Joanna Cieśla: – Wielu pacjentów zgłasza się do pana z prośbą o przepisanie leków psychotropowych? Dr Władysław Sterna: – Coraz więcej. Niektórzy wręcz składają zamówienia. Przychodzi pacjent z wydrukiem z internetu i mówi: „Poproszę ten preparat” „A dlaczego?” „Bo potrzebuję”. To skutek agresywnej promocji firm farmaceutycznych, ale też tego, że coraz więcej dostępnych dziś środków jest bezpiecznych. Większość nie ma tak dużego potencjału uzależniającego jak dawniej stosowane benzodiazepiny czy barbiturany – lżejszą ręką się je przepisuje. Robią to i lekarze rodzinni, i np. ginekolodzy, zalecając je rutynowo pacjentkom w okresie menopauzy. Widziałam szacunki, że nawet 40 proc. recept na leki przeciwdepresyjne przepisują lekarze innych specjalności niż psychiatrzy. Myślę, że mniej. I myślę, że w pewnych okolicznościach ma to sens – jeśli jest na ściśle określony okres, do czasu zasugerowanej konsultacji z psychiatrą czy psychologiem. Ale większe zainteresowanie lekami bierze się też z tego, że dzisiejsze społeczeństwo preferuje metody szybkie, łatwe i przyjemne. A farmakoterapia jest szybsza i łatwiejsza, choć może niekoniecznie przyjemniejsza. Kogoś szczególnie to pociąga? W uproszczeniu mówiąc, osoby z większych miast częściej szukają tych łatwiejszych rozwiązań niż te z mniejszych. Ale znaczenie ma też lokalna tradycja – dla kogoś, kto mieszka w Krakowie, który od lat jest silnym ośrodkiem terapeutycznym, prawdopodobieństwo, że trafi po pomoc psychoterapeutyczną, jest większe niż tam, gdzie przeważają specjaliści bardziej nastawieni na farmakoterapię. Gdzie jest taka przewaga? Nie chciałbym denuncjować. Chcę natomiast podkreślić, że to, po jaki rodzaj pomocy ktoś się zgłasza, nie zależy wyłącznie od jego wyboru. Na ogół pyta się znajomych, kogo polecają. Znaczenie ma też doświadczenie rodzinne. Jeżeli pani mama przez długi czas stosowała leki na nerwicę, to najpewniej pani będzie szukać podobnych rozwiązań. Bywa i tak, że w okolicy nie ma ani psychiatry, ani psychologa, jest tylko lekarz rodzinny. I jeśli zapłakana pacjentka stanie przed zmęczonym po zbadaniu 70 chorych internistą, to on może po prostu powiedzieć: OK, to ja pani przepiszę coś na uspokojenie. Zresztą, jak mówiłem, to wcale nie musi być złe. Także dlatego, że niektórzy ludzie chodzą przez miesiąc z receptą i jej nie wykupują, ale czują się lepiej tylko dlatego, że mają odwód taktyczny – w razie czego sięgnę. Kiedy dziurawiec i melisa Zacznijmy od leków, które każdy sobie może kupić bez konsultacji z lekarzem. Czy parafarmaceutyki w ogóle działają? Preparaty z dziurawcem na przykład? Dziurawiec zawiera m.in. hiperycyny – substancje, które rzeczywiście mają działanie przeciwdepresyjne. Ale żeby przyniosły efekt kliniczny, ich stężenie musiałoby być kilkanaście razy silniejsze niż w dostępnych bez recepty preparatach reklamowanych jako przeciwdepresyjne. Dzięki temu właśnie, że to stężenie jest zbyt słabe, by mogło przynieść jakikolwiek efekt, środki te można dopuścić do samoleczenia. Dobra reklama generuje sprzedaż. Inna rzecz, pacjenci często uważają, że to, co ziołowe, jest bezpieczne. Przekonanie lekarzy jest dokładnie odwrotne. Kiedy mówię pacjentom, że w leku ziołowym też działa chemia, to robią zdziwioną minę. A czym jest wyciąg z zioła? Na końcu zawsze jakąś substancją chemiczną. Ale, wydaje się, że bardziej przyjazną niż stworzone w laboratoriach syntetyki… Gdy zapisuję stworzony w laboratorium syntetyk, to wiem, jakie związki chemiczne w nim są, w jakiej ilości i w jakich wzajemnych proporcjach. A przy środkach „naturalnych” mamy mieszankę – biorę siedem ziół i w zasadzie nie mam pewności, co wyjdzie. Tyle zastrzeżeń, jeśli chodzi o efekt farmakologiczny. Ale nie można lekceważyć efektu psychologicznego. Placebo? Nie tylko. Efekt placebo polega na tym, że podajemy preparat, o którym wiadomo, że