alzheimer, skleroza, demencja – te pojęcia się ludziom mieszają. W przypadku choroby Alzheimera stuprocentową diagnozę można postawić podczas sekcji zwłok (czytaj też s. 92). Najczęściej mamy do czynienia z mieszankami różnych zespołów, gdzie niewydolność naczyń, złe ukrwienie mózgu nakłada się u starszych osób na degenerację – zniszczenia, jakie opisał Alzheimer. Zazwyczaj mówimy wtedy o zespole otępiennym. Rozpoznanie: miażdżyca uogólniona czy arterioskleroza jest nadużywane. To informacja mówiąca, że ktoś ma zmiany miażdżycowe w naczyniach, ale to się nie zawsze przekłada na mózg. Opisanie otępienia jako miażdżycy świadczy o niewiedzy lekarza. Od 50 roku życia sami zauważamy, że trochę gorzej się uczymy, przyswajamy wolniej nowe fakty. Szwankuje zwłaszcza pamięć świeża, coś zostawiamy i zapominamy gdzie. To jeszcze nie jest otępienie. Funkcji, które słabną z wiekiem, jest sporo. Jeśli są realizowane na poziomie kory mózgowej, mówimy o ubytku funkcji poznawczych. Wśród