Reperacja charakterów
Zaburzenia osobowości: jak je diagnozować i leczyć?
Monika Stelmach: – Kiedy mamy do czynienia z cechami charakteru, a kiedy już z zaburzeniami osobowości?
Jacek Kowaleczko: – Klasyfikacje definiują zaburzenia osobowości jako sposób myślenia, przeżywania i zachowania odbiegający od kulturowo przyjętych norm. W dużej mierze jest to kwestia ilościowa. Niewielka doza nieufności powoduje ostrożność, co pomaga nam radzić sobie z rzeczywistością. Problem pojawia się wtedy, kiedy człowiek nie jest w stanie zaufać nawet osobom życzliwym i w każdym widzi wroga. To uniemożliwia nawiązywanie bliższych relacji, w skrajnych przypadkach nawet wyjście z domu. Schematy zachowania, sposoby myślenia i przeżywania emocji u zdrowych osób zmieniają się pod wpływem doświadczeń, tzn. są oni w stanie zweryfikować zasadność swoich obaw i lęków. Pacjenci z zaburzeniami osobowości nie uczą się z doświadczenia, ponieważ u nich schematy są niemodyfikowalne. Często dostrzegają destrukcyjność swoich myśli i działań, ale nie są w stanie ich zmienić.
Na ile zaburzenia osobowości destabilizują życie?
Czasami wręcz uniemożliwiają je w wielu jego wymiarach, to zależy od nasilenia objawów. Na nasz oddział trafiają pacjenci po wielokrotnych próbach samobójczych. Są przekonani, że tak bardzo nie panują nad własnymi emocjami i zachowaniem, iż odebranie sobie życia to jedyna rzecz, którą mogą mieć pod kontrolą.
Nie szukają wcześniej pomocy?
Świadomość społeczna problemu nadal jest niewielka, raczej myśli się, że ktoś ma trudny charakter, jest leniwy, niedostępny czy roszczeniowy. Dostrzegane są jedynie następstwa zaburzeń osobowości: próby samobójcze, samookaleczenia, agresja, czasem konflikty z prawem. Najczęściej zanim osoby zaburzone zdecydują się szukać pomocy, mają za sobą wiele niepowodzeń: utratę pracy, zerwane związki, przerwane studia. Przy tym nie rozumieją, dlaczego tak bardzo nie układa im się w życiu. Wizytę u lekarza traktują jak ostatnią deskę ratunku. Czasami otoczenie nalega na leczenie, bo nie jest w stanie już dłużej wytrzymać roszczeniowości, uciekania w chorobę, przekraczania granic, agresji wyrażanej wprost albo pośrednio. Zdarza się też, że pacjenci są leczeni z innym rozpoznaniem niż zaburzenia osobowości: od zaburzeń lękowych, adaptacyjnych, odżywiania, uzależnień po depresję czy schizofrenię. Kiedy po latach terapii nie ma poprawy, okazuje się, że należy zweryfikować diagnozę.
Diagnoza to nie usprawiedliwienie
Medycyna długo nie zajmowała się zaburzeniami osobowości. Przełom nastąpił kilkanaście lat temu.
Przekonanie, że zaburzeń osobowości się nie leczy, wynikało z niedostępności metod pomocy. Psychiatria jest skoncentrowana na leczeniu farmakologicznym; zgodnie z oczekiwaniami lekarzy i pacjentów leki mają zapewnić szybki rezultat. Ale w zaburzeniach osobowości one nie przynoszą spodziewanych efektów. Krótka psychoterapia również daje niewielkie zmiany. Stąd zrodziło się przekonanie, że zaburzenia osobowości są nieuleczalne. Dziś już wiemy, że funkcjonowanie pacjentów poprawia psychoterapia długoterminowa.
Innym powodem był brak spójnej koncepcji wyjaśniającej pochodzenie zaburzeń, a co za tym idzie problemy diagnostyczne. Granica między normą a patologią bywa niewyraźna i nie zawsze jest łatwa do określenia.
Jak zatem można postawić diagnozę?
