Małgorzata Osowiecka: – Czym jest ból z punktu widzenia psychologa?
Przemysław Bąbel: – To zjawisko wielowymiarowe, choć najczęściej analizuje się dwa jego wymiary. Jego siła, to jak bardzo boli, jest wymiarem sensorycznym. Zaś emocjonalnym – nieprzyjemność bólu, jego uciążliwość, czyli to, jak się go odbiera. Te dwa czynniki są ze sobą związane, ale to nie znaczy, że silny ból jest zawsze bardziej nieprzyjemny niż słabszy – nawet nieznaczny może być bardzo nieprzyjemny, np. kiedy przez dłuższy czas człowiek odczuwa tzw. ćmienie. Reakcja na ból zależy także od wielu czynników psychologicznych, z których najważniejszym jest poziom odczuwanego lęku.
Po co nam ból? Życie bez niego byłoby lepsze.
Z pewnością. On jednak pełni funkcję informacyjną. Mówi o tym, że nasze tkanki są uszkodzone albo że może dojść do ich uszkodzenia. Podpowiada, że coś jest nie tak ze zdrowiem. Zazwyczaj kiedy człowieka boli, idzie on do lekarza i po interwencji ból znika. Kłopot zaczyna się wtedy, kiedy pomimo nieistnienia albo ustania przyczyn medycznych ból wciąż trwa, czyli staje się bólem przewlekłym. Możemy o nim tak powiedzieć po trzech miesiącach np. od mastektomii czy amputacji kończyny.
Czyli ten ból jest psychiczny?
Nie. Coś takiego nie istnieje. Każdy ból jest realny, niezależnie od źródła, choć nie każde potencjalne czy realne uszkodzenie tkanek powoduje ból. Tradycyjnie uważano, że pobudzenie receptorów w skórze powoduje uruchomienie impulsu nerwowego, który bezpośrednio trafia do ośrodka bólu w mózgu. Takie rozumowanie okazało się jednak niewystarczające dla wyjaśnienia tego, że z jednej strony nie każdy bodziec szkodliwy wywołuje ból, a z drugiej, że nieszkodliwe bodźce mogą wywoływać ból. Teoria neuromatrycy bólowej Ronalda Melzacka podkreśla, że ból powstaje w mózgu w wyniku zaangażowania sieci składającej się z wielu różnych struktur mózgowych. Dlatego uszkodzenie tkanek nie jest warunkiem ani koniecznym, ani wystarczającym do tego, żeby wywołać ból, co pozwala wyjaśnić m.in. występowanie bólów przewlekłych, którym nie towarzyszy uszkodzenie tkanek.
Czy bólem można się zarazić?
Zdecydowanie. Pokazują to m. in badania, które prowadzimy w moim zespole. Na przykład jeśli dziecko oczekujące na szczepienie na korytarzu przychodni widzi inne, które właśnie wychodzi ze szczepienia, krzycząc i płacząc, trudno się dziwić, że zacznie się bać, co oczywiście nasili jego ból. U dorosłych działa ten sam mechanizm. A w poczekalniach przychodni i na oddziałach szpitali odbywa się wielka wymiana przykrych doświadczeń. Wszyscy rozmawiają o tym, jak bardzo cierpią. Samo oczekiwanie jest czynnikiem lękotwórczym, a także bezpośrednio wpływającym na ból, więc jeśli to tylko możliwe, najlepiej unikać przesiadywania w poczekalniach i przychodzić na konkretną godzinę.
Czy lęk przed bólem go wzmacnia?
Tak, im wyższy poziom lęku przed bólem, tym on jest silniejszy. Istnieją nawet specjalne narzędzia psychologiczne do pomiaru lęku przed bólem jako cechy. Różnice mogą wynikać z wcześniejszych doświadczeń bólowych, obserwacji innych osób cierpiących z powodu bólu, a także informacji na temat bólu pochodzących od innych osób czy z mediów.
Kogo boli bardziej, kogo mniej
Ból to chyba też kwestia indywidualna. Niektórzy to księżniczki na ziarnku grochu, a inni są twardzi. Dlaczego?
Tu mają znaczenie trzy elementy: próg czucia, czyli kiedy człowiek zaczyna odczuwać jakiś bodziec. Próg bólu, czyli kiedy ten bodziec zaczyna być bolesny. I wreszcie tolerancja bólu, a więc to, na ile człowiek jest w stanie wytrzymać ból. I wszystkie one są u różnych osób odmienne. Najsilniejszym czynnikiem różnicującym jest płeć.