chemicznie nie ma prawa przynieść żadnych skutków, a on pacjentowi pomaga. Co ciekawe, udowodniono, że ten efekt lepiej działa w przypadku substancji, które powodują jakieś skutki niepożądane, niż w przypadku tych, które nic nie powodują. Jeśli w ulotce jest napisane, że lek uspokaja, ale może też wywoływać mdłości, to gdy człowiek odczuwa mdłości, uspokaja się. Myśli: znaczy, że działa. Natomiast kiedy idę do apteki i kupuję coś nawet bez recepty, działa też akt samoopieki – zdecydowałem, że jest mi tak źle, że muszę się sobą zająć. Taki rodzaj samopomocy dodaje się do efektu placebo. Czy jeśli chodzi o działanie farmakologiczne, wszystkie leki dostępne bez recepty są zbyt słabe? Nie. Wyciąg z kozłka lekarskiego czy melisa mają udowodnione działanie kojące – wystarcza do tego, żeby wyciszyć łagodny stan wzbudzenia emocjonalnego, także w sensie chemicznym. Choć niektórzy muszą pięć herbatek z melisy wypić, żeby to poczuć. Każde z tych ziół działa na innej zasadzie – dziurawiec na określone neuroprzekaźniki, a melisa ogólnie tonizuje organizm, podobnie jak witamina B6. Jak długo można brać takie środki na własną rękę, by nie zrobić sobie krzywdy? Ze 2–3 tygodnie można. To taki okres na sprawdzenie. No i jest szansa, że stres czy jakieś silniejsze przeżycia po tym czasie same z siebie zgasną. A w którym momencie pacjenta trzeba wesprzeć środkami dostępnymi na receptę? Zacząłbym od pytania, kiedy w ogóle należy szukać pomocy specjalisty. Odpowiedź brzmi: kiedy ciśnienie cierpienia jest duże, kiedy dezorganizuje ono codzienne życie. Na przykład: nie jesteśmy w stanie wstać z łóżka? Z tym bym uważał – bo ja nie jestem w stanie wstać co drugi dzień. Chodzi mi raczej o to, że to cierpienie utrudnia wykonywanie codziennych zadań, trwa minimum 2–3 tygodnie, przez większość dnia, a ponadto moi bliscy też dostrzegają, że coś jest ze mną nie tak – ten system odniesienia jest bardzo ważny. Wielu ludzi coś podobnego przeżywa z wyczerpania, znużenia, na które wystarczyłoby wziąć trzy dni wolnego. Jasne. Dlatego ważne jest kolejne kryterium: sposoby dotychczasowego radzenia zawiodły albo z jakichś powodów nie sięga się po nie. Czasem przychodzą pacjenci z takim komunikatem: „Jestem prezesem korporacji, pracuję przez pięć lat po 15 godz. dziennie. Rozumiem, że jestem zmęczony, ale proszę coś zrobić, żebym nie był”. W podtekście – proszę dać mi jakiś dopalacz. I jak pan się na to zapatruje? Pytanie, czy tę postawę uda się od razu rozpoznać. Jeśli się udaje, to zupełnie inaczej trzeba ustawiać pomoc – pytać nie o lek, tylko o zmiany w życiu, jakich pacjent powinien dokonać i czy chce ich dokonać. Włączamy więc perspektywę terapeutyczną, a nie farmakologiczną. Bywa, że pacjent na taką pracę się nie godzi. I wtedy trzeba powiedzieć, że tego, czego pan oczekuje, nie da się zrobić w taki sposób, w jaki pan oczekuje. Kiedy rozmowa Nigdy się pan nie ugina? Nawet na prośby o pomoc w dociągnięciu do końca roku, projektu, raportu? Raczej nie. Bo to jest rodzaj gry i manipulacji ze strony pacjenta, który preferuje łatwiejsze wyjście, instrumentalne podejście do siebie i chce, żebym ja to pobłogosławił. Coraz więcej ludzi chce robić coś i nie ponosić tego konsekwencji w postaci choćby zmęczenia. Ale nie zawsze takie podejście da się od razu rozpoznać. Albo przychodzi pacjent i od progu recytuje listę objawów depresyjnych, które są w internecie w różnych konfiguracjach. To znak czasów, że presja edukacji prodepresyjnej przekracza chwilami granice zdrowego rozsądku. O depresji zaczęto mówić, właśnie gdy pojawiły się leki antydepresyjne. Tak to działa – najpierw wymyśla się farmaceutyk, a potem promujemy jego zastosowanie. A później okazuje się, że znaczna część populacji ma problem – na ogół zdiagnozowany za pomocą popularnej skali Becka do samooceny objawów depresyjnych. Wypełniałam ten kwestionariusz. Wychodzi, że