Pomocne są klasyfikacje, które wyróżniają kilka rodzajów zaburzeń osobowości. Kłopot polega na tym, że nie występują one w czystej postaci. Najczęściej obserwuje się cechy różnych typów, czasem z przewagą któregoś. Na przykład rozpoznaniu osobowości narcystycznej mogą towarzyszyć cechy osobowości dyssocjalnej czy histrionicznej. To nie ułatwia diagnozy, co nie znaczy, że nie możemy jej postawić. Należy uważnie przyjrzeć się, jakie jest źródło cierpienia, dlaczego pacjent szuka pomocy. Można stosować testy psychologiczne i pogłębiony wywiad, także od rodziny pacjenta. Na naszym oddziale czasem proponujemy hospitalizację diagnostyczną.
Mam wrażenie, że zaburzenia osobowości stygmatyzują bardziej niż depresja czy schizofrenia, z którymi już się nieco oswoiliśmy dzięki kampaniom społecznym. Czy pacjenci mają problem z przyjęciem diagnozy?
Często ona przynosi im ulgę, bo już wiedzą, co się z nimi dzieje, z czego wynikają ich problemy, czego mogą się po sobie i innych spodziewać. I w końcu dostają narzędzia, które pomagają z tym sobie radzić. Ważne jest, żeby nie myśleć o zaburzeniach osobowości jako o czymś, co określa mnie jako człowieka i etykietkuje, bo tak wąskie podejście nie oddaje złożoności sytuacji.
Czy diagnoza nie zdejmuje odpowiedzialności za własne zachowania?
Na początku część pacjentów próbuje usprawiedliwiać swoje postępowanie: skoro mam zaburzenie osobowości, to mogę się zachowywać jak chcę, bo to przecież nie moja wina, że jestem chory. Prawdą jest, że trudno im kontrolować niektóre zachowania, ale nie można diagnozy używać do zrzucania z siebie odpowiedzialności, bo tym samym pozbywamy się wpływu na swoje życie. Często też osoby chore szukają winy w rodzicach, w nadziei, że znalezienie źródła problemu samo go rozwiąże.
To uzasadniona nadzieja?
Na osobowość składa się temperament i charakter. Część sposobów funkcjonowania wynika z temperamentu, a więc jest wrodzona. W formowaniu charakteru większą rolę odgrywają doświadczenia i uwarunkowania środowiskowe. Niemniej dużym uproszczeniem jest bezpośrednie przełożenie wydarzeń z dzieciństwa na rozwój zaburzenia. Niejednokrotnie nie sposób ustalić konkretnej przyczyny problemów. Różni ludzie na tę samą sytuację krańcowo odmiennie reagują. Są osoby, które – jak może się wydawać – miały zapewnioną opiekę rodzicielską i nie przeżyły realnie traumy, a jako dorośli nie są w stanie wchodzić w relacje, skończyć studiów, znaleźć i utrzymać pracy. Są takie, które doświadczyły zaniedbań czy molestowania, ale były w stanie to przetrwać i dobrze funkcjonują jako dorośli. Ale nawet jeśli ktoś doświadczył w dzieciństwie rzeczy okropnych, to one działy się kiedyś i nie da się tego odwrócić. Za to można starać się doświadczenia z przeszłości zrozumieć, zmienić sposób ich przeżywania i myślenia o nich obecnie.
Powstają pierwsze grupy wsparcia dla rodzin osób z zaburzeniami osobowości. Dlaczego to takie ważne?