Kobiety boli bardziej?
Tak. Mają niższy próg bólu – bodźce jeszcze niebolesne dla mężczyzn są już odczuwane jako bolesne przez kobiety. Kobiety wykazują też mniejszą nań tolerancję. Poza tymi biologicznymi uwarunkowaniami są też różnice społeczno-kulturowe. Wyniki badań pokazują na przykład, że jeśli badacz jest kobietą, panowie manifestują większą tolerancję bólu. Po prostu mniej chętnie wyrażają ból.
Nie wypada im się przyznawać?
Dokładnie tak. To oczywiście nie oznacza, że kobiety mają tendencję do użalania się nad sobą, a mężczyźni do ukrywania bólu. Po prostu nie tylko inaczej go odczuwają, ale i inaczej wyrażają. Swoją rolę odgrywają także stereotypy płciowe. Prowadziłem badania nad wpływem uczenia się przez obserwację na przeciwbólowe działanie placebo. Badani obserwowali mężczyznę oraz kobietę oceniających odczuwany ból. Choć oboje oceniali ból identycznie, bardziej „wiarygodny” był mężczyzna. Gdy mężczyzna oceniał ból na skali 0–10 i mówił, że boli go na 9, to badani pewnie podejrzewali, że naprawdę musiało go bardzo boleć. A kiedy kobieta mówiła, że boli ją na 9, to mogli podejrzewać, że przesadza. Takie różnice indywidualne występują nie tylko między płciami. Z klasycznych badań Marka Zborowskiego wynika, że Żydzi i Włosi mają tendencję do przeszacowywania odczuwanego bólu, podczas gdy Irlandczycy i Amerykanie podchodzą do bólu ze stoickim spokojem. Co istotne, wszyscy badani byli mieszkańcami Nowego Jorku, ale różnili się pochodzeniem etnicznym.
Czy możemy tak zadziałać na mózg, by nie odczuwał on bólu?
Wyobraźmy sobie, że dajemy pacjentom tabletkę z cukru (tzw. placebo), mówiąc, że jest to tabletka przeciwbólowa. I przestaje boleć. Im się nie wydaje, że ich nie boli – ich naprawdę nie boli. To się dzieje na poziomie mózgowym: wydzielają się opiaty endogenne, czyli naturalna morfina. Ponadto informacje na temat bólu płyną nie tylko z receptorów w skórze do rdzenia kręgowego, a stamtąd do mózgu, ale i z mózgu do rdzenia kręgowego, wpływając na informacje wstępujące z rdzenia do mózgu. Tu jest właśnie miejsce na wpływ czynników psychologicznych na odczuwanie bólu.
Czy mamy możliwość ucieczki od bólu, odpowiednio kierując własnymi myślami?
Po pierwsze, możemy starać się odwrócić uwagę od bólu, koncentrując się na czym innym. Po drugie, jeśli człowiek wierzy, że jego cierpienie czemuś służy, to jest w stanie dużo więcej znieść. Badania nad pamięcią bólu pokazują, że czasem pamięta się ból jako silniejszy niż odczuwany w rzeczywistości, czasem jako słabszy, a czasem podobny lub identyczny. Ból przewlekły jest we wspomnieniach zazwyczaj wyolbrzymiony, porodowy – umniejszany.
Radość z narodzin dziecka jest nagrodą?
Niektórzy badacze mówią, że chodzi tu o ewolucję: kobiety są przystosowane do rodzenia, więc pamiętanie bólu porodowego jako słabszego zmniejsza lęk przed kolejnym porodem, a tym samym sprzyja reprodukcji. Ja się jednak zgadzam z pani sugestią – tu raczej chodzi o pozytywne emocje, tak zresztą wskazują wyniki moich badań. Naukowcy nie biorą zazwyczaj pod uwagę pozytywnych emocji, bo przecież ból to coś negatywnego.
Jak reagować na ból
Jak zatem można się pozbyć bólu?
Zazwyczaj pierwszym wyborem są środki farmakologiczne, ale one nie zawsze pomagają. Do tego dochodzą różnego typu zabiegi fizjoterapeutyczne. Dopiero gdy i one zawodzą, poszukuje się innych metod, np. psychologicznych. A przecież mogą być one stosowane wcześniej, łącznie z metodami farmakologicznymi i fizjoterapeutycznymi.
Jakie metody psychologiczne działają najskuteczniej?