jestem pogrążona w głębokiej depresji. Tak, można to zrobić wszędzie. Kwestionariusze dają lekarze pierwszego kontaktu. Sęk w tym, że te wyniki trzeba umieć wyskalować, odnieść do odpowiedniej grupy. Jak ja sobie zrobię tę skalę, też wychodzą mi objawy depresyjne, ale to żadna informacja. Jeśli ktoś ma zero punktów, to wręcz się o niego martwię. Ale wracając do tych zasobów czy sposobów radzenia sobie – czasem wielką pomocą jest sama rozmowa z kimś bliskim, rozszczelnienie tajemnicy. Bardzo wielu ludzi przeżywających trudności uważa, że są wyjątkowo cierpiący, bo nie rozmawiają o cierpieniach innych ludzi i nie mają skali porównawczej. A inny często mówi: ja też cierpię. Albo inaczej – nic nie mówi o sobie, nie daje żadnych rad, tylko słucha, doprecyzowuje i już od tego napięcie opada. Jeśli jednak i to nie przynosi ulgi, warto się zgłosić po fachowe wsparcie. Kiedy leki Co pana przekonuje, że leki są pacjentowi niezbędne? Adekwatność do okoliczności. Generalnie nie ma sensu zapisywać leków antydepresyjnych pacjentce, która się rozwodzi i z tego powodu cierpi, bo jest to stan absolutnie normalny. W pewnych sytuacjach jednak można to rozważyć. Tym bardziej że leki przeciwdepresyjne mają też działanie hamujące oś stresową. Człowiek może doznać uczucia spokoju, wyciszenia emocjonalnego, mniejszych somatycznych objawów stresu, takich jak kołatanie serca, mroczki przed oczami, uczucia duszności. Gdy więc ktoś w trakcie rozwodzenia się jest w totalnym chaosie, podejmuje nieracjonalne decyzje, to przepisanie takiego preparatu będzie celowe. Pomoże też lepiej bronić swoich racji w konflikcie lub uniezależnić się emocjonalnie od partnera. W przypadku benzodiazepin, leków uspokajających, szczególnie ważne jest rozstrzygnięcie o kryteriach czasowych. Jeśli komuś zmarła bliska osoba i rozmiar cierpienia przekracza zwykłą reakcję żałoby, to powinien dostać leki. Co to znaczy, że rozmiar cierpienia przekracza zwykłą reakcję żałoby? Niektórzy tak cierpią, że doznają zawężenia świadomości, nie odbierają bodźców. W takich ekstremalnych, kryzysowych sytuacjach zapisuję leki z grupy benzodiazepin, choć na ogół robię to rzadko – one mają tę bezcenną zaletę, że działają już pół godziny, godzinę po zażyciu. Ale informuję pacjenta, że można je brać przez ściśle określony czas, jakie mają działanie i że ich zbyt długie stosowanie może prowadzić do uzależnienia i braku efektu. I umawiam się z pacjentem, że wkrótce go zobaczę. Wielokrotnie zdarza się jednak, że pacjent dostanie lek, cieszy się, że zadziałał, i idzie do lekarza rodzinnego, żeby zapisał mu znowu. Przyszedł do mojego gabinetu kiedyś pan, który był u mnie raz dwa lata wcześniej, i pyta: Czy ma ten lek nadal brać? – Jaki? – pytam. – No ten, co mi pan wtedy zapisał. Może jednak nie dość wyraźnie powiedział pan, ile tego można wziąć? Ponieważ mam pacjentów, którzy docierają do mnie już uzależnieni od leków, zawsze mówię precyzyjnie, jak długo można zażywać poszczególne preparaty. Ale pacjent jest wolnym człowiekiem, wybiera. Kiedy antydepresanty, kiedy benzodiazepiny Dlaczego leki psychotropowe trzeba brać według ściśle określonego reżimu? Benzodiazepiny można brać doraźnie – kiedy przeżywamy silny lęk czy ból psychiczny. To leki właśnie na sytuacje awaryjne. Choć niektórzy mają skłonność zażywać je na zapas: Pewnie będę się denerwował, to łyknę, żeby tego uniknąć. Czasem w rozmowie z pacjentami posługuję się trochę prymitywną metaforą – ta pigułka jest jak strażak; czy widziała pani strażaka, który jeździ po mieście i polewa wodą dachy na wszelki wypadek? Jak się nie pali, to nie ma sensu tego robić. Co innego leki antydepresyjne, których z kolei nie ma sensu stosować doraźnie. Na czym polega różnica w działaniu tych rodzajów leków? Leki przeciwdepresyjne wpływają na poziom metabolizmu serotoniny, ale nie tylko to odpowiada za