Bo z powodu zaburzeń osobowości cierpi nie tylko pacjent, ale też jego otoczenie. Najbliżsi doświadczają nieuzasadnionych wybuchów gniewu, braku zaufania, podejrzliwości. Często mają problemy ze stawianiem granic, bo trudno jest to zrobić w stosunku do osoby, która się okalecza czy podejmuje próby samobójcze. Boją się, że swoim zachowaniem sprowokują autodestrukcyjne działania. Rodzice mają poczucie winy, że gdzieś popełnili błąd w wychowaniu, skoro ich dziecko ma problemy z własnym życiem. Dlatego żywią przekonanie, że muszą trwać przy nim, nawet kiedy osiągnie dorosłość, bo nikt inny z nim nie wytrzyma. Zdarza się też, że tak dużo wysiłku wkładają w relacje z zaburzoną osobą, że nie mają już siły na ich budowanie z innymi ludźmi. Boją się więc, że kiedy ona się np. wyprowadzi, zostaną całkiem sami. To dodatkowo utrudnia usamodzielnienie się dorosłego syna czy córki. Bliscy wierzą, że robią wszystko, co w ich mocy, żeby pomóc choremu. Ale najczęściej osoba zaburzona czuje się nierozumiana również w rodzinie. Dopiero osoby z zewnątrz mogą pokazać, że takie postępowanie jest destrukcyjne dla obu stron, i pomóc szukać dróg wyjścia.
Każdy z nas ma potrzebę akceptacji, co w przypadku osób z zaburzeniem osobowości wydaje się trudne do uzyskania.
Bezwarunkowa akceptacja wydaje się dość nierealnym żądaniem. Zwłaszcza jeśli mamy do czynienia z zachowaniem raniącym drugą osobę. Poza tym w stwierdzeniu „zaakceptuj mnie takim, jaki jestem” pobrzmiewa niewiara w to, że osobowość czy też pewne zachowania można zmienić.
Na ile dorosły, ukształtowany człowiek może się zmienić?
Cechy charakteru są względnie trwałe, a leczenie zaburzeń osobowości jest w większości wypadków trudne. Rezultat w dużej mierze zależy od tego, na ile jesteśmy zmotywowani do długotrwałej terapii. Zmiany następują stopniowo, pierwsze czasem są odczuwalne po kilku miesiącach leczenia. Ale w efekcie poprawia się funkcjonowanie pacjenta w życiu codziennym, w relacjach z ludźmi, w życiu zawodowym.
Na czym właściwie polega państwa praca?
Przede wszystkim musimy pomóc pacjentowi nadawać znaczenie doświadczeniom i mierzyć się z rzeczywistością. Osoby zaburzone często ulegają takim formom radzenia sobie z negatywnymi zdarzeniami, jak odcinanie się od emocji, zaprzeczanie, rozszczepienie czy dysocjacja. Te mechanizmy sprawiają, że nie mają dostępu do swoich doświadczeń, a jeśli człowiek nie pamięta o doświadczeniach i nie wyciąga z nich wniosków, to jest skazany na ich powtarzanie. Wcześniej emocje postrzegali jako zagrażające, nad czym nie panowali, co burzyło i dezorganizowało im życie. Nie byli w stanie określić, co czują, jakie są tego źródła, jak wpływają na nich i ich otoczenie. Podczas leczenia odnajdują w sobie dostęp do emocji. Szczególnie ważne jest też, żeby odzyskali nadzieję, że można żyć inaczej, a także odnaleźli w sobie zasoby i mogli z nich skorzystać. Trzeba jednak pamiętać, że 24-tygodniowe leczenie w warunkach szpitalnych nie powoduje cudownego rozwiązania problemów. Daje podstawy do dalszej pracy nad sobą. Decydujące znaczenie ma terapia długoterminowa w warunkach ambulatoryjnych, a na oddziale skorzystanie ze społeczności terapeutycznej.
Trzy deski ratunku
Jak wygląda praca w społeczności terapeutycznej?
Społeczność terapeutyczna to idea Wilfreda Biona, którą po II wojnie światowej rozwinęli brytyjscy psychiatrzy Tom Main i Maxwell Jones. Szpitale psychiatryczne były wówczas przepełnione, jednocześnie brakowało lekarzy i psychoterapeutów. Bion, kontynuując myślenie Freuda, zaobserwował, że u każdej, nawet bardzo chorej osoby jest jakaś zdrowa część osobowości, której można by użyć do pomocy sobie samemu i innym pacjentom. Z drugiej strony oznacza to, że osoba postrzegana jako zdrowa, ma swoją część psychotyczną – „chorą”. Takie podejście może zmieniać obecny w myśleniu pacjentów podział na chorych, czyli pacjentów, i zdrowych, czyli personel, i zmniejszać lęki z tym związane.