Po pierwsze, jest cała grupa sposobów opartych na relaksacji, która powoduje spadek lęku, ale i napięcia mięśniowego, drugiego elementu nasilającego ból. Po drugie, hipnoza. Po trzecie, jest sporo metod o charakterze behawioralnym, czyli skupiających się na eliminacji tzw. zachowań bólowych pacjenta. Człowiek, którego boli noga, narzeka, utyka, dużo leży, nie chce chodzić. Jego bliscy reagują bardzo emocjonalnie: jaki jesteś biedny! To zaś może podtrzymywać zachowania bólowe. Jeśli pacjent jest otaczany troską tylko wtedy, kiedy cierpi, to będzie cierpieć dalej, bo to cierpienie daje mu to, co dla niego cenne – zainteresowanie innych osób. Bardzo często mamy z takim zjawiskiem do czynienia w przypadku ludzi w starszym wieku.
Dla nich taka sytuacja to znak, że ktoś wreszcie zauważył ich istnienie?
Tak. Babcia mieszka sama, nieźle sobie radzi, rzadko ją odwiedzamy. Ale jak nagle złamie rękę, podnosi się alarm w całej rodzinie, wprowadza się dyżury, regularne odwiedziny. Jakkolwiek dziwnie to zabrzmi, to może być najszczęśliwsza rzecz, jaka się babci zdarzyła! Ona nie ma więc żadnej motywacji, by przestało ją boleć; żeby wyszła z niepełnosprawności. I często już nie wychodzi.
Udaje?
Nie, ją naprawdę boli. Jej leżenie i jęczenie jest wzmacniane przez uwagę dostarczaną przez osoby z otoczenia. Terapia psychologiczna w tym przypadku polega na przykład na tym, że nie zwracamy uwagi na zachowania bólowe, ale dostarczamy dużo uwagi, kiedy ich nie ma. Możemy też dostarczać uwagę zarówno wtedy, kiedy chory cierpi, jak i wtedy, kiedy nie przejawia zachowań bólowych. W ten sposób zachowania bólowe nie będą jedynym czy najważniejszym źródłem uwagi i zainteresowania.
Ignorowanie czyjegoś cierpienia jest jednak okrutne.
Oczywiście, każdy człowiek pragnie uwagi, zainteresowania. Ale jeśli je dostaje tylko i wyłącznie wtedy, kiedy przejawia tzw. zachowania trudne, w tym przypadku bólowe, to będą one utrzymywane. Jeśli będziemy mu okazywać wsparcie i zainteresowanie na co dzień, nie tylko wtedy, kiedy go boli, to cierpienie będzie się stopniowo zmniejszać.
Czyli jeśli osoba z naszego otoczenia mierzy się z bólem, to powinniśmy raczej wzmacniać pozytywne elementy tej sytuacji, niż powtarzać, że jest biedaczkiem?
„Boli cię, bo miałeś robiony zabieg, ale dzięki temu będziesz zdrowy”. „Musisz przeżyć to szczepienie, a nie będziesz chorował”. „Zbadaj się, to trochę boli, ale dzięki temu unikniesz choroby i zapobiegniesz silniejszemu bólowi”.
Czyli niedobre lekarstwo, ale skuteczne?
Ból bardzo często ma sens. Przynajmniej spróbujmy go dostrzec.
A jeśli ta metoda nie przyniesie rezultatów?
Wtedy warto odwołać się do technik terapii poznawczo-behawioralnej, które koncentrują się na identyfikacji i zmianie nieadekwatnych, nieadaptacyjnych postaw, oczekiwań i przekonań na temat bólu i możliwości jego łagodzenia. Pacjent nie wierzy, że terapia bólu przyniesie efekt, więc trzeba go do tego przekonać – inaczej nie będzie zmotywowany do działania. Może się jednak okazać, że nawet zmotywowany pacjent nie doświadczy ulgi od bólu. Wtedy możemy się odwołać do terapii akceptacji i zaangażowania (ACT), która w Polsce pojawiła się kilka lat temu i prężnie się rozwija. To podejście terapeutyczne nie koncentruje się na poszukiwaniu za wszelką cenę metod terapii bólu, lecz na nauczeniu pacjentów takich nowych sposobów doświadczania bólu i radzenia sobie z uczuciami i myślami, aby umożliwić im życie pełnią życia.
Nie do końca mnie to przekonuje.