Praca w społeczności daje możliwość postrzegania swoich zachowań przez pryzmat doświadczeń innych osób. Odkrywać sens zasad i reguł. Stosunkowo często na początku leczenia zasady te są postrzegane jako uciążliwe, bezsensowne rygory narzucone przez personel. Stopniowo pacjenci przekonują się, że służą im samym i są wyrazem troski o innych. Poza tym pacjenci z zaburzeniami osobowości często są wycofani i bierni. Kiedy widzą na przykładzie innych, że leczenie zmienia życie na lepsze, to mobilizują się do wysiłku.
Czy po terapii powinni zmienić środowisko, z którego przyszli?
Niektórzy boją się, że jeśli wrócą do dawnego otoczenia, np. systemu rodzinnego, gdzie są uzależnienia czy przemoc, nie uda się im utrzymać zmian wypracowanych w terapii, a nawet że cofną się do stanu sprzed leczenia. Jednak w terapii zmienia się ich sposób postrzegania rzeczywistości – także miejsca, z którego przyszli. Czasem oznacza to wyprowadzenie się z domu, też spojrzenie w inny, bardziej wyrozumiały sposób chociażby na rodziców.
Projekt pomocy kierowany do osób z zaburzeniami osobowości nosi tytuł „By móc kochać i pracować”. Dlaczego relacje z ludźmi i stałe zajęcie są tak ważne w terapii?
Freud pisał, że aby być zdrowym psychicznie, trzeba posiadać zdolność do pracy i zdolność do kochania w sensie wchodzenia w relacje i związki. Osoby z zaburzeniami osobowości właśnie z tym mają największe problemy. Często borykają się z trudną do pogodzenia obawą przed odrzuceniem i jednocześnie bardzo silnym pragnieniem bycia z kimś. Wchodzą w relacje, z których uciekają, kiedy pojawia się bliskość i zaangażowanie. Myślą, że aby z kimś być, trzeba całkowicie dostosować się do wyobrażanych sobie oczekiwań drugiej osoby. Nieuchronnie przychodzi moment, kiedy widzą, że nie mają własnego życia, czują się pochłonięci i zdominowani, chcą się więc uwolnić.
Nieumiejętność podtrzymywania więzi społecznych musi rodzić samotność.
Powoduje także cierpienie. Ponieważ wszystko odbywa się na poziomie nieświadomych wyobrażeń, osoby zaburzone nie są w stanie zrozumieć, dlaczego się tak zachowują. Terapia umożliwia rozpoznanie tych fantazji, pokazanie, że można postępować inaczej, i nauczenie się, jak radzić sobie w podobnych sytuacjach.
A dlaczego mają tak duże problemy ze znalezieniem i utrzymaniem pracy?
Albo są przekonani, że do niczego się nie nadają, niczego nie umieją robić dobrze, albo też przeciwnie – że są bardzo kompetentni, a innych postrzegają jako wrogich lub prześladujących. W rzeczywistości nie potrafią korzystać ze swoich zasobów. W obawie przed zwolnieniem sami je prowokują, żeby mieć ten moment za sobą. Gdy lęki, szczególnie przed innymi ludźmi, są nasilone, nie są w stanie w ogóle podjąć pracy lub nauki. To bardzo komplikuje życie, bo uniemożliwia stabilizację materialną i samodzielność. Nasz program pokazał, że w leczeniu zaburzeń osobowości najlepsze efekty dają działania na wielu płaszczyznach: psychoterapia, społeczność terapeutyczna i doradztwo zawodowe. 70 proc. uczestników programu znalazło i jak dotąd było w stanie utrzymać pracę. A to dobry początek zmian.
ROZMAWIAŁA MONIKA STELMACH
***
Rozmówca jest psychiatrą i psychoterapeutą, zastępcą ordynatora Oddziału Leczenia Zaburzeń Osobowości i Nerwic (7F) Szpitala Specjalistycznego im. Babińskiego w Krakowie. Członek nadzwyczajny Polskiego Towarzystwa Psychoterapii Psychoanalitycznej, terapeuta w programie pomocy osobom z zaburzeniami osobowości „Centrum Integracji – by móc kochać i pracować” (www.zaburzeniaosobowosci.pl).
***
Zaburzenia osobowości
W Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 wyróżniane są następujące specyficzne zaburzenia osobowości:
• osobowość paranoiczna – niezdolność do wybaczania zniewag, podejrzliwość i zniekształcanie doświadczeń przez opaczną interpretację obojętnych, a nawet przyjaznych zachowań innych ludzi jako wrogich czy pogardliwych; nieustępliwość w obronie własnych praw, przesadne odnoszenie wydarzeń do siebie;
• osobowość schizoidalna – wycofanie z kontaktów emocjonalnych i społecznych, tendencja do fantazjowania, działania w samotności i introspekcji, ograniczenie zdolności do wyrażania uczuć i odczuwania przyjemności;
• osobowość dyssocjalna – lekceważenie norm i zobowiązań społecznych, nieliczenie się z uczuciami innych, niska tolerancja frustracji i niski próg zachowań agresywnych, w tym czynów gwałtownych; obwinianie innych;
• osobowość chwiejna emocjonalnie – działania impulsywne bez przewidywania ich konsekwencji, nastrój zmienny i nieprzewidywalny, wybuchy emocjonalne, zachowania zaczepne i konflikty z innymi:
• • typ impulsywny – niestabilność emocjonalna, brak kontroli działań impulsywnych;
• • typ borderline – dodatkowo problemy tożsamościowe, stałe uczucie pustki wewnętrznej, intensywne i nietrwałe związki, samouszkodzenia, w tym próby samobójcze;
• osobowość histrioniczna – płytka i chwiejna uczuciowość, teatralność, przesadna ekspresja emocjonalna, egocentryzm, nieuwzględnianie potrzeb innych, nadmierna wrażliwość oraz pragnienie uznania, potrzeba podniet;
• osobowość anankastyczna – niepewność, wątpliwości, perfekcjonizm, nadmierna skrupulatność, zajmowanie się drobiazgami, sztywność, upór, nadmierna ostrożność, niechciane natrętne myśli;
• osobowość lękliwa (unikająca) – uczucie napięcia, lęk, niepewność, poczucie niższości, nadmierna wrażliwość na odrzucenie i krytykę, zawężenie osobistych więzi społecznych, unikanie działań przez stałe wyolbrzymianie potencjalnego zagrożenia lub ryzyka w codziennych sytuacjach;
• osobowość zależna – opieranie się na innych w podejmowaniu decyzji życiowych i bierna uległość, nadmierna obawa przed porzuceniem, poczucie bezradności i niekompetencji, brak napędu w sferze intelektualnej i emocjonalnej, przenoszenie odpowiedzialności;
• inne specyficzne zaburzenia osobowości:
• • osobowość narcystyczna – nieadekwatne wielkościowe wyobrażenia lub zachowania, poczucie bycia wyjątkowym, nieuzasadnione oczekiwania bycia szczególnie traktowanym, brak empatii, wykorzystywanie innych do realizacji własnych celów, zazdroszczenie innym lub przekonanie, że inni zazdroszczą, arogancja i wyniosłość lub przeciwnie – poczucie bycia najgorszym, nadmierna wrażliwość;
• • osobowość bierno-agresywna – odwlekanie i opóźnianie realizacji istotnych zadań oczekiwanych przez innych z powodu uznania, że ich wymagania są nierozsądne, bezzasadna krytyka autorytetów (często ukryta), zaniedbywanie zobowiązań i tłumaczenie tego zapomnieniem, rozmyślnie powolne lub niewłaściwe wykonywanie zadań;
• • osobowość niedojrzała – płytkie, pozbawione zaangażowania i empatii więzi, przeczulenie na krytykę, nadmierna potrzeba akceptacji, przesadne poczucie winy, niezdecydowanie, skłonność do wycofywania się i depresji, gdy nie są spełniane oczekiwania, trudności w określeniu wartości i celów.