Zgadzam się, że ta terapia może się wydawać kontrowersyjna, ale często jest jedyną deską ratunku. Oczywiście jeśli istnieją skuteczne metody terapii bólu u danego pacjenta, to należy je stosować. Ale jednocześnie można też stosować ACT, bo to podejście terapeutyczne pomaga radzić sobie w sytuacjach, w których unikanie bólu, uczuć i myśli z nim związanych stoi na drodze do wartościowego życia.
Czy w Polsce pacjentów musi wciąż tak boleć
Ból jest uważany za symptom jakiegoś schorzenia. Czy bywa po prostu chorobą?
Ból przewlekły jest odrębną jednostką chorobową. W Polsce jednak nadal nie ma specjalizacji lekarza bólu, choć podejmowane są starania, żeby ją utworzyć. Oczywiście ból to nie tylko choroba, ale i najczęstszy objaw choroby. Prof. Teofan Domżał zatytułował nawet jedną ze swoich książek „Ból: podstawowy objaw w medycynie”. Tyle że lekarze koncentrują się nie na walce z nim, lecz z jego przyczynami. Wyjątkiem są kliniki leczenia bólu. Są w prawie każdym mieście. Trafiają tam osoby, które cierpią na ból przewlekły. Oprócz lekarzy pracują tam też psychologowie, fizjoterapeuci. Wspólnie, często metodą prób i błędów, usiłują znaleźć metodę, za pomocą której będą w stanie kontrolować ból. To niezwykle trudna gałąź medycyny. U każdego pacjenta jest inna przyczyna bólu, inny problem, w tym natury psychologicznej.
Rzadko która Polka na porodówce domaga się znieczulenia, bo to jest źle odbierane.
To, co się dzieje w tzw. służbie zdrowia, to skandal. Panuje u nas „kultura” niestosowania leków przeciwbólowych. Według mnie to w XXI w. nienormalne. Spójrzmy na przypadek Jerzego Stuhra: jest wybitnym aktorem i reżyserem, gwiazdą, profesorem, a kiedy chorował na nowotwór, cierpiał na silne bóle, to nie wiedział, że może prosić o silne leki przeciwbólowe. Teraz Stuhr jest twarzą kampanii „Rak wolny od bólu”, która prowadzona jest pod hasłem „Nie ból się! Bądź wolny od bólu!”. Kampania ma na celu edukację pacjentów cierpiących z powodu bólu, a także walkę o prawa każdego pacjenta do życia bez bólu oraz zwalczanie barier w dostępie do metod leczenia bólu. To niezwykle ważna kampania, ale czy to jest normalne, że o dostęp do środków przeciwbólowych trzeba walczyć? Że pacjentów trzeba edukować, że mają prawo do życia bez bólu? Przepraszam, ale od czego są lekarze? A poród? To ogromny ból! I zupełnie nie rozumiem, dlaczego i w tym przypadku znieczulenie jest problemem.
Bo przecież idealny poród ma boleć. To kulturowe.
Jeśli kobieta chce, niech rodzi bez znieczulenia. Ma do tego prawo, ale to musi być jej decyzja. A ta, która nie chce cierpieć, też ma do tego prawo i powinna mieć zapewnione znieczulenie.
Może lekarze mają kłopot z tym, że leki są niezdrowe?
Oczywiście, że jeśli jesteśmy w stanie wytrzymać z jakimś bólem, np. boli nas trochę głowa, to może niekoniecznie trzeba brać od razu tabletkę. Zwłaszcza kiedy dostępność leków jest ogromna, trzeba być rozważnym. Zewsząd atakują nas reklamy głoszące wysoką skuteczność leków przeciwbólowych, ale skutki uboczne, czasem bardzo często występujące i poważne, opisane są tylko w ulotce, do której nie każdy sięga. Z drugiej strony, kiedy ból jest bardzo silny, nie ma już wartości informacyjnej; np. kobieta już wie, że rodzi, albo pacjent jest już zdiagnozowany. Jaki jest wtedy sens cierpienia? Po to rozwija się nauka, żeby nie trzeba było rodzić tak jak przed wiekami i znosić ból towarzyszący nowotworom czy innym chorobom.
rozmawiała Małgorzata Osowiecka
***
Rozmówca jest adiunktem w Instytucie Psychologii Uniwersytetu Jagiellońskiego, gdzie kieruje Zespołem Badania Bólu. Prowadzi badania nad placebo i pamięcią bólu. Autor przeszło pięćdziesięciu publikacji naukowych i ponad stu popularnonaukowych.